量子计算:进展与前景_32P在皮肤疾病中的应用进展及前景

　　32P是由人工合成的放射性核素,放射性32P衰变类型为β衰变,具有发射纯β-粒子的特性,半衰期为14.26天,射线平均能量0.69Mev[1]。在组织中的最大射程为8mm,穿透1mm组织剩余能量为28%,穿透2mm组织剩余能量为11.4%,穿透5mm组织能量仅剩0.9%。应用于皮肤疾病的32P,主要有两种理化性状:一是澄清溶液的Na2HPO4,用于敷贴治疗;另一种是胶体状的Cr2PO4 。后者是32P和硝酸铬反应形成的32P磷酸铬沉淀,是一种对人体无害且带有放射性的惰性物质,是草绿色液体,性能稳定,颗粒大小多在1～2μm之间。动物实验证明,局部注射后长时间滞留于局部,极少吸收入血[2]。因此,32P放射出的β射线的电离辐射生物效应治疗皮肤疾病既能杀死瘤体细胞,又能使瘢痕组织损伤,对正常组织及深部组织不构成伤害,从而起到治疗作用。据现有的国内外文献报道,32P在皮肤疾病中的应用主要是治疗皮肤脉管性疾病和瘢痕疙瘩等,现综述如下。
　　132P治疗皮肤脉管性疾病
　　1.1 脉管性疾病的分类和治疗现状:脉管性疾病包括血管瘤和脉管畸形两大类[3],目前临床上皮肤脉管性疾病的治疗常根据不同年龄、类型、时期及面积大小来选择不同的治疗方法,常用的治疗方法有激素治疗、药物栓塞治疗、手术治疗、生物因子治疗及激光治疗等[4-5]。
　　1.2 胶体32P注射治疗静脉畸形:现有的文献中,报道较多的是胶体32P联合地塞米松注射治疗静脉畸形。刘世娟等[6]使用32P胶体联合地塞米松介入治疗静脉畸形患者329例,根据瘤体面积分为A、B、C 三组,行32P胶体联合地塞米松瘤内多点均匀注射介入治疗,1次治愈率为55.0%,经2次治疗后总治愈率为80.29%,A、B、C 三组治愈率分别为94.4%、84.1%和63.9%,随瘤体面积增大,治愈率逐渐下降,三组有效率均为100%。他们认为32P胶体联合地塞米松介入治疗静脉畸形,疗效确切、方法简便,早期治疗疗效更佳。但有部分患者出现斑片状色素沉着或色素脱失、中度放射性皮炎、局部残留瘢痕、局部软组织坏死并发感染、注射部位硬结等不良反应,所有患者在治疗过程中未出现白细胞、血小板减少等骨髓抑制现象。夏玉祥等[7]采用32P联合地塞米松注射治疗静脉畸形218例临床观察中发现,第一次与第二次治疗痊愈率较高,不良反应主要是湿疹样皮炎。在这组中,不良反应的观察不够全面。朱鸿剑等[8]采用32P胶体加激素治疗颌面部静脉畸形62例疗效分析,利用彩色多谱勒超声对静脉畸形进行定位,更容易找到静脉畸形的中心位置,治疗起来会更快捷且减少了患者的痛苦。同时加服强的松,尽可能减少不良反应的发生。
　　1.3 32P敷贴治疗皮肤血管瘤:应用32P敷贴治疗皮肤血管瘤,方法简单,操作方便,副作用小。邵季书等[9]应用自制32P简易敷贴药膜治疗不同年龄的小儿皮肤血管瘤2 450例,治疗次数为 1～9次,平均3.5次;每次间隔 2个月,按不同年龄给不同的照射量,以治疗时间换算,每次治疗剂量为 0.925MBq/cm2×( 12～42)h。血管瘤和微静脉畸形治愈率71.7%,部分治愈 22.5%,总有效率 94.2%,无效5.8%。其中血管瘤效果明显优于微静脉畸形,并且年龄越小效果越明显。他们认为32P简易敷贴药膜治疗小儿皮肤血管瘤是一种治疗简便、疗效确切的方法 ,尽早治疗效果更明显。焦晓风等[10]用32P敷贴器敷贴治疗34例血管瘤、26例微静脉畸形、6例静脉畸形。