【鼻再造术的历史和现状】全鼻再造术

　　鼻位于面部中央，位置显著而独立，它在整个面部美学形态和面部立体结构中都起着举足轻重的作用。由于鼻部表面复杂的三维立体结构、表面被覆皮肤厚度的变化、鼻支撑结构从软骨到骨的延续性以及其内部衬里的上皮覆盖，使得鼻再造在面部整形手术中占有特殊的地位[1]。鼻的整形再造手术可以追溯到公元前600年，早在古印度时期就有所记载[2]，在当时的古印度，切除鼻子被当做是惩治人的一种常用手段，因此导致这种手术的兴起；如今，鼻缺损的病因有所改变，皮肤的恶性肿瘤、意外的车祸伤、暴力伤、动物咬伤等成为目前导致鼻缺损较为常见的因素[3]。15、16世纪，Brancede Branca应用上臂带蒂皮瓣创造了“意大利法”鼻再造术，上世纪初整形外科得到了飞速的发展，到目前为止，已经形成了诸多的鼻再造方法，现就鼻再造的研究进展做一综述。
　　
　　1鼻再造的特点
　　鼻位于面部中央，由鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻孔、鼻小柱等组成复杂的三维椎体，每部分又有其特定的长度、宽度、高度、弧度及多重曲线等美学因素，Burgett在1985年提出鼻的表面由浅的脊和谷勾划出来，这些脊和谷将鼻分成凸的与凹的表面:鼻尖又可分为半侧鼻尖，鼻背，成对的鼻侧壁，鼻翼和软三角，这些鼻的形状取决于其下的硬、软组织的轮廓。缺损应当在大小和形态上做些变化来适合鼻的亚单位，当缺损大小超过这种亚单位的50%时，应扩大缺损范围至亚单位全部。如果对缺损进行改造，再造的鼻子将呈现正常外形。同样，如果切口设计在相邻两个亚单位的接合处，那么术后瘢痕将能很好地得到隐蔽[4]。鼻再造的方法经历了上千年的演变，可以说鼻再造的历史就是整个整形外科发展历史的缩影，到目前为止，鼻再造的方法可大致分为皮瓣法和皮管法两类。
　　1.1 额部皮瓣：前额皮瓣鼻再造有着悠久的历史，早在公元前15世纪，印度就有人利用前额皮瓣行鼻再造,被称为“古印度法”[5]。1861年，英国外科医生Carpue报道了两例前额正中皮瓣鼻再造，手术成功[6]。1946年，Kazanjian在美国推广了经典的前额正中皮瓣鼻再造术[7]，他取前额正中皮瓣(包含两侧滑车上动脉为血管蒂)旋转180°行鼻再造。一时较为流行，但对于前额发际较下的患者皮瓣长度不够，除非带上部分毛发。
　　如今额部皮瓣仍是一种比较成熟的手术方式，是鼻再造的主要方法。该手术首先按照鼻缺损创面的大小制成布样，在前额正中适当位置画出三叶形图案，大小要比实际缺损大出约3～4mm，以防远期组织收缩[8]。手术是在帽状腱膜下进行分离，分离皮瓣时应包括额肌在内。切取皮瓣后向下旋转，根据情况修剪并缝折成鼻小柱、鼻翼。前额部皮瓣修复鼻缺损的适应证有：全鼻缺损或前半鼻缺损不能用耳廓复合组织瓣或邻近皮瓣一次修复者；眉间至发际皮肤距离≥6cm，局部皮肤没有瘢痕、疖肿；两侧滑车上动脉没有损伤。应用额部皮瓣作鼻再造有以下优点：额部皮瓣有滑车上动脉、眶上动脉、额动脉和鼻背动脉等血管供血皮瓣成活率高；再造鼻组织坚挺，不用植骨支撑，皮瓣弹性、厚薄和色泽均与鼻部相似，较为美观；皮瓣蒂部接近鼻根，方便转移[9-10]。