儿童十二指肠损伤的诊断及外科手术治疗:十二指肠溃疡怎么治

　　[摘要]目的探讨儿童十二指肠损伤的诊断与外科治疗方法。方法回顾性分析我院2000年3月-2007年10月收治的18例儿童十二指肠损伤术前诊断、手术方法和术后治疗,进行总结分析。结果 上腹和腰背部疼痛、腹膜炎和肠梗阻是十二指肠损伤的主要临床表现。本组术前B超检查10例,X线检查13例,CT检查8例,B超和CT联合检查6例,仅1例在术前确诊。手术方式:单纯引流术3例,裂口修补+外引流术3例,十二指肠空肠端侧吻合或侧侧Roux-en-Y吻合术10例,胰十二指肠切除及十二指肠息室化各1例。结论十二指肠损伤术前诊断困难,外伤后腰背部及上腹部疼痛者,应考虑该病;治疗应根据十二指肠损伤的程度及位置,选择适当的手术方式。
　　[关键词] 儿童十二指肠;创伤和损伤; 外科手术
　　[中图分类号] R726[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-037-01
　　
　　十二指肠损伤是腹部创伤中较少见的一种,约占2%-5%,又是较严重的腹部创伤,且多合并其他脏器的损伤。不论在临床诊断,还是手术治疗方面均存在一定的难度,术后并发症较多。现对2000年3月-2007年10月我院收治的18例十二指肠损伤患儿进行回顾性分析如下:
　　1临床资料
　　1.1一般资料本组患儿共18例,男15例,女3例,年龄6-14岁。损伤原因:闭合性损伤16例,其中车祸10例,高空坠落3例,挤压伤2例,击打伤1例;刀刺伤1例,跌倒意外刺伤1例。合并伤:胰腺6例,胃2例,脾1例,肾脏4例,1例合并肝、胰腺、胃及大网膜共同伤。
　　1.2临床表现以腹膜炎为主要表现者5例,均行腹腔穿刺,其中4例抽出血性或混浊液体,2例腹腔穿刺液淀粉酶测定520苏氏单位以上;以上腹痛及腰背部痛为主要表现者10例,以肠梗阻为主要表现者3例。术前检查:腹部X线检查13例,超声波检查10例,CT检查8例,其中6例同时行CT和B超检查。仅一例在术前确诊。
　　1.3十二指肠损伤分级参考Lucos(1977)[1]十二指肠损伤分级,本组18例病人十二指肠损伤情况如下:I度损伤2例,十二指肠挫伤,肠壁血肿,无穿孔及胰腺损伤;II度损伤10例,十二指肠损伤破裂,无胰腺损伤;III度损伤4例,十二指肠损伤并轻度胰腺损伤;IV度2例,十二指肠损伤并严重胰腺损伤。
　　1.4手术方式及结果单纯引流术3例,其中I度损伤2例,III度损伤1例,术中无十二指肠破裂及活动出血,但多合并腹膜后血肿,行单纯引流术。十二指肠修补或吻合+外引流3例,其中II度2例,III度1例,均治愈。行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术10例,其中II度8例III度2例,同时修补胰腺损伤,术后1例发生吻合口瘘及胰瘘,经充分引流后治愈。十二指肠息室化1例,其方式是修补十二指肠破口后,作胃空肠吻合,使十二指肠旷置,以利愈合,本例患儿治愈。行胰十二指肠切除术1例,术后死亡。
　　2讨论
　　2.1十二指肠损伤的发病机制十二指肠损伤绝大多数是直接暴力将十二指肠挤向脊柱,导致肠壁挫裂伤,或因暴力致幽门和十二指肠空肠曲突然关闭,是十二指肠形成闭襻性肠段,腔内压力骤增,以致破裂[2],而引起腹膜后继发性感染。少数由锐器伤所致。其中以降部和水平部损伤最多见。
　　2.2十二指肠损伤的术前诊断十二指肠损伤术前诊断率不高,根据本组病例分析认为原因如下:(1)过于依赖腹部透视及诊断性腹穿,X线检查膈下未见游离气体,就排除消化道损伤的可能,而十二指肠为腹膜后位器官,大多损伤后自腹腔内不能抽出气体或液体,以致对开腹探查犹豫不决,延误治疗时机。(2)十二指肠位置较深,损伤后缺乏特异症状,往往需待消化液流出后,方注意此诊断,加上多合并其他脏器损伤,对疼痛部位叙述不清,给诊断带来困难。(3)十二指肠破裂时往往出血较多,继发休克者并不少见,早期病史采集困难,本组有4例经抗休克治疗好转后开腹探查方确诊。(4)主观上重视不够,以及对十二指肠损伤病理变化认识不足。如果以腰背部疼痛为主要表现者,体征较轻时,常不易想到十二指肠损伤,往往首先想到脊柱损伤或肾挫裂伤,此时应注意分析外伤性质,着力点及方向,还有治疗后患者的反应,并行超声波、X线动态观察。本组1例外伤病人,B超及尿常规检查确诊为左肾挫裂伤,入院后无明显腹膜炎表现,但腰背部疼痛进行性加重,由于确信肾损伤,未予以开腹探查,入院12小时出现腹膜炎、肠梗阻表现,方意识到上消化道损伤可能,急行手术十二指肠修补+内、外引流后治愈出院。
