【微创整形美容外科系列讲座(六)】微创外科

　　也许在现实生活中人们对颊脂垫去除术还不是很了解,但越来越多的求美者咨询采取什么方法可使自己的面部轮廓看起来显得娇美动人。诉求最多的是要把自己的“圆脸”或“方脸”变成“瓜子脸”或“鸭蛋脸”,这与东方人的审美一致。换句话说,目前有越来越多的人关注颊部美容。其实,在今天的整形美容医学技术支持之下,颊脂垫切除手术、注射方法“瘦脸术”以及面部吸脂都能达到“瘦脸”的目的。而颊脂垫切除手术可以更好的帮助人们进行面部轮廓整形。从美容观点看面部容貌,其颊部形状应不要过于饱满,应呈轻度的低凹。颊部四周的轮廓结构可以清楚辨认,腮腺和咬肌的前缘为其后界,鼻唇沟的后缘为其前界,突起的颧突和颧弓是其上界,轮廓清晰的下颌骨体缘和下颌角是颊部的下界[1]。最新研究认为,颊部形状在很大程度上与颊脂肪垫 (Buccalfat Pad,BFP)的组成和位置有关,颊脂肪垫去除术去除部分颊脂肪垫,可以达到改善面颊部容貌的目的。
　　
　　1颊脂垫的临床解剖
　　一般所说的颊脂垫指的是颊部一块脂肪组织突起形成的三角形颊脂肪体。它在婴儿时期吸奶时可以防止颊部塌陷,故颊脂肪体在孩童比较发达,他们的脸总是胖胖圆圆的。Heister最早认识颊部结构的存在,但认为是一种腺体组织,真正对其进行解剖描述的是Bichat(1802年)。颊脂肪垫(或称颊脂体)是位于颊肌层部浅面,充填于面侧部多个间隙的脂肪组织块。整个颊脂体表面包裹一层薄而透明的完整包膜,与周围组织连接较为疏松,并且通过少数菲薄的纤维束与周围的骨膜或肌膜连接固定。根据包膜、血管来源和固定韧带的分布特点,颊脂垫分为前、中、后三叶,每叶有独立的包膜,后叶向周围间隙发部出颊突、翼突、翼腭突和颞突,由颊脂垫上颌骨韧带、颧骨后韧带、眶下裂内侧缘韧带、眶下裂外侧缘韧带、颞肌腱韧带和颊肌韧带固定在周围组织结构上;每叶有独立的血管来源,形成包膜下血管网。颊脂垫具有填充、滑动、保护和缓冲作用[2]。我们可以摘除的就是它的后叶或者其中的一部分。颊脂垫有多大,能取多少?颊脂垫的后叶可取相当于本人的一指大小,两侧相加比一个蛋黄略大。对面部的轮廓的改变比较微妙,适合于对面部要求比较高的求美者。
　　
　　2术前诊断及手术方法的选择
　　颊脂肪垫去除术较常见的就诊原因是自觉颊部丰满,圆脸,局部轮廓和周围的界限不清,呈现“孩童样”面容。怎样检查是面部皮下脂肪多还是颊脂垫肥大呢?检查时用手捏住颊部皮肤,让受术者用力咬紧牙关,可以有助于辩认局部饱满是由于皮下脂肪过多还是颊脂垫充盈。有医师将这种颊脂垫饱满的改变,称之为先天性颊脂肪代谢障碍,也有专家认为是韧带组织的松弛或发育不良或颊脂肪垫的包膜破裂等原因导致颊突下垂或向口腔内脱出。手术去除部分颊脂垫,可以达到改善面颊部容貌的目的。面部皮下脂肪多的话,可以通过面部吸脂手术解决。颊脂肪垫去除术根据手术入路,张海明[2]等将其分为腮腺导管后上方近颊龈沟横切口、与下颌骨角部分切除术同时施行的与下颌骨升支前缘平行的垂直切口、与面颊部除皱术同时施行的口外入路等3组,并认为腮腺导管后上方近颊龈沟横切口恰好是颊突和体部连接的位置,操作简单,安全,适用于单纯行颊脂肪垫突部分切除术者。
　　
　　3颊脂肪垫去除手术方法
　　3.1 口腔用稀释3倍的碘伏进行消毒,面部皮肤用碘伏消毒。消毒铺巾后,在口腔内颊脂肪垫位置用0.5%～1%利多卡因加1:100 000肾上腺素的混合液进行局部麻醉。