其缺点主要有以下几点：术后额部正中遗留瘢痕，影响外观；手术需Ⅱ期完成，病程较长；缺损面积较大时供瓣区组织量不足[11]。针对这一缺点在前额高度一定的情况下只有通过降低蒂部切取水平来延长皮瓣。1827年，Lisfranc降低了一侧皮瓣根部的切取水平，Dieffenbach将皮瓣根部切到接近鼻缺损的水平，Labat将皮瓣根部设计在眉间中点和一侧内眦水平这样就大大减少了皮瓣旋转的角度[12]。为了获取足够的皮瓣长度，1850年，Auvert设计了以45°角倾斜切取皮瓣，与此同时德国的外科医生设计了横行的皮瓣，其血运主要靠眶上动脉供应[5]。1935年，GillieS[13]设计了一个“上下”式皮瓣超出了一侧眶上动脉蒂的供应范围达到了头皮，这样大大增加了皮瓣长度。1942年，Converse[5]改良了“上下”皮瓣设计了一个主要血供来源于头皮长蒂皮瓣。但上述额正中皮瓣鼻再造方法均需二期断蒂手术，国内学者张涤生在传统方法的基础上提出将前额正中皮瓣蒂部血管和皮下组织束进行分离，并通过皮下隧道一次手术再造全鼻，获得成功，大大减少了治疗时间[14]。
　　1.2 额部扩张皮瓣：为克服单纯额部皮瓣鼻再造的缺点，汪良能提出应用前额部扩张皮瓣鼻再造，供瓣区可直接拉拢缝合，术后前额仅留一条不明显的线状瘢痕，前额基本保持正常解剖形态。手术分三期：首先把扩张器放置在前额帽状腱膜及额肌下，待扩张皮肤足够时取出扩张器,选择一侧滑车上血管为蒂的额上区扩张皮瓣，将皮瓣旋转180°再造全鼻[15]。扩张后的皮瓣再造鼻色泽、质地与邻近组织相近，韧度良好。扩张后的前额皮瓣较未扩张的前额皮瓣更薄、弹性好、抗氧化能力强[16]。扩张后的皮瓣在远期有明显的收缩，肤色加深，故Ⅱ期鼻再造时最好一并放置软骨支架支撑。这种手术方法需要6～12周，而且易发生血肿、感染等并发症，为此,吴小蔚等[17]采用联合性快速皮肤软组织扩张法行额部扩张皮瓣鼻再造。Iwahira等[18]早期曾用这种方法作四肢创面的修复。该方法有以下优点：扩张速度快，缩短手术间隔；扩张时疼痛程度较轻，持续时间短；扩张周围纤维包膜组织不明显，后期皮瓣回缩较小；皮瓣血运好，术后鼻尖远端部位水肿程度轻。
　　绝大部分的学者研究显示,皮肤软组织扩张后,表皮增厚，真皮及皮下组织变薄，扩张器周围形成一层纤维囊。扩张后2～2.5个月，纤维囊最厚，取出扩张器后约36周，表皮和真皮的厚度恢复到扩张前的厚度，而纤维囊持续2年才能消失。扩张过程中皮肤附件数量的绝对值没有变化，但单位面积中皮肤附件的含量随着扩张逐渐减少。在皮瓣开始扩张时血管的弹性纤维随之开始减少，可能会导致二期扩张的组织局部缺血[19-20]。李小静等[25]报道应用改进的额部扩张皮瓣行全鼻再造术,在应用扩张皮瓣进行鼻再造时,通过一期皮肤扩张器置入时,采用Doppler血流探测仪对头皮侧、额前主要供血血管定位后部分结扎阻断,保留选用的轴型血管蒂。全鼻再造仅保留滑车上血管蒂或仅一侧滑车上的血管,由此额部皮瓣经扩张,不仅获得增加“额外”的皮肤组织量,而且皮肤毛细血管管径增粗,新生的毛细血管数量明显增加,血流量也增加,皮瓣内轴型血管也变粗、扭曲、皮瓣变薄等,显示其扩张效应,结扎部分蒂部以外的血管使延迟效应进一步增强,血运更有保障。
