[体表恶性肿瘤切除术中异种猪皮暂时覆盖增加手术精确性的应用探讨] 甲状腺恶性肿瘤能活多久

　　[摘要]目的:总结特殊情况体表恶性肿瘤切除术中异种猪皮暂时覆盖提高手术精确性的临床经验。方法:Ⅰ期扩大切除肿瘤后,处理过的猪皮覆盖创面,等待病理检查结果。证实肿瘤切除干净,则第二次植皮或皮瓣修复创面,若某个切缘仍有瘤体残留,则据情况决定再扩大切除未净区域后植皮或皮瓣修复创面。结果:第二次需要再次扩大切除的5例,总发生率为15%,另外27例避免了在术中快速冰冻切片病理检查结果有疑虑时盲目再扩大切除。结论:采用这一方法提高了治疗上的精确性。
　　[关键词]体表肿瘤;切除;猪皮;病理
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0659-02
　　
　　Temprorarily covered by heterogeneous skin can increase the surgical accuracy in Superficial m alignant tumor resection during Special circumstances
　　ZHENG Dong-feng, TAN Qian,WU Jie,ZHOU Hong-reng,CHEN Xi,XU Peng,WANG Shu-qin
　　(Department of Plastic Surgery,Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,Jiangsu,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo summarize the experience of heterogeneous skin to increase the surgical accuracy in Superficial m alignant tumor resection during Special circumstances.MethodsWounds are covered by the heterogeneous skin after tumor extended resection,waiting for the results of pathological examination. If it is confirmed tumor excision,the wounds are repaired by skin graft or flap, if there is still residual tumor,extended resection is needed ,following by skin graft or flap to repair.Results5 cases still need extended resection, accounted for 15% of the total number of cases. Moreover, blind extended resection is avoided in other 27 cases while the results of pathological examination is doubted.ConclusionThis method can improve the accuracy of the treatment
　　Key words: surface tumor; removal; heterogeneous skin; pathology
　　
　　我科2004年1月至2009年10月间共进行近200例多种类型体表恶性肿瘤扩大切除整复手术,术中均采用快速冰冻病理切片检查以明确肿瘤性质及肿瘤边缘基底切除干净情况。但有32例特殊情况的体表恶性肿瘤,对肿瘤性质或肿瘤基底及切缘是否干净的情况,术中病理报告存在疑虑,无法准确报告。笔者为提高手术的精确性,避免治疗上的盲目性,随意性,采用术中异种猪皮暂时覆盖,根据常规病理检查的结果(必要时辅助免疫组化检查),决定Ⅱ期是否再扩大切除或直接修复创面,效果满意,总结报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料:本组32例,其中男15例、女17例,年龄22～86岁。其中鳞形细胞癌4例,基底细胞癌3例,皮肤隆突性纤维肉瘤4例,乳外Paget"s病4例,侵袭性纤维瘤病4例,meckel细胞癌2例,透明细胞肉瘤2例,纤维组织细胞瘤2例,粘液性纤维肉瘤2例,角化棘皮瘤2例,日光性角化病3例。位于颜面,五官附近的20例,会阴部2例,颅顶部3例,锁骨上窝2例,乳房周围2例,腰骶部1例,脐周1例,腋顶部1例。
