2.对于草拟江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案说明

　关于草拟江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案的说明

　（市医疗保障局 20200819）

　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）精神，进一步完善我市医疗保障制度体系，有序推进医保省级统筹，做好职工和城乡居民的分类保障，根据省局统一工作部署，结合我市实际，我局草拟了《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（以下简称《实施方案》），经征求各市（区）政府、市直相关单位和社会公众意见后，综合形成了《实施方案》（拟定送审稿）。现按规定程序呈报省医保局审批后，会同相关部门报送市政府审议。与我市现行政策对比，《实施方案》有关调整内容如下：

　一、明确分类保障制度框架 江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。职工医保制度包括住院、特定病种门诊、普通门诊、大病保险等待遇，并设置个人账户。居民医保包括住院、特定病种门诊、普通门诊、大病保险等待遇。其中，大病保险制度按照职工大病保险和居民大病保险分别建立。建立职工医保基金和居民医保基金，按照‚以收定支、收支平衡、略有结余‛的原则，纳入市社保基金财政专户统

　一管理，并按居民医保和职工医保进行分账核算。

　二、制定实施步骤和工作安排 将实施方案征求意见稿征求各市（区）政府和市直相关单位意见，并同步征求社会公众意见。根据征求意见情况综合修改后，再次报省医保局审核备案。同时，征求司法行政部门意见确定是否纳入规范性文件制定程序，并按规定程序呈报市政府审批。经市政府审批通过后，我局联合相关部门印发公布实施。2021 年度居民医保参保发动工作将不再另行制定工作方案，根据本实施方案规定缴费标准和历年工作要求开展参保宣传发动工作。

　三、公布和优化筹资政策 一是职工医保缴费基数。参加职工医保的用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人工资收入。以省公布的我市上上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资（简称职工月平均工资），核定个人缴费基数上下限。上限按照我市职工月平均工资的 300%确定，下限按照我市职工月平均工资的 60%确定。2021 年拟按 3505 元执行（2019 年度省公布我市全口径从业人员月平均工资在第二片区为 5855 元，计算最低缴费基数为 3513 元；2019 年江门市城镇非私营单位在岗职工月平均工资为 6694 元，根据江府办〔2017〕47 号规定，最低缴费基数为省、市公布的本市 2019 年度在岗职工月平均工

　资 80332 元/12 个月的 80%，计算最低缴费基数为 5355 元；拟继续按 2020 年度的最低缴费基数 3505 元公布执行，比江府办〔2017〕47 号规定降低了 1850 元），缴费基数上限为17565 元（按省公布的职工月平均工资的 300％计算缴费基数上限为 17565 元；江医保发〔2019〕113 号规定的 2020 年度我市缴费基数上限为 14274 元）。

　二是 职工医保 缴费年限问题。职工医保最低缴费年限按《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47 号）相关规定执行，国家和省有新规定的按新规定执行。明确符合国家和省规定的退役军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。

　三是居民医保个人缴费标准。2021 年个人缴费标准为每人每年 336 元（保持 2020年个人缴费标准 336 元不变，按我市江府办〔2017〕47 号规定，2021 年个人缴费标准应为 2019 年江门居民人均可支配收入 32323 元×1.6%=517 元，比原规定降低了 181 元）。

　四、规范和完善各项待遇标准政策 （一）职工医保待遇调整情况。

　1. 住院待遇。

　一是降低住院起付标准。

　住院起付标准一的 级及以下定点医疗机构由原来的 500 元降低至 400 。

　元。

　二是保持住院支付比例基本不变。住院基金支付比例一级及以下定点医疗机构由原来一档的 85%和二档的报销比例（50%、85%、90%）折算为 93%，二级定点医疗机构由原来一档的

　80%和二档的报销比例（50%、85%、90%）折算为 90%，三级定点医疗机构由原来一档的 65%和二档的报销比例（50%、85%、90%）折算为 83%，非定点医疗机构由原来一档的 40%和二档的报销比例（40%、75%、80%）折算为 64%。职工退休人员在上述住院基金支付比例基础上由原来提高 5 个百分点折算调整为提高 3 个百分点（详见附表《住院报销比例分拆前后对比表》）。基金在基本医疗保险年度内累计最高支付限额由原来的 40 万元提高至 56 万元（按照省级统筹征求意见稿的规定，2019 年度省公布我市全口径从业人员月平均工资在第二片区为 5855 元×12 个月×8 倍=562080 元，约为 56 万元）。

