项目安全生产标准化考评申请表附件1(1)

　编号：

　 河南省建筑施工安全生产标准化 项目考评申请表

　项 目 名 称 ：

　施 工 单 位 ：

　考 评 主 体 :

　 申 请 日 期 ：

　年

　月

　日

　 河南省住房和城乡建设厅监制

　填

　表

　说

　明

　 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

　二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。

　三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

　四、本表及附件，一律使用 A4 纸打印，不够的可另附页。

　五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。

　六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。

　例：[2017]郑州 XK0001。

　项目名称

　工程地址

　施工许 可证号码

　规模或投资额(m2 或万元)

　 开工日期

　结构层数

　建设单位

　施工单位

　企业注册地

　资质等级

　安全生产 许可证证号

　施工单位 法人

　联系人电话

　项目经理

　安全考核证书号

　联系电话

　项目专职 安全员

　安全考核证书号

　联系电话

　项目专职 安全员

　安全考核证书号

　联系电话

　项目专职 安全员

　安全考核证书号

　联系电话

　监理单位

　资质等级

　总监理 工程师

　注册证 书号码

　联系电话

　分包单位

　项目负责人

　分包单位

　 项目负责人

　 项目开展安全生产标准化自评工作情况

　（可附页）

　项目奖 惩情况

　项目发生安全生产事故

　 情况

　项目自 评得分

　 本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评，累计平均得分：

　 。折合后项目自评得分（占综合得分 30%）：

　项目负责人（签字）：

　 （项目部章）

　年

　 月

　 日

　企业阶段性 检查和考评 得分

　 我单位依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）对本项目进行安全检查和管理，累计平均得分：

　。折合后企业考评得分（占综合得分20%）为：

　企业安全部门负责人（签字）：

　 （企业公章）

　 年

　 月

　 日

　其它需要说明情况

　 建设单 位意见

　项目负责人（签字）：

　（单位公章）

　 年

　 月

　 日

　监理 单位 意见

　 总监理工程师（签字）：

　 （监理部章）

　年

　 月

　 日

　安全监督机构监管考评得分

　根据日常安全监督管理情况，本项目考评得分 。折合后安全机构监管（占综合得分 50%）得分：

　考评人：

　年

　 月

　 日

　 （注：考评人需两人签字）

　项目 考评 主体 审查 意见

　项目综合得分：

　 评价等级：（填写优良、合格、不合格）

　项目考评主体负责人（签字）：

　 （项目考评主体章）

　 年

　 月

　 日

　 建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表

　企业名称：

　企业安全生产许可证编号：

　 检查评定时间

　 年

　月

　 日

　项目名称 形象进度 总计得分（满分100 分）

　项目名称及分值 安全管理（满分 10分）

　文明施工（满分15分）

　脚手架（满分10分）

　基坑工程（满分10分）

　模板支架（满分10分）

　高处作业（满分10分）

　施工用电（满分10分）

　物料提升机与施工升降机（满分 10 分）

　塔式起重机与起重吊装（满分 10 分）

　施工机具（满分5 分）

　 项目自评机构自评意见：

　 项目负责人签字：

　（施工单位项目部章）

　建设单位 监督检查意见 建设单位项目负责人：

　（建设单位公章）

　监理单位 监督检查意见 总监理工程师：

　 （监理单位项目部章）

　注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

　 2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。

　 2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

　建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表

　企业名称：

　安全生产许可证编号：

　 检查时间

　年

　月

　 日

　 项

　 目

　 名

　称 评 价阶 段 形 象 进 度 自评（满分 100分）

　项目名称及分值 安全管理（满分10分）

　文明施工（满分15分）

　脚手架（满分 10分）

　基坑工程 （满分10 分）

　模板支架（满分10分）

　高处作业（满分10分）

　施工用电（满分10分）

　施工升降机（满分10 分）

　塔式起重机与起重吊装方面（满分 10分）

　施工机具（满分 5分）

　 检查情况

　项目负责人签字：

　企业安全生产管理机构负责人签字：

　 建筑施工企业安全生产管理机构（公章或专用章）：

　注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。

　2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。形象进度栏填写具体施工进度。如主体 10 层。

　3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。总分按检查标准计分办法计算。

　4、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

　 编号：（

　 ）

　项目安全生产标准化考评结果告知书

　江苏常金建设工程有限公司 ：

　你单位施工的

　东方今典博雅 1－5#、7#、9－12#商业楼 项目已完工，参建各方为：

　建设单位：河南东方置地有限公司

　 负责人：张利刚 施工单位：江苏常金建设工程有限公司

　 负责人：唐峥 监理单位：河南宏业建设管理有限公司

　 负责人：张明军 在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：

　78.5 分 考评结果为：

　 合格

　（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：

　）。

　对考评结果有异议的，请在收到本告知书 5 个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。

　联系人：

　 史雷

　联系电话：

　 0379－62209863

　 接收人（项目负责人）签字：

　 项目安全生产标准化考评主体（盖章）

　 2017 年 8 月 4 日 （一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）

　 寻一处清幽，觅一分杳然 孤独，是沉淀心性的一剂良药 孤独时的寡言罕语更甚过侃侃而痛不言，笑不语，此时无声胜有声