小腿交腿皮瓣 [小腿离断伤再植与交腿皮瓣修复小腿大面积缺损的护理]

　　我科于2009年进行了一例小腿离断伤致小腿大面积缺损行交腿皮瓣修复术，获得了满意的临床效果，这不仅取决于医师精湛的医术，而且术后精心护理也是临床不可忽视的重要环节，现将护理体会报道如下。
　　
　　1 临床资料
　　患者：男性，2009年9月因压砸伤致左踝上5cm处离断，仅胫后侧宽约2.0cm皮肤与肢体相连，软组织大面积缺损，骨质外露。创缘不规则，肌肉、肌腱外翻，重度污染，离断足冰凉，有青紫色花斑。入院后急诊在椎管内麻醉下行左小腿清创再植术，术后肢体成活，左踝上5cm处有一6cm×8cm缺损，骨质外露，无法行局部转位皮瓣修复和游离皮瓣，手术风险大。故术后两周在椎管内麻醉下行交腿皮瓣修复术，手术顺利，术后恢复良好。3周行皮瓣断蒂术，交腿皮瓣顺利成活，骨外露得到修复，术后皮瓣外观肥厚，但质地好，不影响走路和穿鞋。
　　
　　2治疗方法
　　硬膜外麻醉下，彻底清创，皮瓣面积根据受区创面部位及大小设计皮瓣，不包含小腿主要动脉[1]。皮瓣切取后，用U型石膏固定两小腿于合适的位置，使皮瓣部不卡压、扭转。3周后行夹蒂试验。先从10min开始，逐渐延长阻断时间，待时间延长至1h后，拆除外固定，行皮瓣断蒂。
　　
　　3护理对策
　　3.1术前护理
　　3.1.1心理护理：为了使患者及家属更好配合治疗，应向患者详细说明手术方案、术后姿势，术后可能出现的不适，用通俗易懂的语言介绍相关的医疗技术水平及成功病例，以消除患者的恐惧，减轻精神压力，使其增强信心，配合手术。
　　3.1.2供区与受区的准备：术前了解健侧小腿皮肤有无破损、感染，肢体血运循环是否正常。按医嘱常规准备供区皮肤，术前一天用消毒治疗巾包扎，按常规做好术前检查及药物过敏试验，备血、禁食水等术前准备。
　　3.2术后护理
　　3.2.1生命体征的监测：术后应严密观察生命体征�血压、脉搏、呼吸�的变化。给予持续低流量吸氧2 000ml/min，每15～30min监测记录1次，直到平稳为止。
　　3.2.2 体位护理：需卧床3～4周，患肢抬高，以减轻术后肿胀。搬运患者用双手掌托起，避免固定石膏折损。在变化体位时，嘱患者动作要轻柔，位置要适当。可用支被架托起被子，以免压迫双下肢，以利于观察皮瓣血运。在保持正确舒适体位的同时，指导患者进行股四头肌锻炼，防止下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩及关节僵硬等术后并发症。
　　3.2.3 皮瓣血运的观察：术后24h每1小时观察并记录血运一次，并床旁交接班。密切观察皮瓣开窗处的色泽、温度、张力、毛细血管充盈时间及肿胀程度。
　　3.2.4 预防血管危象的主要措施：①患肢保暖，避免寒冷刺激，局部用40～60w烤灯持续照射，高度为30～40cm，室温保持在22～25℃；②病房内严禁主、被动吸烟，防止尼古丁引起的血管痉挛；③常规镇痛：一切护理操作要轻柔，避免造成疼痛刺激。一般在术后24h内疼痛达到高峰，特别是在晚上，加强巡视，常规给予镇痛药或使用体外持续镇痛泵，避免疼痛导致血管痉挛[2]；④抬高患肢,以利于静脉回流，防止皮瓣肿胀引起静脉回流受阻。如发现皮瓣张力高，颜色暗，立即进行伤口换药，间断拆除伤口缝线，缓解皮瓣张力过高压迫致静脉回流受阻引起皮瓣坏死。
　　3.2.5用药及疼痛的护理：术后常规进行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，常用的药物包括抗生素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、妥拉苏林、罂粟碱等，使用时注意询问过敏史，观察有无出血倾向等药物不良反应。疼痛可使机体释放5-羟色胺（疼痛介质），具有强烈收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成。因此，要减少患者的疼痛刺激。术中应保证麻醉效果，术后常规使用止痛剂。
　　3.2.6预防感染：常规每日紫外线消毒病房2次。早期应用足量抗生素；定时翻身扣背鼓励患者深呼吸、咳嗽、戒烟，预防肺部感染；嘱患者多饮水，每日大于2500ml；保持患者皮肤清洁，床铺平整，在骨隆突处及受压部位垫以气圈垫或糜子垫，每日用温热毛巾按摩受压部位，以促进血液循环，防止压疮的发生。
　　3.2.7断蒂前皮管夹闭训练：皮瓣建立充足的血液循环，一般需2～3周，皮瓣断蒂前早期合理的血管阻断训练，有利于皮瓣与患肢毛细血管网的血供早日形成，为安全断蒂做准备。训练方法：用特制的一种皮管钳或用外套胶皮管的肠夹夹住皮管蒂部，或用较细的有弹性的橡皮管绕紧蒂部，再用钳子夹紧橡皮管，松紧度以能阻断供应皮管的血流为宜力量过大可将皮管夹坏，力量过小阻断血流不彻底，起不到训练的作用[3]。一般于术后2～3周开始训练，开始时每次钳夹5min，5～6次/日，钳夹后皮管如无明显循环障碍的表现，如肤色发绀或苍白等，则可逐渐延长钳夹的时间而减少钳夹次数，直到连续钳夹1～2h皮管不出现血液循环障碍时，即可断蒂。
　　
　　4出院指导
　　讲解康复功能锻炼的重要性及意义，使患者保持愉快的心情及良好的心态，督促患者出院后能自觉长期功能锻炼，注意循序渐进，不可操之过急，使每个动作都行之有效，以不造成伤口疼痛或不增加皮瓣张力为原则。
　　
　　5讨论
　　术前重视心理支持、做好术前被动体位的训练，术后体位变化对于保证皮瓣的成活至关重要，过高影响皮瓣血液供应，过低影响血液回流致皮瓣肿胀，密切观察皮瓣的血运情况，皮色观察需在自然光线下进行，是判断皮瓣血运的主要依据，皮温与健侧作对照，如皮瓣温度低于健侧3℃以上并伴有色泽的改变，或毛细血管反应超过3s和反应不明显应考虑血运障碍，需立即处理，该交腿皮瓣虽不带知名血管，但蒂部血管网也有痉挛的可能。避免各种并发症，是保证移植皮瓣存活及手术成败的关键。
　　
　　[参考文献]
　　[1]钟世镇.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科技出版社，2000：92.
　　[2]金荷娣，钟李芳，姜丽玉，等.股前外侧皮瓣移植修复足背皮肤缺损的护理[J].中国实用护理杂志，2007,23（7）：45.
　　[3]金 芳.骨科临床实用护理[M]. 北京：科学技术文献出版社,2006：5-176.
　　
　　[收稿日期]2011-02-22 [修回日期]2011-04-06
　　编辑/贺艳梅