【儿童颌面部狗咬伤的综合治疗】 颌面部

　　[摘要]目的：探讨儿童颌面部狗咬伤的临床综合治疗效果。方法：对2002年至2006年我院收治颌面部狗咬伤患儿38例，给予清创缝合及药物治疗。结果：38例患者中，伤口均行一期缝合处理，伤口一期愈合36例，一期愈合率94.7%，未发现1例患儿患狂犬病。结论：儿童颌面部狗咬伤治疗时应及时、正确、合理地处治伤口，正确应用免疫药物及抗生素，促进伤口愈合，才能有效的预防狂犬病发生。
　　[关键词]儿童；狗咬伤；颌面部；治疗
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1244-02
　　
　　The complex treatment of dog biting on maxilla and facial area of children
　　JIANG Sheng-yang,JING Yu-sheng,LIU Xian-guo,YANG Zhi-feng
　　(The Second People"s Hospital of Liaocheng,Shangdong,Linqing 252600,Shandong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo discuss the clinic effect of dog biting on maxilla and facial area of children. Methods38 cases were included in this study from 2002 to 2006. The cases have performed suture after wound debridement.ResultsThe wounds of all the cases were performed sutures immediately. The wounds of 36 cases were healed in stage-Ⅰ.The rate of cured in stage-Ⅰ was 94.7%.No case was suffered from rabies. ConclusionThe wounds should be used treated accurately, the drug should be used on time, the cases with maxilla and facial area dog bite couldachieve satisfied recovery of face shape and function. Reduce the rate of rabies occurrence.
　　Key words: children;dog bites;maxilla and facial area;treatment
　　
　　颌面部因其独特的解剖特点以及处在暴露的位置，加之没有衣物防护，容易遭受损伤，尤其是儿童，缺乏自我防护能力，一旦被动物咬伤，轻者组织撕裂，重者组织缺损[1]，损伤后影响美观，因此在处理颌面部狗咬伤时，减少面部的畸形具有重要的意义。现将我院自2002年2月至2006年12月收治颌面部狗咬伤患儿38例，作以回顾总结报道如下。
　　
　　1一般资料
　　
　　本组38例患儿中，男26例，女12例；年龄9个月～10岁，平均3.5岁；咬伤部位有额部、颞部、眶周、鼻部、颧部、颊部、腮腺区、耳部、口唇部、颏部，其中单纯1个部位咬伤8例，2个及2个以上部位同时咬伤30例。均为软组织撕裂伤，其中5例伴有腮腺及面神经损伤，4例伴有泪小管损伤，2例伴有软组织部分缺损。所有病例均于伤后6h内清创缝合。
　　
　　2处理方法
　　
　　检查患儿有无休克及颅脑损伤，密切观察患儿体温、心率、呼吸、血压等情况。在生命体征平稳的前提下，局麻(6例)或全麻(32例)下行清创缝合术。
　　2.1 清理伤口：征得患儿及家长合作，不合作患儿全麻成功后，大量清水冲洗创周、伤口，尽可能清除伤口内组织碎片、泥沙、秽物等异物[2]。用肥皂水与生理盐水交替冲洗伤口20min以上；再用3%H2O2、生理盐水冲洗伤口；最后用0.5%碘伏冲洗伤口，冲洗过程中注意保护眼睛、外耳道，防止冲洗液灼伤。冲洗伤口后，用碘伏棉球消毒伤口周围的皮肤，铺无菌洞巾，进行清创处理。狗咬伤患者的创缘不整齐，原则上应尽可能地保存组织，除坏死组织外，一般将破碎的创缘加以修整，以减少瘢痕的形成。在清创的基础上，对可疑坏死的组织及污染的组织一并剪除。对正常组织创面应用尖刀片刮治，使其充分渗血，排出可疑微生物。
