抗血小板药【如何选用抗血小板药】

　　 符德玉上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科副主任、博士 　　好友来电话求助,说她妈妈和舅舅患高血压多年,都有冠心病，妈妈最近胸闷胸痛发作次数越来越多，舅舅已放了支架,每天都要吃好几种药,其中有抗血小板药,妈妈和舅舅吃的药品种也不一样。听说抗血小板药吃多了会出血?吃多长时间比较合适? 家人不知如何取舍？
　　
　　冠状动脉粥样硬化所致的血管狭窄及粥样斑块破裂所诱发的急性血栓形成，是冠心病发病的两个主要因素，血小板是惟一参与这两个过程的重要成员。因此，抗血小板治疗是冠心病治疗的重要组成部分。
　　有许多抗血小板治疗方案都能有效预防心肌梗死和血管性死亡，而阿司匹林是抗血小板治疗的基石。有研究证实，服用阿司匹林与安慰剂相比，冠心病患者心血管事件的危险可降低46%。但是如何正确选用抗血小板药物，可能是许多患者和家属感到困惑的问题。
　　
　　临床常用的抗血小板药
　　
　　阿司匹林称为氧化酶阻断剂。阿司匹林是世界上应用最多的抗血小板药物，且价格低廉，推荐每天1次，75～150毫克/天，长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件，不主张大剂量长期应用。
　　阿司匹林可对肠胃黏膜造成损伤引起出血并发症，必要时可使用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，可能降低该并发症的发生率。建议冠心病患者，无不能耐受者，可终生服用阿司匹林。
　　噻氯匹定、氯吡格雷（玻立维、泰嘉）称为ADP受体拮抗剂。噻氯匹定的副作用明显多于氯吡格雷，特别是可诱发中性粒细胞和血小板减少，故服用此类药时需定期复查血象。目前，该类药主要推荐于不能耐受阿司匹林治疗，以及介入治疗后患者一定时期内的联合用药。该类药价格较贵，应有针对性地选用。
　　西洛他唑（培达）和潘生丁称为磷酸二酯酶抑制剂。西洛他唑服用后起效快，停药48小时后血小板功能即可恢复正常，适用于近期外科手术者，特殊情况下可作为噻氯匹定的替代用药。缓释双密达莫（潘生丁）与小剂量阿司匹林合用可用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件，但不建议这种联合治疗用于缺血性心脏病患者。
　　阿昔单抗，替罗非班和依替巴肽等称为GP IIb/IIIa拮抗剂。上述三药是目前主要的静脉制剂，口服制剂均以失败告终。对行介入治疗的患者，短期静脉给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症；介入治疗静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂时，减少肝素用量可以有效降低术后出血并发症发生率。
　　其他吲哚布芬等抗血小板药物的有效性和安全性证据有限，所以这些药物不能代替阿司匹林治疗。有些中成药如通心络等，也有一定的抗血小板作用。
　　
　　冠心病如何选用抗血小板药
　　
　　临床上冠心病分为不稳定型冠心病和稳定型冠心病，其抗血小板治疗有所不同。
　　不稳定型冠心病包括不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死。
　　1. 不稳定型心绞痛如上述好友的妈妈这类病人，胸闷胸痛发作越来越频繁，属不稳定型心绞痛。该类患者阿司匹林＋氯吡格雷联用1年，较单一阿司匹林治疗可明显降低心脏事件的发生率，推荐上述联合治疗以9～12个月为宜。具体用法是阿司匹林首剂300毫克，口服3～5天后改为75～150毫克/天，氯吡格雷首剂为300毫克，此后75毫克/天维持治疗，对于年龄＞75岁的患者，推荐联用一个月为妥，若需长期联用，阿司匹林剂量可减至50毫克/天。
　　2.心电图无ST段抬高的急性心肌梗死 抗血小板用药和不稳定型心绞痛用药一样。
　　3. 心电图ST段抬高的急性心肌梗死阿司匹林为常规治疗药物，用量同前类患者。若患者对该药不能耐受时可用氯吡格雷替代，首剂为300毫克，此后75毫克/天维持治疗。阿司匹林与氯吡格雷联用不是该类患者的常规治疗，但对于溶栓治疗后，梗死血管已再通的，或有血栓形成倾向的患者，主张急性期以上两种抗血小板药物短期联用。急性期后的抗血小板治疗一般同稳定型冠心病患者。如果此类患者已接受急诊或择期的介入治疗，抗血小板治疗同冠心病介入治疗的患者。
　　稳定型冠心病通俗地说，就是胸闷胸痛等冠心病症状发生的频率、程度等都相对稳定。抗血小板治疗首选阿司匹林，维持剂量为75～150毫克/天，对于年龄＞75岁的老年患者，特别是合并高血压时，阿司匹林的维持剂量可减至50毫克/天。对不能耐受者，可用噻氯匹定或氯吡格雷替代。噻氯匹定剂量为250毫克，2次/天，一周后改为250毫克/天维持治疗；氯吡格雷使用剂量为75毫克/天。使用噻氯匹定时要注意定期检查血象，此外患者对此药耐受性亦较氯吡格雷差。对于此型冠心病患者尚不主张阿司匹林与氯吡格雷长期合用。
　　冠心病介入治疗后如上述提到的好友的舅舅就属此类病人。无论何型冠心病患者，一旦接受介入治疗（PCI），均需强化抗血小板治疗。对于低危患者，如冠心病单支动脉原发病变，置入金属裸支架后阿司匹林+氯吡格雷联用至少1个月；置入雷帕霉素药物洗脱支架后，联用时间应至少3个月；若置入紫杉醇药物洗脱支架后，联用时间应至少6个月。对于中、高危冠心病患者无论置入金属裸支架，或药物洗脱支架，均应联用9～12个月。但对于＞75岁的老年患者，上述长期联用治疗的安全性仍需循证医学研究的证实。
　　与非介入治疗患者不同的是，阿司匹林推荐服用剂量为300毫克/天，服1个月，1个月后可继续口服300毫克/天，亦可酌情减至75～150毫克/天，维持治疗。氯吡格雷的首次剂量为300～600毫克，此后以75毫克/天维持治疗。对于置入药物洗脱支架的患者，应特别强调强化抗血小板治疗以预防晚期血栓的发生。
　　
　　预防用药
　　
　　高血压、肥胖、高脂血症、吸烟等，都是冠心病的危险因素。对于低危冠心病人群，即只有0～1个冠心病危险因素的中、老年患者，不需要长期口服抗血小板制剂，如阿司匹林等。若有2个或2个以上冠心病危险因素，例如吸烟＋高血压或肥胖＋高脂血症等，这些患者虽无诊断冠心病的依据，可口服小剂量阿司匹林75～150毫克/天加以预防。
　　
　　 （作者每周三上午有专家门诊）