【加强眶隔前壁的睑袋整复术】 上睑眶隔释放术

　　[摘要]目的：探讨应用睑囊筋膜与眶隔的融合部缝合于下眶缘骨膜的弓状缘来加固眶隔进行睑袋整复术。 方法：在眼轮匝肌与眶隔之间分离，暴露眶隔。继续向下剥离，显露眶缘边缘上的厚骨膜即弓状缘后，在内侧再剥离到眶下缘下方1cm。用5-0无损伤线，把睑囊筋膜与眶隔的融合部连续缝合到下眶缘骨膜的弓状缘上。 结果：58例患者的远期效果良好，鼻颧沟或泪槽的凹陷畸形也得到部分改善。 结论：采用睑囊筋膜与眶隔的融合部缝合于弓状缘加固眶隔睑袋整复术，方法可靠、效果满意。
　　[关键词]睑囊筋膜；眶隔；弓状缘；睑袋整复术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-03
　　
　　reinforcing orbital septum for lower lid blepharoplaty
　　DIAO Zhi-yong,WANG Xiao-li,SUN Yan-chang，SHANG Yong，YU Guang-zhe
　　（Department of Plastic And Cosmetic Surgery，First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University, Haerbin 150001,Heilongjiang，China）
　　
　　Abstract：ObjectiveTo explore the application of suturing the junction between capsulopalpebral fascia and orbital septum with arcus marginalis to reinforce orbital septum for lower lid blepharoplaty.MethodsThe plane of dissection was between orbicularis and orbital septum. Dissection continues inferiorly until periosteal cover of orbital rim came into view.The white arcus marginalis clearly appeared as thick periosteum on the edge of orbital rim.Medially,the dissection may be continued preperiosteally1cm beyond or below the rim. The junction between capsulopalpebral fascia and orbital septum was sutured with arcus marginalis.ResultsBulging fat was eliminated without overtreatment or undertreatment.Tear trough was improved substantially but not totally. ConclusionSuturing the junction between capsulopalpebral fascia and orbital septum with arcus marginalis to reinforce orbital septum for lower lid blepharoplaty is a safe, predictable, and effective treatment for bulging fat of lower eyelid.
　　Key words:capsulopalpebral fascia；orbital septum；arcus marginalis；lower lid blepharoplaty
　　
　　睑袋整复术是美容外科的常见手术。由于下睑皮肤肌肉及眶隔的松弛，眶隔脂肪的疝出形成睑袋。根据病因笔者采用肌皮瓣法，把睑囊筋膜或称囊睑筋膜(capsulopalpebral fascia)与眶隔的融合部缝合于下眶缘骨膜的弓状缘来加强眶隔，从而消除睑袋。自2000年～2007年对58例患者应用此术式,效果满意，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组58例患者 ,男性23例 ,女性35 例，年龄33～72岁。其中5例曾作过睑袋整形术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 切口设计：按常规手术方法用美蓝标出距离下睑缘1～2mm的手术切口线,内侧抵达内眦角,外侧根据皮肤皱纹的多少由外眦角平行于皱纹线向外延伸3～8mm。
　　2.2 麻醉：2％利多卡因加1：200 000肾上腺素注入下睑的皮下、肌肉、眶隔和泪槽下方的颧骨表面。
　　2.3 手术操作
　　2.3.1沿术前设计线切开皮肤，切口下缘皮下潜行剥离2mm 后切开眼轮匝肌，在眼轮匝肌与眶隔之间分离，暴露眶隔。继续向下剥离，显露眶缘边缘上的厚骨膜即弓状缘后（图4），在内侧再剥离到眶下缘下方1cm。
　　2.3.2在下睑板下缘约5mm处,找到睑囊筋膜与眶隔的融合部，可见眶隔被睑囊筋膜分割为坚韧而致密的上眶隔和薄弱而透明的下眶隔（图2、图3）。用5-0无损伤线，把睑囊筋膜与眶隔的融合部（上眶隔的下缘）连续缝合到下眶缘骨膜的弓状缘上。内侧组和中间组眶脂不去除，外侧组眶脂一般也不去除。但是，如果外侧组眶脂疝出较明显，则需要水平缝合眶隔或适当去除外侧组眶脂。
　　2.3.3 眼轮匝肌瓣的去除及悬吊固定：嘱患者向头顶方向注视并张口，向上拉展眼轮匝肌皮瓣，去除超出眼轮匝肌切口上缘的肌肉及皮肤。先用3-0号丝线将外眦处眼轮匝肌切口上缘悬吊在外眦或上眶缘骨膜上。再用5-0 丝线在下睑缘轮匝肌切口的内侧1/3、中点、外眦角处各缝合1针，关闭眼轮匝肌，5-0 Prolene线连续皮内缝合皮肤。
