鼻中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形中的联合应用:鼻中隔耳软骨垫鼻尖

　　[摘要]目的:探讨鼻中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形手术中的联合应用的方法和优点。方法:对56例就医者施行了此项手术,应用自体鼻中隔软骨做鼻中隔延伸移植物,耳软骨做鼻尖移植物,结合各种鼻翼软骨缝合技术进行鼻尖整形。结果:所有鼻外形获得显著改善,鼻尖形态自然、圆润而俊俏,同时无皮肤或粘膜破损、假体外露、感染等并发症的发生,随访3个月～1年,鼻尖形态稳定,效果满意。结论:联合应用鼻中隔软骨及耳软骨进行鼻尖整形的方式,更接近正常鼻解剖结构,更好控制鼻尖形态,更容易获得预期的效果。
　　[关键词]鼻中隔软骨;耳软骨;鼻尖整形;移植物
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)04-0495-03
　　
　　The combined application of septal cartilage and auricular cartilage in nasal tip rhinoplasty
　　NI Yun-zhi, WANG Da-tai,FENG Hui-li, HAN Guo-dong,WANG Zhao, HUANG Wen, SONG Xiao-dong, GU Bin, AI Yu-feng
　　(Sichuan Huamei Zixin Medicine Aesthetic Hospital, Chengdu 610041, Sichuan, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the method which combined application of septal cartilage and auricular cartilage in nasal tip rhinoplasty.Methods56 patients were operated by using autologous nasal septum cartilage as septum extend graft combined with auricular cartilage as nose tip graft. ResultsAll patients achieved remarkable modifications in nasal contours and achieved natural and beautiful nasal tips, no complications such as prosthesis extrusion, skin or mucosa necrosis and infection developed in any of the 56 patients. After 3 month to 1 year follow-up, the nosal tip remained unchanged,all patients were satisfied with the final results. Conclusion Combined application of septal cartilage and auricular cartilage, the nasal tip is easy to reshap and the nasal anatomy is more closed to normal.
　　Key words: septal cartilage; auricular cartilage; nasal tip rhinoplasty; graft
　　
　　单纯的隆鼻术已远远达不到现代求美者的需求,随着鼻整形理念的更新和手术技术的发展,现代鼻整形手术理念已经成为国际上最主流的手术方式。在现代的鼻整形中,获得一个漂亮、尖翘的鼻尖成为一个成功鼻整形的金标准[1]。笔者自2008年8月～2009年8月,采用现代的鼻整形技术,联合应用鼻中隔软骨和耳软骨进行鼻尖整形,取的了满意的手术效果。
　　
　　1临床资料
