新冠疫情下境外保障医疗险销售与赔付

　新冠疫情下境外保障医疗险的销售与赔付

　詹昊

　周阳辉

　 自年初新冠肺炎发生以来，世界各地、各行各业都被新冠疫情深刻影响。为防止疫情蔓延，各国均采取了严厉的边境管控措施，从而导致自然人出入境困难重重。据相关统计，截至 2020 年 7 月 6 日，共有 178 个国家（地区）对人员入境采取了措施，共有 153 个国家（地区）对船舶/航班/列车采取了措施。1 虽然 9 月份以来，出入境管制措施似乎在部分国家有松动的迹象，但是未来趋势依然难以预测。这也给纯境外医疗费用保障的境内保险产品提出了新的课题：对于仅保障海外治疗费用的境内医疗险（以下简称“ 境外保障医疗险”），各国出入境限制导致被保险人实际很难获得境外医疗救治，从而导致实际出险几乎不可能。在这种情况下，境外保障医疗险产品是否还可以持续出售？被保险人因为疫情管制措施无法出境而在境内救治的，境外保障医疗险是否应当保障被保险人在境内的医疗费用？本文将对这些疑问予以一一解答。

　一、

　合理设计保险产品

　根据《健康保险管理办法（2019）》第十二条、第二十二条，保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批或者备案。保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理要求作为给付保险金的条件。

　产品备案后，《健康保险管理办法（2019）》第三十二条还要求保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修订新销售的

　1

　见中国国际贸易促进委员会东莞市委员会公开信息：

　健康保险产品费率。对于在实际经营过程中，保险公司发现产品存在不公平、不合理情形的，根据《关于强化人身保险产品监管工作的通知》（保监寿险〔2016〕199 号），应当主动退出市场，并向银保监会报告。

　目前我国市场上销售的医疗险绝大多数为 1 年期及以下的短期医疗险2 。在目前新冠形势下，可以预计，各国出入境限制很可能还将延续较长一段时间。在境外保障医疗险的案件中，各国出入境限制导致被保险人实际很难获得境外医疗救治，从而导致实际出险几乎不可能。在这种情况下，因为实际情况变化导致保险产品设计不再合理的，根据上述规定，保险公司应当主动将该种保险产品退出市场，并向银保监会报告。

　值得注意的是，对于长期医疗险产品，根据《健康保险管理办法（2019）》3 及《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，由于保险公司可以开发、设计、销售费率可调的长期医疗保险产品，而保险公司可以通过费率调整从而使产品设计合理化，因此，对于费率可调的长期医疗险产品，即使其仅保障境外医疗风险，也无需主动退市，仅需根据实际情况调整费率即可使产品合理化。

　二、

　明确说明义务

　2

　“近年来，健康保险快速发展，医疗保险作为健康保险的主要险种之一，也受到了消费者热烈欢迎和市场广泛关注。数据显示，2019 年，医疗保险原保险保费收入 2442 亿元，同比增长 32%，高于行业总保费增速约 20 个百分点，占健康险总保费的 34.6%。但从期限来看，绝大部分为 1 年期业务，长期医疗险产品较少，不能有效满足人民群众长期健康保障需求。”见 2020 年 04 月 02 日中国银保监会有关部门负责人就《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》答记者问 3

　第二十条 保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

　长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。

　保险公司的明确说明义务以及避免销售误导一直是保险监管机构长期关注的核心内容之一。根据《健康保险管理办法（2019）》第三十九条、第四十条，保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对保险责任、免责条款等多项事项作出明确告知，并由投保人确认，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。

　因此，在销售境外保障医疗险过程中，保险公司应明确说明该产品仅保障海外治疗费用，不得夸大保障范围或进行其他任何形式的销售误导。

　三、

　保险责任的扩展

　对于已经销售的境外保障医疗险产品，因为新冠疫情导致的边境管制措施无法前往境外治疗，而在境内医疗机构进行救治的，境内医疗费用是否可以在境外保障医疗险产品下进行赔付呢？