　2. 普通门诊待遇。普通门诊最高支付限额保持原来的月度限额不变，即基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月最高支付限额为 50 元和 40 元。当月累计未达到最高支付限额，可结转到下月使用；当年累计未达到最高支付限额，不能跨年度使用。

　3. 特定病种门诊待遇。特定病种门诊最高支付限额由原来的月度限额全部统一调整为季度限额。明确‚高血压‛病种认定标准，参照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93号）相关规定执行。

　4. 大病保险待遇。

　一是 起付 标准。2020 年大病保险起付标准为 1 万元，2021 年-2022 年大病保险起付标准为 5000

　元。

　二是 支付 比例。参保人超过起付标准以上、20 万元（含 20 万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付标准以内的费用，下同），由大病保险支付由原来的 60%提高至 85%；参保人超过 20 万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险支付由原来的 70%提高至 90%。

　5. 个人账户待遇。落实国家和省改革职工医保个人账户的相关规定，合理调整职工医保个人账户划入比例。在国家和省未有新规定前，继续按我市《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47 号）规定执行。

　（ 二 ）

　居民 医保待遇调整情况。

　1. 住院待遇。住院起付标准一级及以下定点医疗机构由原来的 500 元降低至 400 元。其他住院待遇保持不变。

　2. 普通门诊待遇。普通门诊最高支付限额由原来的每年240 元提高至 360 元。

　3. 特定病种门诊待遇。特定病种门诊最高支付限额由原来的月度限额全部统一调整为年度限额。明确‚高血压‛病种认定标准，参照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93号）相关规定执行。

　4. 大病保险待遇。一是 起付 标准。2020 年-2022 年大病保险起付标准保持 1 万元不变。

　二是 支付 比例。居民大病保险支付比例保持不变。

　（三）优化完善就医办法。

　一是取消 4 24 小时住院规定。参保人未经批准擅自离院的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，符合规定的可纳入特定病种门诊或普通门诊医疗费用范围按规定结算。其他符合医疗机构住院规范（含日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）可按住院处理，纳入住院费用结算范围。

　二是取消医保住院市内转诊制度。根据《广东省基本医疗保障省级统筹实施方案（征求意见稿）》相关规定，已印发的文件规定与本方案不一致的，以本方案规定为准。因医保市内转诊制度在省级统筹实施方案中没有明确规定，拟从 2021 年 1 月 1 日起取消。参保人未按规定办理跨市、跨省转诊（不含市内转诊）手续，发生的政策范围内住院医疗费用支付标准（含大病保险支付比例）降低为规定标准的 50%。

　三是根据省的要求规范我省异地就医直接结算备案工作。按照省医保局、省社保局最新下发 的《关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》（粤医保函[2019]613 号）中相关规定，异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规定办理异地就医备案手续后，备案有效期内，参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按非定点医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付

　比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按非定点医疗机构执行。

　四是完善部分特定病种的就医规定。为提高长期患病异地参保人就诊开药的便利性，将‚肺结核‛病种的就诊范围扩大至我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构，将‚精神病和重性精神疾病‛病种的就诊范围扩大至我市以及经批准的市外精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科。

　五、关于生育保险相关政策 因本次省对做好职工和城乡居民的分类保障工作未对生育保险政策提出调整要求，生育保险按照《江门市人民政府办公室关于印发江门市生育保险和基本医疗保险合并实施方案的通知》（江府办函〔2019〕191 号）要求，生育保险基金并入职工医保基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。生育保险待遇标准保持不变，目前省医保局正在修订 203 号令，待省有新规定，生育保险待遇标准按新规定执行。

　六、意见征求和采纳情况 2020 年 6 月 8 日，将《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案（征求意见稿）》征求各市区政府和相关单位意见，截止 6 月 17 日，10 个单位反馈无修改意见，其他 11 个单位反馈 48 条修改意见，经综合，采纳意见 42条，暂未采纳意见 6 条。同时，将《江门市职工和城乡居民

　基本医疗保险分类保障实施方案（征求意见稿）》公开征求意见，在局网站和市政府网站意见征集栏目发布，期间收到1 条反馈意见，拟通过意见反馈渠道对意见进行回应说明。

　（一）

　意见采纳情况 1、 、 关于制度框架修改意见 （1）根据新会区政府和市税务局意见和《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（第 41 号令）相关规定，参加职工医保的人群范围增加‚在我市灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民‛； （2）根据市人才工作局意见，参加居民医保的人群范围增加‚人力资源社会保障部门认定的高层次人才未就业配偶及子女（含非本市户籍）‛，拟由我局联合市财政局、市税务局、市人才工作局另文确定，不在本《实施方案》中表述。

