基于叙事的医学

文/ 王 仲

叙事医学是一个新的医学领域，也是一个让我困惑的领域。

如果检索“叙事医学”，我们可以查到两个英文名称：“Narrative Medicine”和“Narrative Based Medicine”。前者我们比较熟悉，而后者虽然使用的不多，但出现得更早，目前仍然有研究者使用。之所以提到这个名称，是因为在思考“叙事医学”的临床应用时，我们必须注意到的另外一个与其密切相关的医学领域：“Evidence Based Medicine（循证医学）”。回顾医学发展历程，从最早的神灵医学起，在很长的一个时段中，人们从事的并不是“科学医学”，直到开展人体解剖，显微镜问世，各种仪器设备相继出现，医学才走向科学。在科学医学发展的进程中，技术化和专科化成为现代医学的主流。这种改变的结果，使医学从“巫术”状态，走向科学状态；
从“经验医学”，走向“循证医学”。但这种发展，也导致我们从“看人”转向了“看病”，失去了对人和人性应有的关注。这正是“叙事医学”产生的前提。

叙事医学在欧洲、美洲相继出现。回顾叙事医学的发展，有两本有代表性的著作，一本是英国全科医生Greenhalgh著的Narrative Based Medicine，一本是美国肿瘤科医生Rita Charon著的Narrative Medicine。两本书都提出了“倾听疾病的故事”，要求医生患者要沟通，医生要学会共情，并可以采取特定的“叙事工具”实现临床的叙事。但细究起来，两个体系的“叙事”要求和教育内容稍有不同，特别是在医学实践中二者的方式、方法似乎并不完全一致。正因如此，作为临床工作者，我们需要在“应用叙事医学”或“临床叙事医学”上更加深入地探讨。

“叙事医学”是医学的一个领域，就应该能够落实在“医”的行为中，用于诊断、治疗和预防工作。从医生的角度来讲，“医学”是“消除疾病”的科学；
站在患者角度，医学应该帮助他们解除痛苦，包括身体的痛苦、心理的痛苦，亦或“灵魂”的痛苦。在叙事医学论坛上，几位演讲选手用自己亲历的故事诠释了叙事医学在诊断、治疗及安宁疗护等临床工作中的应用。在这些故事中，我们可以听到“叙事”在常规临床工作中的作用：一是信息收集在诊断中的作用，如李乃适医生的故事，通过沟通得到新的信息，然后才有了新的、正确的诊断；
二是医者指导在治疗中的作用，像许巍医生通过叙事的方式给患者提供了治疗的手段，让患者得以康复，回归阳光男孩；
三是安慰在患者感受中的作用，严楠医生通过倾听患者内心故事，用叙事手法精心开导安慰，让患者能够体会到医护人员的关怀，而不是冷漠的医疗，最终平静离世。此外，其他医护人员讲到的ICU故事、职业病治疗故事等，都体现了“叙事”就是我们行医过程当中的一个元素，是与“循证”同等重要的元素，应该是“医疗”中的一个方法。

北京协和医学院张孔来教授说，“最早的神灵医学，完全是人和天，没有任何的技术，后来才逐渐发展到了一个最顶尖的技术生物医学的模式。”当我们开始对器官、疾病、技术、方法越来越关注的时候，也就导致了我们对患者“病痛”和“疾病”的割裂。这种割裂从20世纪20年代起越来越突显，导致的不良反应在20世纪80年代开始受到关注。所以，从文献上看，医学人文、叙事医学等都在20世纪80年代左右开始提出的。

大家熟知的“叙事医学”是由美国哥伦比亚大学肿瘤科医生丽塔·卡伦在2001年提出，并已被广泛认同。但在此之前就有“叙事”在医学中的应用的报道，也有“基于叙事的医学（Narrative Based Medicine）”这样的表述。这可能与“Evidence Based Medicine”相对应而产生的。这说明，在日益追求证据化医学的过程中，人性化医学也正在回归。这和生物-心理-社会医学模式的提出也是相辅相成的，是把人、自然和技术，有机地融为了一体的表现。通过这样的融合，把患者关心的病痛和医生关心的疾病结合起来；
把患者希望的“能够让我的生活自由”，和医生希望的“体现医学技术价值”结合起来。

在Narrative Based Medicine书中，作者明确写道：“叙事医学（Narrative Based Medicine）是一个桥梁，这个桥梁把Teller和Listener连在一起，实现双向的沟通，而不是单向的传递。”“有的时候我们医生是Teller，有的时候患者或家属是Teller，有的时候我们需要倾听，有的时候我们需要患者和家属倾听，但所有的一切是在我们整个的医疗行为当中，它能够让患者和医生相互关注。”