　　2.2缝合伤口：先用1%利多卡因性局部浸润麻醉，再用抗狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg)作局部封闭注射。狗咬伤多伴有组织撕裂或撕脱，伤口边缘多不整齐，常有肌肉、血管、神经及骨骼暴露，再加上合并有眼、耳、鼻部损伤，处理较为复杂，不但要缝合伤口，还要考虑面部对称美观。缝合应在无张力下进行，如组织稍有缺损，可潜行分离周围组织后缝合。如组织缺损多时，可做缺损周围的附加切口。对于有部分连接的撕脱组织不要轻易抛弃，对位缝合后仍可成活；合并眼、耳、鼻损伤者请相应科室医师会诊协助处理；合并面神经、腮腺损伤及泪小管损伤者均应一期缝合。对于腮腺区的损伤，要仔细检查腺体是否受损，如有损伤，应严密缝合腮腺包膜，术后加压包扎，以防腺瘘；加压包扎时，要注意保持呼吸道通畅。如伴有导管损伤，应找出导管断端，加以吻合。如有面神经损伤则行面神经吻合术。伤口较深而大者放置引流条，以利伤口污染物及分泌物的排除，引流条24～48h后抽出。
　　2.3 药物控制：常规注射破伤风抗毒素及狂犬疫苗，并给予抗生素预防感染。如有腺体组织损伤，术后常规给予抑制腺体分泌药物如阿托品，以防腺瘘。
　　
　　3结果
　　
　　38例患者中，伤口均行一期缝合治疗，伤口一期愈合36例，一期愈合率94.7%，2例因患儿配合治疗欠佳，造成局部感染，给予换药治疗，伤口二期愈合。经半年至5年随访观察，伤口愈合良好，功能无明显影响，效果满意，未发现1例患儿患狂犬病。典型病例见照片。患儿吴某，男，2岁，因面部被狗咬伤2h入院（见图1），立即给予基础麻加局部麻醉下行清创缝合治疗，术中清创消毒后，注射抗狂犬病免疫球蛋白200IU，对位缝合创面。术后给予注射破伤风及人用狂犬病疫苗，抗生素预防感染，术后7天拆除缝合线，伤口愈合良好（见图2）。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 处理好局部伤口与全身状况的关系：患儿由于恐惧、哭闹、出汗、伤后出血，体液丧失较多，应给予纱布压迫伤口止血，同时建立静脉通道，预防休克发生，待全身情况稳定后行清创缝合术。由于颌面部血运丰富，抗感染力强，伤口易于愈合，所以伤后24～48h内给予清创缝合，伤口仍可一期愈合[2]。
　　4.2 积极治疗预防狂犬病：狂犬病的主要传染源是病犬。在我国95%以上狂犬病是因为被狂犬咬伤所致[3]。王兴义等报道，外观正常的狗带狂犬病毒者可达8%～25%(平均14.9%)[4]。狂犬病毒为RNA病毒，呈子弹状，易被强酸、强碱、甲醛、升汞等灭活，对热、紫外线敏感，日光照射及干燥状态下迅速死亡。经皮肤或粘膜破损处侵入机体后，对神经组织有强大的亲合力。病毒不随血液传播，在伤口局部停留至少72h，最长2周以上，才能进入末梢神经，并沿神经轴索向心性扩展，这给阻止病毒进入末梢神经提供了有利时机。因此，冲洗、消毒伤口一定要早，最好在6h内完成。不仅能够及早地处理伤口，还能为一期缝合伤口提供有利的时间保证。狂犬病的病死率非常高，几乎100%。就目前医疗水平，还没有特效药物治疗，只能预防，因此，正确的处理伤口及免疫药物的正确使用尤为重要。王龙海等报道，若早期、正确、及时处理伤口，可降低狂犬病发生率50%以上，即狂犬病发病率0.15%以下[5]。合理使用免疫药物，注射人破伤风及抗狂犬病免疫球蛋白；常规注射人用狂犬病疫苗，对于伤情较重、多发部位的伤口，在当天注射后，又于第3、7、14、28天各加强注射人用狂犬病疫苗1个剂量。
　　4.3 正确合理地处理伤口：按传统的方法，狗咬伤伤口，如无大的出血，一般不缝合、不包扎。但是对比较特殊部位的伤口如颌面部，如不及时清创缝合与包扎，伤口很难愈合，会给患者及家属造成精神与经济负担。因为伤口长期暴露于空气中，伤口中的血迹、死腔及失活组织是最好的培养基，有利于细菌的生长繁殖，并提供厌氧环境，削弱机体的局部抵抗力，所以伤口很容易感染，愈合需要的时间相对延长，且形成的瘢痕也较大，影响患者的局部功能或美观[6]。
　　总之，治疗儿童颌面部狗咬伤，应及时、正确、合理地处治伤口，正确应用免疫药物，应用有效地抗生素预防感染，促进伤口愈合，才能有效的预防狂犬病的发生。
　　
　　[参考文献]
　　[1]塞默尔, 斯克华兹.外科原则[M].包头:内蒙古人民卫生出版社，2002，156-159.
　　[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.175.
　　[3]陈晓铮,徐降兴,吴锦明.78例狗咬伤综合治疗的体会[J].福建医药杂志,2004,26(2):81.
　　[4]王兴义,翟 杰.132例特殊部位严重狗咬伤综合治疗的体会[J].河南职工医学院学报,2000,12(1):30-31.
　　[5]王龙海,李兴章,卞红益.15例狂犬病流行病学分析及防治[J].中国人兽共患病杂志,1999,15(4):107.
　　[6]张淑香,王 军,史同焕,等.被狗咬伤伤口的处理方法[J].河北职工医学院学报,2002,19(1):45.
　　
　　[收稿日期]2007-05-25 [修回日期]2007-08-29
　　编辑/张惠娟
　　
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