　　2.3十二指肠损伤的外科处理对十二指肠损伤的手术处理首先要控制出血,彻底清创十二指肠裂伤面,选择合适的修补或吻合方式,尽量减少腹腔污染,还应注意吻合口内、外引流通畅,然后正确处理胰腺及其他内脏伤。(1)对I度或十二指肠壁无破裂的III度损伤,若胰腺不必处理,可行单纯引流,一般预后良好。(2)对II度或III度十二指肠,裂伤口较小、边缘整齐者,予以修补裂口,为避免日后狭窄,以横行吻合为宜,内、外置引流,均能治愈。十二指肠裂口较大或完全断裂者,先游离断裂处,作十二指肠空肠端端或端侧Roux-en-Y吻合,再放置内、外引流,本组10例患儿术后恢复良好。(3)IV度十二指肠损伤均合并胰腺严重损伤,手术相当困难,须行胰十二指肠切除术,该手术操作复杂,创伤大,术后并发症多,死亡率高达30%-45%,甚至100%[3]。本组1例胰十二指肠切除患者,术后12小时死亡。
　　十二指肠瘘的预防:凡是十二指肠损伤患者,术中选择适当术式,严格无菌操作,熟练手术技巧,保证吻合口血供。术后均应持续胃肠减压,胃管头端置于十二指肠修补处或吻合口处,十二指肠腔内保持低压,无消化液滞留,保证其顺利愈合。吻合口或修补口附近放置引流管亦必不可少,即使发生肠瘘也可通过引流治愈。早期静脉营养支持,选用有效抗生素,静脉推注洛赛克20-40mg,在预防十二指肠瘘方面也有积极作用。
　　2.4胰腺损伤的处理术中如发现下列情况应想到胰腺损伤的可能:(1)胰腺邻近脏器的损伤或肠系膜的水肿、血肿及局部胆汁黄染、积气;(2)小网膜、胰周的血肿;(3)网膜或肠系膜有皂化斑;(4)术中发现腹腔内出血但探查无阳性发现,这时应游离结肠肝曲及胃结肠韧带充分显露胰腺的前面,若发现胰腺包膜下有血肿,应清除血肿明确损伤程度;若发现胰头部损伤或十二指肠旁血肿、胆汁染色、积气等,则应作Kocher切口仔细探查十二指肠和胰头。大多数胰腺损伤经充分的显露能明确诊断,必要时可经胆囊或Vater氏壶腹插管行胰胆管造影或注入美蓝帮助诊断。胰腺损伤的处理原则是控制出血、切除失活的胰腺组织并尽可能保留有活力的胰腺组织、充分引流[4]。手术方式的选择取决于胰腺损伤的部位、范围和程度。若处理不当可导致严重并发症,甚至死亡[5]。胰腺体表浅裂伤用可吸收线缝合+小网膜囊及胰床引流;胰尾严重裂伤行胰尾切除,如脾脏无裂伤可保留脾脏;主胰管部分或全部断裂,位置在胰头部可行主胰管吻合或胰腺断端与空肠Roux-en-Y吻合。而体尾部的主胰管损伤可行近段主胰管缝闭,远端胰尾切除或与空肠Roux-en-Y吻合。十二指肠破裂合并的胰腺损伤,可采用十二指肠息室化,该手术具有操作相对简单、创伤小、成功率高等特点,是目前治疗十二指肠合并胰腺严重损伤的一种标准术式[5]。胰腺损伤无论采用何种手术方式,术后均有可能发生并发症:胰瘘、出血、腹腔感染、假性胰腺囊肿是常见的并发症,其中胰瘘最常见,但经正确治疗多可治愈。本组1例吻合口瘘并胰瘘经充分引流治愈。
　　2.5其他合并伤的处理本组病例合并胃损伤2例,脾脏1例,肾脏4例,1例合并肝、胰腺、胃及大网膜共同伤。除1例行肾切除外,其他均行修补治愈。
　　参考文献
　　[1] Lucas EC.Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury[J].Surg Clin North Am,1977,57:49.
　　[2] Well MD.Management of retroperitoneal trauma current problems[J]. Surg.1983,10:55.
　　[3] Stone HH,Robian Tc,Satiani B,et al.Expeniomes in the management of parcreatic trauma[J].J Trauma,1981,21:257-262.
　　[4] 朱为群,唐先淮.胰腺损伤22例的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志,2001,16:418-419.
　　[5] 姚行,李延光,梁安林,等.胰腺损伤的诊断与手术处理137例分析[J].中国实用外科杂志,1999,19:731-733.