　　
　　
　　3结果
　　
　　58例患者中56例取得满意的近期效果，没有血肿、感染、睑外翻等并发症。其中1例出现轻度的睑球分离，3个月后自然恢复；其中1例出现外侧组眶脂矫正不足，3个月后行经结膜入路外侧组眶脂的去除。58例患者的远期效果均满意，鼻颧沟或泪槽的凹陷畸形也得到部分改善。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 由于睑袋的形成大多并非眶隔脂肪增多所致，而是由于下睑组织退行性变松弛后，眶隔脂肪因重力的作用随之膨出所引起，故睑袋整形的关键是加强下睑眶隔前壁而非单纯靠切除眶隔脂肪来消除睑袋[1-5]。
　　4.2睑囊筋膜或称睑筋膜囊或称囊睑筋膜(capsulopalpebral fascia)是一层柔韧且有很大伸展性的特殊筋膜结构,它是下睑缩肌的一部分，起源于下直肌鞘,分上下两层包绕下斜肌后,在下睑板下缘约5mm处与眶隔膜融合,最后一起插入下睑板[5-9]。它把眶隔分割为坚实的上眶隔和薄弱的下眶隔,睑囊筋膜加强上眶隔使其坚实，下眶隔因没有它的加入而薄弱（图1～3），脂肪的膨出或称疝仅发生在薄弱的下眶隔[4]。这一认识导致了对下睑脂肪膨出的原因和治疗的新理解。
　　
　　4.3 我们应用的方法类似腹股沟斜疝的修复方法。腹股沟斜疝的修复方法是把腹外斜肌腱膜或联合腱缝合到腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，加强腹壁的薄弱部分，使疝消失。睑囊筋膜与眶隔融合后形成了类似腱性结构，相当于腹外斜肌腱膜或联合腱；弓状缘类似腹股沟韧带或耻骨梳韧带。把睑囊筋膜与弓状缘缝合后，有效地加强了眶隔的薄弱部分，使脂肪的膨出或疝消失。
　　4.4 应用此方法行睑袋整复术应注意以下几点：①睑囊筋膜呈弓状扩展固定于眶下缘的外侧，因此在外侧没有用来缝合的游离缘（图1）；下眶缘的骨膜-弓状缘的内侧增厚；而外侧只是正常的薄骨膜，没有充分的骨膜来锚着；因此，睑囊状筋膜与下眶缘骨膜的弓状缘缝合后膨出的脂肪被矫正平坦，但对内、中组脂肪膨出的矫正较明显；对于外侧组眶脂疝出较明显者，可以根据医生的喜好，进行水平缝合眶隔或适当去除外侧组眶脂；②在眼轮匝肌与眶隔之间分离，暴露眶隔；继续向下剥离，显露眶缘边缘上的厚骨膜即弓状缘后，在内侧再剥离到眶下缘下方1cm；以便使眼轮匝肌的附着从颧骨的前表面得到松解，松解这些结构有助于矫正鼻颧沟或泪槽凹陷；撕脱的肌肉和骨膜需要电凝止血；必须注意避免损伤眶下神经； ③在切开之前，含肾上腺素麻药注射到皮肤、轮匝肌、眶隔、眶缘、泪槽下方的颧骨表面；甚至，全麻的病人注射含肾上腺素麻药也是关键的，因为这可以使医生精细地无血操作；④将眼轮匝肌皮瓣悬吊于外眦或上眶缘骨膜上[10]，加强了眼轮匝肌的力量，有效地防止睑外翻的发生；⑤睑囊筋膜和下眶缘骨膜的弓状缘上的连续缝合的打结要内翻，防止触及线结。
　　4.5 本方法的优点：①因为不去除内侧、中间组眶脂，所以无内侧、中间组眶脂的去除的过多或过少的风险，有助于维持眼部的年轻状态；②不打开内侧、中间组眶隔，减少眶隔内血肿和球后血肿的发生；③鼻颧沟或泪槽的凹陷畸形也得到部分改善；④在薄弱的下眶隔前方增加了一层类似腱性结构，使膨出或疝出的脂肪回纳，这一治疗更符合它的发病机制。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Sensoz O,Unlu RE,Percin A,et al.Septo-orbitoperiostoplasty for the treatment of palpebral bags:A 10-year experience[J]. Plast Reconstr Surg,1998,101:1657-1662.
　　[2Muhlbauer W,Holm C.Orbital septorhaphy for the correction of baggy upper and lower eyelids[J]. AestheticPlast Surg, 2000,24:418-423.
　　[3]赵绛波,秦 芳,赵 文. 加强眶隔及重叠缝合眼轮匝肌在睑袋修复术中的应用[J].中国美容医学,2006,15(3):281-282.
　　[4]Richard C. Transconjunctival septal suture repair for lower lid blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 2007:120:521-529
　　[5]张聚栋. 眼袋整复术及其周边区域年轻化处理体会[J].中国美容医学,2007,16(8):1078-1081
　　[6]Zide BM，Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit[M]. New York:Raven Press,1985:28-320
　　[7]王 炜，王卫峻，祁佐良. 眶区年轻化策略-王韧带松解及提紧的睑袋整形术[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(4):205-208.
　　[8]李冬梅,秦 毅,王 红,陈 涛,等. 下睑缩肌后徙与切断手术治疗轻度下睑退缩[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2006,28(2):98-100.
　　[9]汤沪平. 下睑缩肌折叠术治疗老年性睑内翻[J].中国实用眼科杂志,1996,14(4):234-235.
　　[10]徐 凯,许冬生,孔生生. 肌皮瓣骨膜悬吊法眼袋去除术的临床应用[J].中国美容医学,2006,15(2):156-157.
　　
　　[收稿日期]2007-12-26[修回日期]2008-04-18
　　编辑/张惠娟