　　1.2治疗方法:在第一次手术前依据临床经验及各种不同的皮肤恶性肿瘤的不同时期的临床表现,大致确定一个扩大切除范围。Ⅰ期手术切除肿瘤后,止血彻底,标本以缝线标记上、下、内、外、基底五处切缘,快速冰冻切片检查不破坏此五处标记,为此五处旁另采样。将碘包猪皮以0.25%洗必泰浸泡约10min,再用生理盐水冲洗三遍,将处理过的猪皮覆盖于扩大切除术后的创面,丝线缝合固定猪皮,猪皮表面戳一定数量的小孔以便引流,按植皮方法打包固定,等待病理检查结果。若病理检查报告证实肿瘤切除干净,则第二次植皮或皮瓣修复创面,若病理检查结果证实某个切缘仍有瘤体残留,则据情况决定再扩大切除未净区域后植皮或皮瓣修复创面。
　　1.3结果:以此方法治疗皮肤恶性肿瘤32例,其中5例在第二次手术修复创面前又进行了再次扩大瘤体未切净区域,分别为会阴部,面部。第二次需要再次扩大切除的总发生率为15%,避免了已经植皮或皮瓣转移但瘤体未切净的尴尬。另外27例亦避免了在术中快速冰冻切片病理检查结果有疑虑时盲目再扩大切除。
　　27例中有5例为面部低度恶性或癌前病变,分别为2例角化棘皮瘤,3例为日光性角化病。正因为有了Ⅱ期手术可以有再扩大切除机会的保障,Ⅰ期手术仅距肿瘤边缘0.3cm切缘瘤体亦获得已切净的结果,而避免了盲目扩大切除。
　　
　　2讨论
　　体表恶性肿瘤是整形外科常见的如鳞形细胞癌、基底细胞癌、皮肤隆突性纤维肉瘤,侵袭性纤维肉瘤,乳外Paget’s病等,在治疗上虽然是综合的治疗,包括手术治疗、放疗、化疗等。但目前认为首先的治疗方法仍是手术扩大切除[1-2],学术上一般认为扩大切除的范围应依据肿瘤性质及病程而异,一般应包括一定范围的瘤周围正常皮肤,在基底细胞癌为0.5～1.0cm,鳞形细胞癌为1.0～2.0cm。有些特殊性质恶性肿瘤如恶黑、皮肤隆突性纤维肉瘤以及进展期恶性肿瘤需切除更宽才能减少复发。但上述恶性肿瘤在早期临床表现上有一定混淆性[3-4],所以皮肤恶性肿瘤扩大切除手术尽量放宽些切除容易做到切得干净,但在影响容貌的面部、邻近有重要器官的会阴部、腰骶部、乳房、脐周,腋顶等部位,一味追求扩大切除范围,这样切除后整块皮肤、软组织的缺损可能造成患者面临损伤重要脏器及严重影响容貌的问题。所以出现要么避免上述损伤而缩小切除范围,结果肿瘤切除未净而进行了植皮或皮瓣转移手术的尴尬局面,要么照本宣科盲目扩大切除,结果误切重要脏器,但是病理检查结果未见恶性肿瘤组织,影响治疗效果,甚至引起纠纷的情况。
　　术前活检采样病理检查对于一些类型恶性肿瘤有促使播散的风险,术中快速冰冻切片检查可以解决一部分问题,但是病理检查对皮肤、软组织恶性肿瘤的诊断有很大局限性,术中经常遇到无法对肿瘤性质或边缘性质确诊的情况,在其它外科专业亦存在类似情况,最后的确诊往往要依据常规病例检查甚至辅加免疫组化检查[5-7]。
　　笔者在采用这一方法后,提高了治疗上的精确性。虽然多了一次手术,但在特殊部位,术中快速冰冻切片检查无法精确报告肿瘤性质或基底切缘情况,这一方法无疑是十分有效的,它避免了已经进行了植皮手术甚至是皮瓣转移手术而肿瘤未切净的尴尬,亦避免了诸如低度恶性肿瘤甚至癌前病变等盲目扩大切除增加创面患者不满意的情况。整形外科医生治疗大量的体表恶性肿瘤后,可能都遇到过此类尴尬的局面。如果在一些病理科力量相对薄弱的医院更可能遇到。目前的医疗环境,患者对治疗的精确度要求颇高,此方法有可能在遇到特殊部位、特殊情况时,增加治疗精确度,避免医患矛盾甚至纠纷。
　　
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　　[收稿日期]2009-12-17 [修回日期]2010-03-09
　　编辑/张惠娟