　　本组56例,年龄17～38岁;女性51例,男性5例。就医者均为中国南方人,共同的特点是:鼻梁低平,鼻尖圆钝,皮下组织较厚,鼻中隔短小,鼻翼软骨薄弱,鼻骨宽而平。其中10例就医者鼻骨宽大,进行了双侧外侧截骨。隆鼻材料:膨体聚四氟乙烯。鼻尖材料:鼻中隔软骨和耳软骨。
　　
　　2手术方法
　　2.1 麻醉方法:静脉复合麻醉+局部麻醉。局麻药配比:1%利多卡因10ml+0.75%布比卡因10ml+地塞米松5mg+1:100 000肾上腺素。
　　2.2 手术过程
　　2.2.1 静脉复合麻醉满意后,术区注射局麻药。
　　2.2.2 采用经典的鼻小柱倒“V”形横行鼻翼软骨下切口。切开后在鼻翼软骨表面充分剥离,将侧鼻软骨与鼻翼软骨的外侧脚间韧带进行部分分离,增加鼻粘膜的延展度。必要时选择性切除部分鼻翼软骨外侧脚头端,缩小鼻尖。在鼻中隔尾侧部锐性剥离,暴露鼻中隔尾端,划开中隔软骨膜,暴露淡蓝色的鼻中隔软骨,充分剥离后打开部分侧鼻软骨,暴露整个鼻中隔软骨。判断鼻中隔硬度,测量鼻中隔切取范围,采取适当的鼻中隔软骨。
　　2.2.3 根据实际的软骨需要量和已切取的中隔软骨量来确定耳软骨的切取量,在耳前入路自耳甲腔区切取耳软骨,取下的耳软骨浸泡在生理盐水中备用。
　　2.2.4 将采取的鼻中隔软骨,精确的制作成不同类型的鼻中隔延伸移植物或鼻小柱支撑物。根据需要确定鼻背的长度和鼻尖的高度,将鼻中隔延伸物精确地放到鼻中隔尾侧端缝合固定。针对鼻翼软骨的情况和手术需要,应用现代鼻整形的缝合技术,进行适当的软骨缝合。提拉双侧鼻翼软骨,选择最合适的固定点。设计耳软骨制成盾形、帽状等鼻尖移植物,形成鼻尖表现点。将制成的盾牌形移植物,在高于顶端2mm左右的位置缝合固定,形成鼻尖突出点,同时形成鼻尖上返折点。
　　2.2.5 鼻尖整形完成后,根据鼻尖的高度和鼻背情况,确定植入假体的厚度和形态,在鼻骨骨膜下剥离出假体腔隙,将雕刻好的假体植入,尾端与鼻翼软骨外侧脚缝合固定。完成剩余操作后,用6-0尼龙线缝合边缘切口。
　　2.2.6 术后适当用胶布包扎外固定5天,鼻腔内填充凡士林纱布24h,术后常规预防感染治疗5天,于1周后拆线。
　　
　　3结果
　　56例患者术后随访3个月～1年,各种鼻尖畸形、缺陷在美学上都得到显著改善。就医者均获得了预期的鼻尖轮廓,精确度约为1mm。在鼻尖塑形方面效果显著,随访期内无异常鼻尖畸形出现,鼻尖形状、突出度及部分表现点保持完好。术后无鼻假体外露,无鼻中隔血肿和感染,尚无鼻尖下降表现。术后8例出现不同程度的鼻尖增生,4例眼结膜充血,均为截骨患者;嗅觉迟钝者2例,3个月后均恢复正常。典型病例如图1。
　　
　　4讨论
　　众所周知西方人和亚洲人鼻解剖是不同的,西方人的鼻翼软骨及鼻中隔软骨为鼻尖,鼻翼提供了强有力的结构支撑,而亚洲人的鼻翼软骨及鼻中隔软骨较弱,更多地依赖韧带和软组织的连接来支撑,鼻尖的支撑力不足[2],同时亚洲人皮肤及皮下组织过厚,导致鼻尖低平、圆顿、肥大、轮廓感差等问题。传统的隆鼻术或者是用柳叶形假体仅仅将鼻根、鼻背抬高,而忽略了最关键的鼻尖;或者是用“L”形的假体的短臂来支撑鼻尖,却经常因为鼻尖张力过大而导致鼻尖皮肤发白、假体外露、感染等严重的并发症。这是因为鼻尖的特殊性,如毛囊较多、皮脂腺分泌较多、容易被碰触,这就导致在鼻尖部位放置任何异体材料都是增加了感染和排斥的危险性。控制和保持鼻尖的位置和形状在成功的鼻整形中又是最重要的,而自体软骨即避免了异体材料弊端又提供了良好的支撑力,所以笔者选择中隔软骨和耳软骨替代异体材料作为鼻尖的支撑和填充组织。
　　鼻中隔为鼻尖提供了足够的力学支撑,强大的鼻中隔是漂亮鼻尖的必需条件。鼻中隔软骨为透明软骨,其具有存活能力强、强度较硬、可塑性强、吸收少、无异物排斥反应和容易获取等优点[3,5-6]。曼特波、膨体、硅胶等异体材料在鼻尖部位作支撑,容易导致伤口不愈合、感染、皮肤或粘膜破裂、假体外露。鼻中隔软骨则避免了所有这些缺点,故笔者应用鼻中隔软骨做鼻中隔延伸移植物。1997年,Byrd报道了应用鼻中隔延伸移植物控制鼻尖形态、高度、长度和角度,之后鼻中隔延伸移植物大量应用于临床[4]。笔者参考Byrd和韩国医生Jae-Goo Kang的方法[3],做成两类鼻中隔延长移植物。第一类(类型I)移植物为一块板状的中隔延伸移植物,大约为18mm×10mm,中隔的尾侧部延长充分,鼻尖充分抬高,矫正鼻小柱退缩,还能精确控制鼻唇角度。第二类移植物(类型II)是一对软骨重叠形成,形状类似于“曲棍球棒”的鼻中隔延伸移植物,通常这种中隔延伸延长物上就能很好地改善鼻尖形态、鼻尖高度及鼻尖长度。此延长物最好加用鼻小柱支撑物,形成三角结构,加强支撑力。鼻小柱支撑物大小控制在4mm×20mm左右,最好用中隔软骨。亚洲人群很大一部分人群伴有鼻小柱的回缩,故笔者应用第一类鼻中隔延伸物较多。