　　1.3 额部阶梯状皮瓣：1992年，Shumrick[21-22]对额部皮瓣血管的解剖进行研究提出,滑车上动脉于中线1.7～2.2cm的眶上缘出眶，穿过眶隔向内上走行，于距中线约1.5～2.0cm的额部，在额部下2/3段行于额肌内，在额肌上1/3段走行于皮下脂肪浅层紧靠真皮的位置。据此,李青峰等[23]应用额部阶梯状皮瓣与肌、皮双瓣行鼻再造术。手术按常规鼻再造设计，鼻缺损范围小，鼻残留组织多者，于额肌上切取真皮下血管网薄皮瓣，于皮下脂肪与额肌间分离皮瓣，眶上1.7cm左右进入肌下，于骨膜上切取蒂部形成阶梯状肌皮瓣；鼻缺损范围大，残留组织量少者设计包括额肌于骨膜上切取肌皮瓣并于皮肤与额肌之间分离，将其解剖为肌瓣和皮瓣，肌瓣用于包裹软骨支架或假体以增加鼻背和鼻侧壁的体积，皮瓣再造外鼻各组成结构。这种方法既克服了肌皮瓣的臃肿，再造鼻外型欠佳的缺点，一次成形鼻的各组成结构，尤其对于复杂病例能构建鼻中隔结构增加再造鼻的高度。范飞等[10]发现额正中皮瓣并非由滑车上动脉走行于额正中,而由两侧向内上方与水平成77°～79°走行,即体表投影在眶上缘水平以上额正中底边2～6cm,高约6cm的等腰三角形区域内,无大血管走行,血管细小,也无重大吻合支,处于相对“空白区”--血管稀疏区。建议避免使用额正中皮瓣或增加此皮瓣蒂部宽度和皮瓣长度,或将皮瓣蒂部设计在滑车上血管走行方向而皮瓣本身设计在额正中,或改用旁正中皮瓣。若用作一侧颞浅动脉前额支为蒂的额部皮瓣超越中线区域,多靠细小吻合支供血,皮瓣转移后亦难以保证血运。鲁开化等[24]则强调提出设计额斜行扩张皮瓣,将蒂部缝合成管状,二期断蒂修整,保证再造鼻血运的方法。
　　1.4 皮管法：皮管法鼻再造的供区主要来源于上臂、胸部、腹部等，称之为意大利皮管、胸肩峰皮管及腹部皮管。意大利法又称上臂皮管法，应用于临床已有500多年的历史，是一种额部皮瓣的替代方法，在鼻再造领域仍然占有一席之地[25]。传统的上臂皮管法，是在皮管形成后，先将近心端离断转移到鼻根部，即先修复鼻上端缺损[15]，而在修复鼻下端时，由于此时皮管处于比较僵硬的状态，转移时的角度受到一定的限制，加上考虑到皮瓣血运，不能进行充分的修薄、完美地塑形。另外由于鼻外形已基本定形，修改时比较困难。范飞等[26]报道，基于传统的意大利法鼻再造时的种种缺憾，做了些实用的改进，即增加一次手术，将皮瓣近端在转移前按备取皮瓣大小进行修薄、延迟，去除多余的脂肪等皮下组织，只保留鼻头等部位的皮下脂肪。这样在进行皮管转移、再造鼻下端时，进行鼻再造时的最困难部分的鼻头、鼻小柱、鼻翼甚至鼻翼沟等轮廓要求较高的部分，能在皮瓣处于较软、瘢痕较小时、鼻外形还未确定时进行较为完美地修复，后期再修复鼻上端时，就会轻松、灵活，整个鼻再造的操作变得简单、容易。再者，由于一期的皮管形成，二期的皮瓣修薄、延迟，四期皮管的断蒂等操作均可在门诊完成，虽然比传统的方法多了一次手术，但由于效果好、总住院时间短、总费用的降低，故能为患者接受。