　在一般情况下，保险公司仅根据保险合同约定的保险责任进行赔付。但是，在新冠疫情期间，银保监及最高法均出台了一系列监管规定与司法解释，以支持新冠疫情防控，维护社会稳定。

　1. 银保监

　根据《中国人民银行 财政部 中国证券监督管理委员会 中国银行保险监督管理委员会 国家外汇管理局关于进一步强化金融支持防控新型冠状病毒感染肺炎疫情的通知》（银发〔2020〕29 号），对感染新型肺炎或受疫情影响受损的出险理赔客户，金融机构要优先处理，适当扩展责任范围，应赔尽赔。从上述规定看，对于受新冠疫情影响的出险客户，监管机构支持保险机构在保险合同约定外适当扩展责任范围，应赔尽赔。

　 2. 最高法

　最高法对保险公司在此情况下是否应当扩展保险责任的倾向性意见更加明确。

　2020 年 5 月 15 日印发的《关于依法妥善审理涉新冠肺炎疫情民事案件若干问题的指导意见（二）》（法发〔2020〕17 号）第 15 条规定：“在审理与疫情或者疫情防控措施相关的医疗保险合同纠纷案件时，对于保险人提出的该疾病不属于商业医疗保险合同约定的重大疾病范围或者保险事故的抗辩，人民法院不予支持。感染新冠肺炎的被保险人因疫情或者疫情防控措施未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗发生的约定费用，被保险人、受益人依据保险合同的约定向保险人请求赔付的，人民法院应予支持。被保险人因其他疾病在非保险合同约定的医疗服务机构接受治疗发生的约定费用，确系疫情或者疫情防控措施等客观原因造成，被保险人、受益人请求赔付的，人民法院应予支持。被保险人、受益人根据疫情防控期间保险公司赠与的医疗保险合同的约定请求赔付的，人民法院应予支持。”

　根据上述规定，如果因为疫情或者疫情防控措施，被保险人在非保险合同约定的医疗服务机构接受治疗，产生了约定费用，保险人也应当予以赔付。在境外保障医疗险的情况下，如果因为新冠疫情限制出入境措施，被保险人无法前往境外就医，而在境内医疗服务机构接受对应治疗，产生了对应费用，那么，根据上述规定，即使医疗服务机构不符合保险合同约定，保险公司也应当进行赔付。

　四、

　重复保险问题

　需要进一步思考的是，如果被保险人同时还持有一个或多个境内医疗险，此时，境外保障医疗险是否仍需被扩展保险责任？

　由于《关于依法妥善审理涉新冠肺炎疫情民事案件若干问题的指导意见（二）》并未对区分对待单个保险与多个保险情形，因此，被保险人持有多个保险应当不影响是否赔付的结论。

　在应当赔付的情况下，多个医疗险保险人应当如何承担赔付责任？

　在定额给付的情形下，保险人根据保险合同，分别进行赔付即可。但是在费用补偿型医疗保险的情形下，如果每个保险人均按照各自保险合同进行赔付，那么被保险人收到的赔付总额，可能会超出其实支付的医疗费用。由于费用补偿型医疗险亦基于损失补偿原则设立，因此，在重复保险的情况下，我们认为，其也应当参照适用于《保险法》第 56 条4 财产保险重复保险规则。

　在目前新冠形势下，各国出入境限制很可能还将延续较长一段时间。在短期 境外保障医疗险案件中，如各国出入境限制导致被保险人在保险期间内实际 很难获得 境外医疗救治，从而导致实际出险几乎不可能，那么，此时存在实际情况变化导致保险产品设计不再合理的情形。在这种情况下，保险公司应当主动将该种保险产品退出市场，并向银保监会报告。对于已经销售的境外保障医疗险，如果因为新冠疫情限制出入境措施，被保险人无法前往境外就医，而 在境内医疗服务机构接受对应治疗，产生了对应费用，那么，即使医疗服务机构不符合保险合同约定，保险公司也应当适当拓展保险责任，进行赔付。

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　第五十六条 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。

　重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。

　重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。

　重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。