上睑下垂额肌瓣悬吊术 [改良式宽大额肌瓣悬吊治疗上睑下垂的临床观察]

　　[摘要]目的：观察应用保留眶上神经血管束的宽大额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂的治疗效果。方法：设计额肌瓣时，将传统额肌筋膜瓣的内侧纵切口由眶上神经血管束的外侧改为内侧,并且内侧纵切口长于外侧，使瓣的宽度与睑板水平宽度相等。结果：应用该方法治疗18例21侧重度上睑下垂，其中12例术后随访3～12月，除1例双侧上睑下垂术后左右重睑弧度不对称外，余11例术后效果满意，睑缘外形匀称，无复发和并发症。结论：宽大额肌瓣，血供非富，悬吊睑板力点分布均匀、牢固，符合生理和解剖结构的要求；术后提睑活动可靠，上睑闭合良好，睑缘和重睑线弧度及外观满意。适用于中重度上睑下垂的治疗。
　　[关键词]上睑下垂；额肌瓣
　　[中图分类号]R622R777.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）12-0054-03
　　
　　The clinical results of improved large amount of muscle flap suspension in treatment blepharoptosis
　　ZHANG An-li, HUANG Ze-chun, LIANG Zhi-wei, TAN Zhang-mei, YU Han
　　（Department of Plastic and Aesthetic Surgery, the First People"s Hospital, Chenzhou 423000, Hunan, China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explorethe therapeutic effect of application to retain supraorbital nerve bundles of large amount of muscle flap suspension in the treatment of severe ptosis.Methodswe applied alarge amount of muscle flap with the supraorbital nerve bundles to correct blepharoptosis.Results18 patients with 21 ptosis were treated with large amount of muscle flap .Except one case of bilateral asymmetrical arc of double eyelid, after following up of 12 cases from 3 months to one year，all other patients showed wonderful results.ConclusionThe large amount of muscle flap is an effective for correcting the severe blepharoptosis.
　　Key words: blepharoptosis;the amount of muscle flap
　　
　　利用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂已在临床上应用多年，多能取得较满意的效果，但有时也存在术后重睑外形不自然，睑外翻，矫正不满意等并发症[1]。为改进传统的额肌瓣悬吊存在的缺点，很多学者在临床上对额肌瓣悬吊不断提出各种改进[2-4]，以期达到更好的疗效。近年来我们采用宽大额肌瓣悬吊治疗上睑下垂,效果满意。报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料：2006年以来共为18例21侧上睑下垂患者应用宽大额肌瓣进行治疗。男11例，女7例，年龄15～47岁，其中双侧下垂者3例，单侧15例。
　　1.2 术前检查：术前检查主要测定上睑提肌和额肌的功能。适应证的选择包括在压迫眉部限制额肌运动的情况下，睁眼时上睑睑缘遮瞳孔1mm以上,上睑提肌动度少于4mm，额肌功能完好,眼球运动正常，排除重症肌无力，下颌瞬目综合征等问题者。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 术前设计：上睑部按重睑切口设计,并用美蓝标记,如为单侧，则根据情况低于健侧重睑线1～2mm,双侧上睑下垂者，双眼对称设计，低于正常重睑线约1～2mm。以睑板内外两端点向上各画两条垂直线，在眉上约15mm处画一水平线,上述四条线围成的范围即为手术剥离的大致区域。在眉下缘内侧1/3交界处可触到眶上切迹，向上画一条稍斜向外上方的直线，此为眶上神经血管大致体表投影线（如图1所示）。
　　
