踝关节创伤性关节炎_踝关节骨折脱位与创伤性关节炎

　　【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0426－02 　　【摘要】目的 探讨影响踝关节骨折手术治疗后创伤性关节炎发生的相关因素。方法 2005年1月~2010年1月我院共实施踝关节手术128例，通过随访发现创伤性关节炎17例。结果 综合评价结果分为优、良、差三级，其中优36例，良77例，差15例。结论 为了避免创伤性关节炎的发生应在踝关节手术中做到解剖复位准确、选择适当手术方式、及时进行手术治疗以及注意是否有其他疾病。
　　【关键词】踝关节；骨折；创伤性关节炎
　　
　　踝关节骨折脱位是最常见的骨折之一，且多发生在青壮年，治疗时应对移位的踝关节骨折部位进行精确地恢复其正常解剖形态，修复韧带组织，并进行固定及功能训练，恢复负重和行走能力。尽管手术后大部分患者皆可获得满意的疗效，但是仍有部分患者出现创伤性关节炎。我院自2005年1月~2010年1月，共实施踝关节手术128例，出现创伤性关节炎17例，占13.3%。现报告如下。
　　材料与方法
　　一般资料 本组128例，男88例，女40例；年龄16~76岁，平均43.2岁。Danis-Weber分型［1］：根据伤者首次X线表现，A型52例，B型56例，C型30例。新鲜骨折106例, 陈旧性骨折22例。术前X线检查66例有距骨大于4mm的移位，其中外移33例，内移30例。内踝骨折35例，外踝骨折40 例，内、外踝双骨折43例。128例中后踝骨折28例。伤后 6个月X线显示不愈合者8例，骨畸形愈合者12例。
　　手术方法 128例中，内、外踝骨折用钢板螺钉固定22例，单纯用螺钉固定66例，张力带钢丝固定25例，15例下胫腓韧带联合施用拉力螺钉，行切开复位内固定者 112例，16例行踝关节融合。
　　随访情况 本组随访12~124个月，平均56个月。术后6个月内，平均每月随访一次。6个月后，每3个月随访一次。待骨愈合后，开始负重行走时，进行临床检查踝关节功能、疼痛症状，记录主被动活动度及关节不稳定情况。
　　2 结果
　　根据患者活动、行走、疼痛、X线检查、距下关节和踝关节功能情况将治疗结果分为优、良、差三级：优36例，功能正常或接近正常，X线显示骨折解剖复位并愈合, 关节无脱位；良77例劳累后踝关节轻度不适，背伸跖屈受限在8度以内；差15例，踝关节出现疼痛症状，X线显示骨折解剖复位、愈合不完全。术后17例患者出现踝关节负重疼痛，其中5例严重疼痛，运动受限11例，关节不稳定8例，踝关节背伸平均3度，屈平均4度。
　　3 讨论
　　踝关节骨折脱位出现创伤性关节炎的主要表现为关节疼痛，并出现活动受限症状，发病过程缓慢。患者一般在静止时感觉疼痛，活动后疼痛症状缓解，但活动加剧又会出现疼痛，阴雨天疼痛感加剧。严重者出现肢体肌肉萎缩、关节膨大。
　　3.1踝关节骨折脱位手术治疗:随着外伤事故造成的骨折脱位不断增加，近年来创伤性关节炎的发病率也呈现上升趋势。为了更好的治疗踝关节骨折脱位，防止创伤性关节炎的发生，应在治疗过程中以及术后注意以下几点：
　　3.1.1解剖复位准确:踝关节属于高度适配的鞍状负重型关节，发生骨折均为关节内骨折。移位性骨折不仅有骨性结构紊乱，同时会伴有软骨、韧带及肌腱的损伤，如果治疗不彻底，关节不稳定或关节面不平整，发生创伤性关节炎可能性会很大。人体站立时腓骨最下端有平均2.4mm的下移，踝关节背伸时腓骨有向外上2度左右的外旋活动范围，保持下胫腓联合以上5～7cm腓骨完整与解剖对位，对踝关节稳定具有非常重要的意义。外踝骨折复位和固定的关键在于恢复腓骨长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系。外踝的任何残余移位都会引起距骨移位，从而引起踝关节运动轴的改变，最终导致创伤性关节炎。所以在骨折初期出现的移位或骨折碎裂的程度并不是创伤性关节炎发生的决定性因素，而关节面重建的精确度与骨关节炎的发生有密切的关系。本组128例手术中，解剖复位者36例，无一例发生术后创伤性骨关节炎；接近解剖复位65例，2例发生创伤性骨关节炎，占3.0%；复位欠佳或差者27例，有 15例发生创伤性骨关节炎，占55.5%。所以，我们认为解剖复位准确是避免创伤性骨关节炎的关键因素。