医生需要关注患者的疾病，同时又要关注患者的感受。这种感受可能是疾病本身带来的自身感受，也可能是由疾病带来的对家庭、社会、心理、灵魂的感受。另一方面，我们也需要让患者能够通过叙事的方式，感受医疗服务，理解我们能做什么，要做什么，或者说我们期望做什么。

正因是这样一个“桥梁”，“叙事医学”在国际、国内都受到了学界的重视，特别是丽塔·卡伦叙事医学，已经深入人心。之所以有众多同道愿意倾听“叙事医学”讲演，这么多领导和专家愿意支持叙事医学发展，也正是因为大家意识到叙事医学在医学当中可能成为一个不可或缺的组成部分。

“叙事医学和循证医学共同搭建起临床医学的架构”，是我对叙事医学和循证医学关系的理解。循证医学的发展已经比较成熟，但叙事医学还有很多的问题值得我们探讨，包括：叙事医学如何在临床落地？叙事医学在临床的应用方法？在医学工作中，哪些归属于叙事医学的领域，哪些归属于循证医学的领域？如何厘清叙事医学与医学人文的关系等等。这些都还需要我们进一步地探讨。

叙事医学的研究越来越多，但是基于临床的研究还有待加强。

“临床叙事医学”是需要临床医生、护士研讨的话题。人民卫生出版社杜贤老师也曾说，希望“能找到一个既不打破目前医生常规工作的架构，又能体现叙事医学的一种工作方式”。这是未来的重要工作之一，目前大家在临床工作中体现叙事医学的方法是平行病历，但是平行病历在临床什么时候用，用于哪些患者，应该怎么用，平行病历应该保存在哪，都还没有明确定论。

“Evidence Based medicine”的本义是“基于徇证的医学”，“Narrative Based Medicine”也应该是“基于叙事的医学”。在Narrative Based Medicine中，把诊断、治疗、教育以及研究都纳入了Narrative Based Medicine这样的一个架构里（见图1），也许这些可以给我们在临床工作中应用叙事医学提供参考。

图1 为什么要研究叙事

在叙事医学论坛上，医护人员讲述的“疾病的故事”，就有诊断的故事，有医疗服务的故事，严楠医生讲到死亡的故事，潘秀斌医生讲的精神方面的故事，许巍医生讲的哮喘患者的故事，这样的一些故事，事实上都可以在Narrative Based Medicine的一些文献，或者书中能找到影子。

作为一个新的领域，叙事医学的教育培训和研究是非常重要的。除了基础研究的学者、医学人文的学者，叙事医学教育和研究也需要广大的临床医生、护士参加，探讨在临床工作中哪些应该属于叙事的范畴以及如何实现临床工作中的叙事。医学人文是近年被关注的一个话题，它希望改变医生对患者的看法，也希望引导患者对医生的理解。但笔者认为“叙事医学”并非等同于医学人文，它就是我们临床工作的一个工具，所以这样的教育应该作为一个通识知识在医生、护理人员中广泛开展。

意大利医学界曾发表一个关于叙事医学的临床指南，指南里有众多的关于叙事医学的临床操作方法，包括平行病例、半结构化的访谈、短视频、描述的故事的应用等。今天医护人员描述的这些故事，也都有可能总结出临床叙事的方法并推广应用。通过学习和总结，我们将能够总结出在常规临床工作中可以实践的叙事方法。循证医学和叙事医学，这两个医学在临床都不可或缺。强化医学中的循证，是很有必要的。但是只有这种技术化的标准不能涵盖“全人”的概念，比如说“疼痛”完全是个人感受，在濒死时的感觉也无法量化，患病后对自己生命的期待、对家人的想法、对自己财产的处置，这些都无法归结在循证医学范畴，但都会影响对各种诊断治疗的选择。

在临床工作中，叙事医学与循证医学应该结合在一起。如果说循证医学是“医学的科学”范畴，那么叙事医学就是“医学的艺术”范畴，它体现医学的文学性、艺术性、哲学性，它通过患者的感受和我们对患者的感受来实现。

特鲁多的墓志铭是“常常安慰，总是帮助，偶尔治愈”，这是对医生工作的精辟总结——真正治愈的患者是很少的，而更多的是通过我们的语言和行为在安慰、帮助。医生在治好患者后是有成就感的，但是面对患者死亡，也会产生职业倦怠。全面感知患者，能让医生更加深刻地感悟医学，更加理性客观地认识医学，既不会因为治愈患者而产生过度的“成就感”，也不会因为患者的去世而倦怠。这也是叙事医学在临床教育中希望实现的目标。

在这样一个情况下，我们把叙事医学引入临床教育和研究工作中，它可以让医护人员对病痛、疾病，对医学技术，对我们能够帮助患者的手段重新梳理，把医学打造成“帮助患者解除痛苦”的职业。所以说叙事医学是临床工作中的一个方面、一项技能、一种方法，它能够帮助我们实现临床诊断、治疗，甚至预防的功能，而不单单是一个概念。