治疗皮肤血管瘤总有效率达81.8%,其中血管瘤的治疗有效率94.1%,微静脉畸形和静脉畸形治疗有效率分别为84.6%、66.6%。他们的体会是,治疗效果关键在于治疗剂量,医生在制定剂量时要考虑病变部位、年龄、病程长短等因素。年龄小、病程短、病变部位如在颜面、眼睑部等皮肤较敏感部位时,治疗剂量要适量减少;相反,年龄较大,病程较长,病变部位如在躯体部或病变较厚、面积较大时,治疗剂量可适量增加。技术员在操作方面,制作敷贴器时, 32P溶液尽可能均匀地涂在滤纸上,从而保证32P稀释后放射性浓度的准确性,这样可以有效地减少皮肤放射性炎症反应。结果是血管瘤疗效最佳, 微静脉畸形其次, 静脉畸形最差,故32P敷贴治疗应以血管瘤、微静脉畸形或两者的混合型为主。敷贴治疗的不良反应较注射治疗要少,主要是放射性炎症,还有色素沉着或减退。
　　1.4 32P敷贴联合胶体注射治疗皮肤血管瘤:单独使用敷贴或注射治疗,效果若不是很理想,特别是静脉畸形和位置较深的脉管畸形,可以考虑敷贴联合胶体注射治疗。施常备等[11]对血管瘤、微静脉畸形和动静脉畸形采用敷贴治疗,脉管畸形采用敷贴和间质注射32P胶体联合治疗,取得了很好的效果。他们认为应用放射性核素32P敷贴和间质注射治疗皮肤血管瘤效果好,副作用轻,是治疗婴幼儿皮肤血管瘤的有效方法。观察的不良反应主要是局部起疱、溃烂,均发生于大面积敷贴患者,对症处理后恢复。
　　
　　232P治疗瘢痕疙瘩
　　2.1瘢痕疙瘩形成机制和治疗现状:瘢痕疙瘩(keloid,K)是病理性瘢痕。组织学特点是大量成纤维细胞增生,细胞外基质中胶原、蛋白多糖、糖蛋白等过度沉积、胶原纤维排列紊乱。研究表明,病理性瘢痕的发生与皮肤张力、部位、年龄、皮肤色素、感染、异物和遗传机制等有密切关系[12]。但有关其发病机制中多种细胞因子的具体作用仍不十分清楚,最终结果都是给患者造成畸形、功能障碍、影响美观或奇痒等严重后果,而且烧伤及创伤后瘢痕的发生率也不断增长。对于瘢痕疙瘩的治疗也较多,手术疗法、压力疗法、放射疗法、激光疗法、糖皮质激素联合抗肿瘤药等[13-14]。
　　2.2 胶体32P注射治疗瘢痕疙瘩:瘢痕疙瘩的治疗,皮肤科医生一直在寻求最佳的方法。罗云霄等[15-16]应用局部注射32P胶体治疗瘢痕疙瘩患者115例,共134个皮损,1次治愈33例,2次累计治愈77例,3次累计治愈108例,4次累计治愈113例,5次累计治愈115例。他们认为瘢痕疙瘩好发于胸部,以单发或多发常见,局部注射32P胶体治疗瘢痕疙瘩疗效好,治愈后不复发。他们观察到其疗效与32P胶体用量有关。32P胶体用量小,疗效欠佳,治愈所需治疗次数增加,但一般不会出现因β射线电离辐射生物效应所致的副作用。随着32P胶体剂量增加,疗效提高,但个别病例于注射32P胶体1个月左右可出现一过性肿胀等局部反应,不需任何处理,0.5～1.0月可自行消退,肿胀消退后表面可有脱皮。若32P胶体用量过大或个体对射线过于敏感,瘢痕表面皮肤可出现破溃现象,即肿胀部位的皮肤逐渐出现裂口,有少许渗出液流出,进一步加重即形成放射性溃疡。溃疡一旦形成,自行愈合较慢,有的约需3～6个月,外用百多邦软膏后,伤口表面逐渐形成结痂,结痂脱落后瘢痕明显变平,可明显缩短溃疡愈合时间。临床观察证明,32P胶体用量以瘢痕出现一过性红肿但表面皮肤不破溃为宜。32P胶体注射治疗瘢痕疙瘩的疗效主要与个体对射线敏感程度、32P胶体用量及注射液的放射性、注射手法及两次治疗间隔时间等因素有关。另外,瘢痕大小(面积)及厚薄也直接影响32P胶体治疗效果。瘢痕面积小、薄者疗效佳;面积大、较厚者疗效相对差,需增加32P胶体用量及治疗次数方能治愈。治疗时应根据第1次32P胶体治疗效果估算下次32P胶体用量,尽量减少副反应,提高32P胶体注射疗效[17]。注射治疗的不良反应主要是破溃现象,32P治疗后,积极防治,尽量减少不良反应的发生,不失为一种好方法。