　　相反，杨东运等[27]曾经报道，于I期皮管成形术时就切断皮管近心端，并适当修剪断端皮下脂肪，然后将近心端皮瓣与鼻缺损端受区创面缝合，尽量在I期时就使再造的鼻上段外观自然,其临床应用证实，改良的上臂皮管法血运良好。由于I期皮管成形术时就切断皮管近心端，比传统方法至少减少一次手术。另外，I期将近心端皮瓣与鼻缺损端受区创面缝合时就适当修剪了断端皮下脂肪，尽量在I期时就使再造的鼻上段外观自然，从而减少了后期再行鼻上段修复手术的可能性，作者认为该改良方法手术次数少、治疗时问短，从而也会大大减少患者的痛苦、降低治疗费用。
　　
　　2鼻再造的结构
　　Burget等[4]在1985年提出面部的美容分区和鼻美容亚单位的概念，他认为在鼻缺损大于亚单位50%时就应该做全鼻再造。全鼻再造就是要求对鼻形态结构进行重塑，应包括外鼻再造、鼻支架再造、鼻衬里的再造以及鼻功能的重建[27]。而实践中，除考虑鼻及组成部分的大小、形态外，还应考虑再造鼻的质地、颜色,与面部其他器官的协调性，这对提升鼻乃至于整个头面部容貌的形态美学都是必须的。
　　2.1再造鼻被覆皮瓣：鼻再造的同时尽量使供区的损伤和改变最小化，皮瓣的形状基本根据鼻形来设计，最早的前额皮瓣切取轮廓的设定方法是先根据缺损制作一个再造鼻蜡模，再将其展开摊平，来设计前额皮瓣切取范围[28]。目前临床常常设计远端“三叶草”型皮瓣[29]，在皮瓣设计时可于术前预先做扩张囊区透光试验,观察血管走行与交通支情况并作出标记,根据主干血管的走行情况,设计三叶皮瓣及血管蒂的位置。因额部血管间有较广泛的吻合支,只要主干血管能包括在皮瓣内且未被损伤,一般不会出现血运障碍。皮瓣形成后,创缘要彻底止血,蒂部分离时要特别小心,勿伤及供血动静脉。皮瓣完全剥离后,可试行移植皮瓣,检查皮瓣是否有足够的长度。为防止皮瓣有张力,可将蒂部的一侧切口斜行延长到鼻部切口,则皮瓣蒂的扭转可毫无阻碍。或于眉间做两个皮肤横切口,在皮下游离出隧道,在两眉间将皮瓣蒂扭转,皮瓣于隧道下通过,以达到鼻部,皮瓣蒂部过隧道部分要去表皮。于残缺的鼻上部设计一皮瓣,向下翻转,形成鼻衬里,并于鼻两侧做切口直至鼻翼定点处将切口略向两侧剥离。在上唇再造小柱的部位设计一“U”形皮瓣,皮瓣宽约3～5 mm,其下缘与鼻翼定点的水平平齐。将额部皮瓣转移至鼻部,将正中末端与上唇剥离翻转的“U”形皮瓣缝合固定于鼻小柱定点处。这三定点是鼻再造时最重要的三点,必须精细准确。皮瓣形成两鼻孔的部分,分别与鼻内衬里缝合,务必使皮瓣远端的左右两叶能向里翻转形成鼻翼。鼻腔内填塞碘仿纱布条或凡士林纱布。用3条纱布卷加压固定鼻外两侧，额部伤口可直接拉拢缝合。