　　3.2 一般选择腮腺导管开口下约1cm处切开颊粘膜,切口长约0.5cm,钝性分离颊肌纤维,用连接吸引器直径为2mm的侧孔吸管,吸引颊脂肪垫包膜,用两把文式钳提起包膜并在其中间将包膜切开,接着将侧孔吸管插入包膜腔一边吸一边向外牵拉将脂肪团轻轻导出。此法创伤很小,几乎无出血[3]。也有专家认为可以在局部浸润麻醉下,在颊粘膜上颧支柱后方做一个水平长约2cm切口,深达粘膜下,用止血大弯钳从切口的粘膜上层钝性分开颊肌纤维,用钳子轻轻撑开颊脂垫包膜,轻压颊部,颊脂肪垫即可从切口疝出,用钳子夹住并提起做钝性分离后,将颊脂肪垫最大限度的向外牵拉,除后侧外,颊脂垫极易与周围组织分开,将弯止血钳夹住颊脂肪垫根部,将脂肪团剪除,用电凝凝固止血或结扎止血。
　　3.3缝合颊粘膜切口,面颊部加压包扎,术后6～7天拆线。如果术后第二天肿胀、出血不明显,可以去除面颊部的加压包扎[4]。
　　
　　4颊脂肪垫去除术联合A型肉毒毒素咬肌多点注射瘦脸术
　　俗称的瘦脸针瘦脸,实质上就是采用肉毒杆菌毒素注射治疗咬肌肥大。女性常因下颌角处肥大而要求整形,其中90%以上的患者伴有良性咬肌肥大,希望能同时削减。A型肉毒毒素咬肌多点注射瘦脸术是常用的,最简易的方法。是通过局部注射药物,使咬肌的体积缩小,从而达到瘦脸的目的。微创无痛无痕,2周后即可悄悄变美,一般效果维持1年左右。术后当天即可工作学习无任何影响,无副作用。2004年,邵宏[3]等在中国美容医学杂志上首次报道了颊脂肪垫去除术联合A型肉毒毒素咬肌多点注射瘦脸术,将颊脂肪垫去除术与A型肉毒毒素咬肌多点注射术联合应用,术后取得满意效果。
　　
　　5颊脂垫去除术的注意事项
　　一般一侧切除4～6g脂肪即可,两侧等量切除,如术前有明显的两侧充盈程度不同,可作不等量切除。术中切除应采取保守的态度,有时只需去除1～2g脂肪即能取得满意的手术效果,在明显饱满的病例,一侧切除4～5g也足以达到目的。循序渐进,不要将脱出切口的脂肪全部去除。颊脂肪类似于眶内脂肪,去除过多造成的颊部过于凹陷将难以纠正。颊脂肪切除术可以单独进行,也可以与其他面部手术,如面颈部除皱术,正颌和咬肌肥大切除术同时进行,此时颊脂肪的切除只起辅助作用。在已做耳前切口和面颈部皮瓣掀起时,可经口外切口做颊脂垫切除。术中用钝性分离的方法,在口角水平线上近1cm的咬肌前缘暴露颊脂垫。颊脂垫的切除可使颧部的轮廓突出,但是并不能代替颧部充填术。建议不要与颧部充填术同时进行,以免矫正过度,可先行颊脂垫切除术,以后可以再考虑是否需要做颧部充填术,不能损伤面神经和腮腺导管。
　　一个美丽的中面部和下面部,取决于发育良好的下颌骨(尤其是下颌角)和颊部明显可辨的轻微凹陷。单纯切除膨隆的下颌角和肥大的咬肌,虽可使方面型得到改变,但多呈圆面型,颊部仍显肥厚,若进一步切除颊脂垫,使颊部轻微凹陷,可获得更为美观的椭圆面型。颊脂垫是位于颊部的脂肪组织,即或极度消瘦者也依然存在,是引起颊部臃肿,使面型趋圆的主要原因,摘除有利于椭圆面型的塑造。颊脂垫是“可牺牲”组织,其功能主要是在咀嚼肌间起平稳光滑的衬垫作用,摘除后无明显不良影。
　　去颊脂垫手术简单,切口隐蔽(口内粘膜切口),恢复快。手术的关键是适度,根据每个人的面部情况适度去除适量脂肪,不能一味追求瘦,而去除过多,最后形成“老年样嘬腮”。
　　
　　[参考文献]
　　[1]洪志坚,陈一飞.颊部美容手术与颊脂肪垫的解剖[J].中华整形外科杂志,2005,16(3):180-181.
　　[2]张海明,归 来,王佳琦,等.不同手术入路的颊脂肪垫颊突部分切除术[J].中华整形外科杂志,2003,19(6):472-473.
　　[3]邵 宏,彭晓云.颊脂垫吸除联合A型肉毒毒素咬肌多点注射瘦脸术[J].中国美容医学,2004,13(5):562-563.
　　[4]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:136-138.
　　
　　[收稿日期]2010-05-10
　　编辑/何志斌