　　1.3.2 手术步骤：切口局部浸润麻醉，额部使用眶上神经阻滞麻醉，另外应用1/20万肾上腺素生理盐水在额部分离区皮下和骨膜表面分层注射。按设计的重睑线切开皮肤，剪除切口下缘及睑板前的眼轮匝肌，暴露睑板。在切口上缘眼轮匝肌深面眶隔前向眉区潜行分离，在眶上缘处，相当于额肌与眼轮匝肌交界横行切开额肌纤维，用血管钳钳夹两侧，眼科剪在皮肤与额肌之间完全锐性分离约眉上10mm。然后在额肌与骨膜浅面钝性分离同样的范围，内外侧达睑板内外端处之垂直标记线。在额肌瓣内侧端眶上神经血管束周围稍作分离，使额肌瓣有较大的上下移动度。用组织钳将额肌瓣向切口处牵拉，根据肌瓣下移情况,在眶上神经血管束的内侧稍斜向外上纵向剪开长约15～20mm，在外侧则稍斜行向内纵向剪开额肌约5mm,这样形成与睑板水平宽度相等的可移动性额肌瓣；将之通过眼轮匝肌深面向下牵拉到睑板上缘，将额肌瓣远端左右展开，覆盖全睑板上缘。悬吊肌瓣时，左手以血管钳夹住肌瓣往下拉，右手以有齿镊夹住睑板上1/3处向上提，测试出肌瓣固定的位置，然后以1号丝线在上睑的最高点即内外侧1/3交界处试缝一针观察上睑悬吊效果。若单侧下垂，上睑缘与瞳孔的高度需比健侧高出1～2mm；若为双侧，上睑缘应位于角膜上缘，以患者平视为准。然后再与睑板褥式缝合4针，观察睑缘形态及高度满意后，修剪多余的肌瓣组织，带睑板缝合皮肤切口形成重睑。结膜囊涂抗生素眼膏，外敷油纱，绷带加压包扎，（加压部位主要在额眉部）。
　　术后给予抗生素、止血剂3天，术后3天换药，拆除下睑缝线，暴露术眼，嘱患者做睁闭眼动作。术后7天拆线。
　　1.4 结果：本组18例21侧上睑，术后12例随访3～12月，其中11侧眼睑取得满意的效果，患睑睁大时额肌收缩两侧眼睑大小基本对称，可达正常睑缘位置，睑缘弧度及重睑外形满意，无复发及并发症；1例双侧上睑术后重睑弧度不对称，经再次手术得到改善。典型病例治疗情况如图2、3。
　　
　　
　　2讨论
　　
　　2.1 先天性上睑下垂主要是由于提上睑肌发育不全或缺损、或支配提上睑肌的中枢性或周围神经损伤，从而使上睑成下垂的异常状态。对于上睑完全性或近完全性上睑下垂治疗，目前多借助额肌下移悬吊进行治疗，即将额肌与睑板和上睑提肌相连，利用额肌的收缩上提上睑[4]，达到矫正畸形目的。
　　2.2 由于传统的额肌瓣，着力宽度不够，肌肉收缩力量不足，易发生矫正不足或固定不牢靠，而且睑板向上受力不均匀，易造成术后“三角眼”、倒睫或复发等并发症。我们对此进行改建,制作宽大带有眶上神经血管束的额肌瓣。由于眶上神经血管束主干近端1/2（眉上20mm）被骨膜表面一层致密的结缔组织固定在骨膜面上[5],完全可以将额肌分离而不损伤眶上神经血管束；外侧纵切口不超过眉上5mm，可避免损伤支配额肌的神经血管,保护额肌的功能。应用改良式宽大额肌瓣矫正上睑下垂有以下优点：①带有眶上动脉可充分保证肌瓣的血供,足够的血循环使肌瓣远端不会发生缺血坏死；②蒂部增宽的额肌瓣，表现为额肌收缩有力，仅稍抬眉就可提睑，使提上睑动作轻松自然；③宽大额肌瓣悬吊，肌瓣的远端与整个睑板广泛接触，上睑悬吊牢固，额肌力点分布均匀，使整个睑板受到均等向上垂直力量的牵拉，更符合正常生理和解剖结构的要求[2]；术后睑缘与重睑弧线流畅，外观美观；④避免了由于传统的窄蒂矩形瓣张力集中在眼球凸出部分造成眼球压迫症状[6]；⑤内侧切口较长，可使额肌瓣容易向下牵拉至睑板，减少了额肌瓣的张力，便于额肌瓣下缘与睑板缝合。 2.3 为达到更好的治疗效果，在手术当中我们还体会到：①术中制作额肌瓣时多保留眉下额肌与眼轮匝肌,皱眉肌相互交织复合组织，利用此复合肌瓣共同悬吊，这样不易发生肌纤维分离现象，可最大程度减少术后固定部撕裂,也有利于额肌瓣收缩时作为一个整体而上提上睑，提高手术效果；②在骨膜浅面分离额肌腱膜时其高度应在眶上约20mm,以免分离不足影响额肌的下移；③清除睑板上过多的组织，剪除肌瓣远端多余的组织，以防术后上睑臃肿；④重睑手术切口设计要比正常重睑线低1～2mm。因额肌悬吊提睑为上下运动，术后的重睑皱褶随着上睑消肿切口瘢痕软化而会牵拉变宽[7]；⑤术后早期进行额肌锻炼，可防止肌瓣与周围组织粘连，促进额肌的提上睑肌功能；⑥额部使用眶上神经阻滞麻醉，1/20万肾上腺素生理盐水行额部皮下和骨膜表面分层注射，一则可保持额肌的活动度，二则容易分离额肌，减轻对额肌的损伤；⑦分离肌瓣时要保持肌瓣的完整性，避免肌瓣上端离断或穿孔；⑧术中操作注意防止损伤眶上神经血管束主干，以保证肌瓣丰富的血供，防止额部感觉异常；⑨此手术方法的缺点在于操作较复杂，制作肌瓣时剥离范围大，注意防止术后血肿的形成。
　　
　　[参考文献]
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　　[4]黄渭清，张海林，闫迎军，等.改良额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂[J].整形再造外科杂志，2006，3（1）：28-30.
　　 [5]杨志辉.眶上血管神经束的走行及其与上睑下垂整复的关系[J].实用美容整形外科杂志，1993，4(4):171.
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　　[7]黄发明.额肌瓣矫正重度上睑下垂手术的若干临床问题[J].中国美容医学，2003，12（6）:631.
　　[收稿日期]2008-07-25[修回日期]2008-11-12
　　编辑/张惠娟