　　3.1.2选择适当手术方式:踝关节发生骨折脱位，由于踝关节的结构特殊、力学机理复杂，所以应根据不同的骨折情况采用不同的手术方式，否则术后易出现创伤性关节炎。手术多数采用切开复位内固定，恢复外踝的解剖位置，并用钢板、螺钉或克氏针进行固定，内踝用螺钉固定，有下胫腓韧带分离者用螺钉穿胫骨固定，后踝超过关节面25%~30%时用螺钉固定，术后管形石膏固定5~7周。踝关节不稳定骨折时，应根据不同高度腓骨骨折，选择4孔或6孔钢板固定。本组有4例外踝骨折，高于胫腓关节面呈斜线形骨折，通过螺钉内固定，导致外踝上移，踝穴变宽，日后发生创伤性关节炎。本组有3例内踝撕脱骨折，踝穴内上角塌陷，但未进行整复植骨，发生创伤性关节炎。本组有5例内固定不完全，日后产生关节不稳定，从而导致创伤性关节炎。所以在选择手术方法时必须达到内固定完全、踝穴解剖复位完全，从而降低日后发生创伤性关节炎的几率。
　　3.1.3及时进行手术治疗:对于踝关节骨折脱位，越早的进行手术治疗解剖复位的效果就越好。骨折发生后，如果不及时进行治疗，骨折块间就会出现肉芽组织，关节周围出现瘢痕组织，解剖对位的难度明显增加。如果手术延迟时间过长，软组织变性明显，有广泛的挛缩，关节内强直机会增加。本组2例受伤距手术时间20天以上，均出现创伤性关节炎。本组10例受伤距手术时间为15~20天之间，其中7例日后出现创伤性关节炎。
　　3.1.4其他疾病影响:患者在发生骨折脱位前，如果已经患有类风湿性关节炎等疾病，更易发生创伤性关节炎。本组1例踝关节骨折，在术前患类风湿性关节炎18年，手术中关节凹凸不平、关节软骨面磨损严重，部分裸露，术后踝关节出现创伤性关节炎症状。
　　3.2创伤性关节炎的治疗:由于各种原因引起的踝关节手术治疗不彻底，从而引起踝关节反复扭伤或关节不稳，进而形成关节软骨变性，最终导致创伤性关节炎。有些晚期创伤性关节炎患者常出现踝关节肿胀、疼痛，并伴有活动受限，严重影响患者的工作与生活。所以，对于创伤性关节炎患者应进行必要的治疗：
　　3.2.1药物治疗 :目前对于创伤性关节炎应用的医药主要应用消炎镇痛药，但多用中等剂量的阿司匹林较为安全。另外应用双氯芬酸钠、扶他林等，对对缓解症状有较好的效果。近年来有文献报道，长期服用镇痛剂可加剧关节炎病变，所以不应长期服用。由于皮质激素类药物能抑制关节软骨内蛋白多糖的合成，所以应禁用皮质激素类药物治疗关节炎。陈辉等［2］通过研究证明，对创伤性关节炎患者应用氨基葡萄糖，可发挥其直接抗炎的作用，缓解骨关节炎的疼痛症状，改善关节功能，从而阻止关节炎的病程发展。
　　3.2.2中医治疗 :①症状表现为患处肿痛，动则加剧、功能受限、少气、身倦乏力、自汗、舍质暗有瘀斑、脉虚。治宜通络止痛、活血化瘀。方剂：川穹15g、怀牛膝30g、赤芍12g、土鳖虫15g、乌梢蛇15g、炮山甲15g、 乳香10g、党参30g、没药10g。水煎服，每日1剂，连服30剂。②症状表现为关节畸形、酸痛隐痛、头晕目眩、面色苍白、乏力自汗、舌质淡苔白、脉虚。治宜补虚续损，通络止痛。方剂：鹿衔草30g、 补骨脂15g、怀牛膝30g、仙灵脾30g、 白术15g、 茯苓15g、党参30g、白芍30g、 熟地20g、当归30g、 川穹10g、甘草10g。水煎服，每日1剂，连服30剂。
　　3.3.3关节镜下微创手术治疗:随着外科微创技术的不断进步，关节镜技术及器械也得到的飞速发展，由于其手术创伤小、术后恢复快等特点，关节镜技术也应用于踝关节手术中。在治疗创伤性关节炎的过程中通过镜检后用关节镜刨削器对踝关节腔内增生的滑膜、不平整关节软骨面、纤维束带和脱落软骨进行刨削，直至关节软骨面达到基本平整，从而对踝关节创伤性关节炎进行有限清理。另外通过关节镜对踝关节进行融合手术，彻底清理胫骨下及其相邻的距骨面和内外侧踝穴表面关节软骨以及硬化骨，直至松质骨，以加压固定，保持骨与骨之间的密切接触和内固定的坚强，达到骨性愈合的保证。研究表明踝关节融合术是治疗晚期创伤性关节炎的有效方法。
　　对于踝关节骨折脱位不但要达到关节面上的解剖对位，更要尽可能的恢复踝关节的生物力学结构，有效的恢复踝关节的功能，从而降低创伤性关节炎的发生。同时提醒患者进行正确的功能恢复锻炼也是预防创伤性关节炎的有效方法。
　　参考文献
　　［1］ 贝朝涌, 林卓峰, 杨志. 踝关节骨折的诊断和治疗［J］. 医学综述, 2008,14(5):707~709
　　［2］ 陈辉, 王定, 孙金�等. 氨基葡萄糖治疗创伤性膝关节炎的临床观察［J］. 中医正骨, 2009, 21(6):448~450
　　作者单位：264006 山东烟台开发区大季家医院