　　2.2 再造鼻衬里：再造鼻外形不佳的常见原因之一就是忽视了鼻腔衬里的修复[31]。替代衬里的组织应具有丰富的血运以保证软骨支架移植后的存活，还必须柔软质薄，从而便于塑形，不会阻塞气道且不破坏鼻外部形态。Kazanjian与Gils等[32-33]较早提出采用鼻中隔组织修复衬里的概念,在20世纪70年代初曾采用前庭皮瓣修复衬里。鼻腔内残留组织不仅质薄且血供丰富，具有良好的柔韧性，是鼻再造术中修复衬里的首选材料。较大的缺损需要单侧或双侧鼻中隔粘膜瓣转位至外侧替代缺失的前庭或侧壁衬里组织，然而这些鼻内衬里皮瓣术方法相对较复杂，需要在鼻内进行操作，术后可能遗留鼻中隔瘘等并发症；尤其对于那些年纪较大的和较为虚弱的患者，暂时的气道阻塞或者鼻出血都应该尽量避免，选择其他的手术方案更为适宜[31]。其他解决衬里的方法：①皮片移植:将皮片和缺损区边缘缝合，皮肤表面朝向鼻腔内侧，做鼻腔衬里[34]。但衬里皮片不仅增加了供区瘢痕,且后期萎缩明显致使鼻腔缩小，难以达到功能与外形上的良好效果；②额部皮瓣远端折叠作衬里：这种方法需要去除部分表皮，加之皮瓣折叠，致使皮瓣远端的坏死率增加，术后外形亦较差。部分鼻缺损的患者，一般均有足够的鼻背或鼻旁翻转皮瓣可供利用。而先天性鼻缺损患者和一些因外伤致鼻全层缺损范围较大的患者，往往有鼻中隔、鼻甲组织、鼻腔粘膜的缺失、多个鼻部亚单位全层组织缺失，甚至有累及面部亚单位结构的缺失，因此多采用局部带蒂皮瓣重建衬里。
　　2.3 再造鼻骨性支架：没有骨性支架的支撑，再造鼻的外形会由于重力以及皮瓣愈合过程中的挛缩作用而改变，很少能恢复到原来的效果，这样就需要后期的多次修整以塑造满意的鼻形。Millard[35]指出，一旦出现瘢痕挛缩致使软组织塌陷，二次修复起的作用不大。为了避免上述情况的发生，长期保持手术效果，必须放置一个结构坚硬的骨性支架。骨性部分必须是完整的，软组织的多少必须合适，尽量不进行二次修复。鼻骨性部分由两个部分组成:中间坚硬的骨支架和相对柔软的侧壁，前者起到突出鼻部和鼻尖的作用，后者保持着前庭腔隙和鼻翼正常助外形并保证鼻孔通气无阻[36]。1920年,Giiliesl[37]报道了“L”形支架技术，它是由一长条骨或软骨构成，支架的一端固定在鼻根并沿鼻背伸延到鼻尖，在鼻尖垂直转弯后，另一端固定在前鼻峪上。对于鼻中部骨支架再造，更多采用自体肋软骨移植，也有其他来源如骼骨峪等。
　　
　　3存在问题和展望
　　回顾鼻再造的历史可知，尽管鼻再造的手术方法很多，但各种术式均有相应的适应证和优、缺点。总体上倾向于额部皮肤无损伤的选择应用额部皮瓣或额部扩张皮瓣行鼻再造。随着前额皮瓣鼻再造术的不断发展，旁正中皮瓣因其蒂部血运影响小、易旋转等优势已逐渐取代了正中皮瓣。而皮瓣的选取也由传统的携带大量额肌的厚皮瓣向携带少量额肌的薄皮瓣甚至超薄皮瓣发展。但其血运的理论基础仍有待对前额血管的精细解剖以及微血管的构筑做进一步研究。随着当前美容整形技术，三维图像分析技术、显微解剖技术、基因工程技术、生物力学测试和分析技术等的发展以及生物相容的代用支架和工程化的全鼻产品研究的深入。相信在不久的将来能从实验室制造出外形、色泽、质地和功能与缺损完全相匹配的鼻子可供应用于临床移植，这将是整形乃至整个医学史上的巨大飞跃。
　　
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　　[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-20
　　编辑/李阳利