　　2.2 32P敷贴治疗瘢痕疙瘩:32P敷贴在治疗瘢痕疙瘩方面,操作简便,不良反应少,取得了很好的效果。焦晓风等[10]应用32P敷贴治疗手术后瘢瘢修复45例,瘢瘢增生10例,手术后瘢瘢修复治疗有效率为86.7%,瘢瘢增生为60.1%。对于术后皮肤瘢瘢修复,多采用拆线后当天治疗,通常只需要1～2个疗程,治疗效果较好。对时间较长、部位较深的皮肤瘢瘢增生,β射线都有不同程度的抑制作用,主要表现为瘢瘢组织变平变软。张文书[18]认为采用32P胶体注射、敷贴及激光联合法治疗瘢痕疙瘩可谓是对瘢痕疙瘩组织进行“内外夹击战术”。32P胶体注射、敷贴及激光联合法治疗瘢痕疙瘩是靠32P放射出的β射线的电离辐射生物效应使瘢痕疙瘩组织损伤实现的。其疗效主要与个体对射线的敏感程度、用药剂量、瘢痕疙瘩组织的大小(面积)与厚薄、注射手法及两次治疗间隔时间等因素有关[19]。机体对射线的敏感性与年龄成反比,年龄越小,对射线敏感性越高,随着年龄增长,机体对射线敏感性降低,故治疗时,儿童用药量要小些,而成人可相对加大用量。另外,即使是同龄人,其对射线的敏感程度亦有很大差别,应用时可根据第一次注射疗效对下次治疗用量作适当调整。对于敷贴治疗,也会有色素减退或色素沉着,甚至会有溃疡的发生,治疗前要评估和术前告知。
　　
　　332P敷贴治疗其他皮肤疾病
　　32P敷贴除了治疗瘢痕疙瘩和皮肤脉管性疾病外,近年在治疗病毒性皮肤病方面同样取得了很好的效果。马玉波等[20-21]运用32P敷贴治疗阴茎尿道口尖锐湿疣和跖疣,并与微波治疗相对比,从临床治愈率、复发率、副作用和并发症发生来看,疗效差异显著。认为32P敷贴治疗尖锐湿疣和跖疣这些容易复发的病毒性皮肤病,较微波治疗简便安全,痛苦小,疗效显著,副作用少。
　　
　　4小结
　　32P在皮肤疾病治疗中的应用已经有很长时间,特别在皮肤脉管性疾病、瘢痕疙瘩及病毒性皮肤病的治疗方面,取得了很好的效果。其中,敷贴治疗较注射治疗应用要广,不良反应要少,主要的副作用是放射性皮炎,局部红斑、水疱、糜烂,经对症处理容易恢复,还有少数患者出现色素沉着、色素减退。有一些皮肤疾病注射效果要优于敷贴,其副作用也不能忽视,注射治疗时,最容易出现溃疡,导致形成瘢痕,治疗过程中要认真评估,根据情况选择最佳的治疗剂量,尽量减少不良反应的发生,必要时可以选择联合治疗。针对某些皮肤脉管性疾病,传统的硬化剂治疗相比敷贴治疗,效果要差,副作用要大[22]。由于每个地方核医学的发展并不平衡,32P的用途没有得到真正的认识,特别在基层医院。治疗时要求医护人员与患者家属或患者进行很好的沟通、宣教,签署知情同意书,以保证治疗效果,陈丽春等[23]在宣教、护理方面的体会可以借鉴。随着医疗技术的飞速发展,核医学也会渗透到很多临床专业,多个专业相互联合,促使诊断与治疗的革新,同时推动临床医学的另一个创新,也能更好地为患者服务。
　　
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　　[收稿日期]2010-04-15[修回日期]2010-06-09
　　编辑/李阳利