　　自然、小巧、俊俏而尖翘的鼻尖才会凸显出亚洲女性的柔美,而鼻翼软骨的三个部分形成鼻尖的四个表现点。耳软骨为弹性软骨,其性质与鼻翼软骨近似,其优点与中隔软骨相同,不过耳软骨较中隔软骨更柔软,弹性更好[3],更适合作为鼻尖移植物。用耳软骨做鼻尖移植物,既避免了异体材料的并发症,又避免了过度采取中隔软骨造成的塌陷或者过少造成的组织不够,还利用了耳软骨柔软、弹性好的特点,使鼻尖有更好的外形,良好的弹性,相对柔软的手感和较好的动度。故笔者一般会用耳甲腔软骨,用来制作鼻尖移植物。1991年,Sheen进行了20年鼻尖移植物的回顾,详细讲述了各种鼻尖移植物的形状和功能,并由原来的单层改用了多层,有几层完整的、打磨过的或者被挤压过的软骨组成[7]。笔者大部分是做成加厚的盾形,鼻尖的移植物在皮肤薄的患者要宽、要薄,避免形成软骨轮廓;皮肤厚的患者宽度要小、要厚,增加皮肤的表现点[8]。在盾形软骨后方加厚,增加盾牌的厚度和强度,保证长期的支撑作用,有利于形成鼻尖上返折的凹陷;很多时候要在盾形软骨上再追加1层或者2层软骨帽,从后方向下推鼻尖定义点,从而延长鼻的长度,也可以形成饱满的小叶下区[7]。由于大部分亚洲人的皮下组织较厚,更多是会采用多层的鼻尖移植物来填充鼻尖,使鼻尖透过厚皮肤突出,来获得直观改进效果,提高鼻尖的表现点。
　　联合应用中隔软骨和耳软骨进行鼻尖整形的方法,综合地考虑了鼻尖移植物的应用,将不同性质的软骨应用于不同位置,最大可能地恢复鼻本身的解剖结构。尤其对于初学者来说,这种方法不但可以较容易学习现代的鼻整形技术,又可以避免手术不熟练,采取的中隔软骨过少造成材料不够用,或者中隔软骨过度采取导致的鼻中隔塌陷的问题。这种方式更接近正常鼻解剖结构,更好控制鼻尖形态,更容易获得预期的效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Ashkan Ghavami, Jeffrey E. Janis et, Cengiz Acikel. Tip shaping in primary rhinoplasty: An algorithmic approach[ J ]. PlastreconstrSurg,2008,122(4):1229-1241.
　　[2]Jae-Goo Kang, Junsun Ryu. Nasal Tip Surgery Using a Modified Septal Extension Graft by Means of Extended Marginal Incision[J]. Plast Reconstr Surg,2009,123(1):343-352.
　　[3] Rollin K. Daniel著, 韩德民,周兵译. 鼻整形手术图谱[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:8.
　　[4]Byrd HS, Andochick S, Copit S. et, Septal extension grafts: A method of controlling tip projection and shape[J].Plast Reconstr Surg,1997,100:999.
　　[5] Egbert H.Huizing, John A.M. de Groot著,韩德民,周兵译. 功能性鼻重建外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:89.
　　[6]郑东学 著.尹卫民 译.现代韩国鼻整形术[M].沈阳:延宁科学技术出版社,2005: 7; 58.
　　[7]Sheen JH. Tip graft: A 20-year retrospective[J].Plast Reconstr Surg,1991,91:48.
　　[8]Sheen, Jack H. Rhinoplasty: personal evolution and milestones[J].Plast Reconstr Surg, 2000,105(5):1820-1852.
　　
　　[收稿日期]2009-11-22 [修回日期]2010-03-21
　　编辑/张惠娟