　2、 、 关于参保缴费修改意见 （1）根据台山市政府、鹤山市政府、恩平市政府和市税务局意见，将‚参保职工本人工资超过我市职工月平均工资 300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数按我市上上年度公布的城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资（简称职工月平均工资）的 60%确定（即与我市企业养老保险最低缴费基数保持一致），2021 年按 3854 元执行（我市 2019 年度城

　镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员月平均工资6424 元×60%,以公布数为准），最高缴费基数为 19272 元（6424 元×300%）。失业人员以职工月平均工资（6424 元）为缴费基数。‛修改为‚参保职工本人工资超过省公布我市上上年度全口径从业人员月平均工资（简称职工月平均工资）的 300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数按职工月平均工资的 60%确定，2021 年按 3505 元执行（2019 年度省公布我市全口径从业人员月平均工资在第二片区为 5855 元，计算最低缴费基数为 3513 元，拟继续按 2020 年度的最低缴费基数 3505 元公布执行），缴费基数上限为 17565 元（按省公布的职工月平均工资的 300％计算缴费基数上限为 17565 元；江医保发〔2019〕113 号规定的 2020 年度我市缴费基数上限为 14274元）。职工退休人员、失业人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户按最低缴费基数缴费。‛。增加‚达到法定退休年龄或退休参保人员未领取职工基本养老保险金，且不选择一次性补缴的，基本医疗保险缴费费率为 7.5%，并享受在职标准基本医疗保险待遇。‛。

　（2）根据台山市政府和鹤山市政府意见，暂缓调整 2021年城乡居民医保个人缴费标准，2021年按原336元标准执行。

　（3）根据市民政局意见，将‚困境儿童‛修改为‚困境儿童（含低保和低收家庭儿童、特困供养儿童、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、残疾儿童、重病儿童）‛；

　（4）根据台山市政府意见，将‚转复退军人‛‚退伍军人‛修改为‚退役军人‛。

　（5）根据台山市政府意见，增加‚对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各市（区）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。‛。

　（6）根据新会区政府、台山市政府、鹤山市政府意见，将‚灵活就业人员（在户籍所在地参加职工医保）‛修改为‚灵活就业人员（在户籍所在地或港澳台居民居住地参加职工医保）‛；‚……，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的医疗保险费‛修改为‚……，分别向户籍、居住地、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的社会保险经办机构办理参保登记和缴费核定，并向征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的医疗保险费‛。

　（7）根据蓬江区政府意见，增加‚其中困难城乡居民实行‚先登记参保、后补助缴费‛，完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。‛。

　3 、关于待遇政策修改意见 （1）根据台山市政府和鹤山市政府意见，将职工医保及居民医保住院待遇一级以下起付标准有原来 500 元降低为为 400 元。

　4、关于《附件：2021 年度江门市基本医疗保险待遇标准》修改意见 （1）根据恩平市政府意见，将‚参保人未按规定办理

　转诊手续‛修改为‚参保人未按规定办理跨市、跨省转诊（不含市内转诊）手续‛。

　（2）根据蓬江区政府、台山市政府、开平市政府、市社保局意见，合并职工医保特定病种门诊待遇的支付限额和基金支付比例。明确‚高血压‛病种认定标准，按照《转发关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见的通知》（江医保发〔2019〕93 号）中‚高血压（Ⅱ期以上除外）‛的认定标准执行；申办流程参照江医保发〔2019〕93 号文规定执行，符合高血压条件的参保人可在定点医疗机构首次就诊时提出申请（原已确诊高血压的参保人，可由定点医疗机构统一组织办理），填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，经医疗机构相关科室确认盖章，录入医保信息系统登记确认后即可享受相应待遇，不需要再到社保（医保）经办机构办理江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证。

　（3）根据市社保局意见，将‚其中‚肺结核‛应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；……；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。‛修改为‚其中‚肺结核‛应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；……；精神病和重性精神疾病应在我市以及经批准的

　市外精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。‛。

　（4）采纳恩平市政府‚附件住院待遇备注中第 6 点，‚参保人未按规定办理转 诊手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过 2 年，其中先行支付不能超过 3 年）、超时办理市内非定点和 异地就医申请备案手续及本人原因 48 小时内未办理定点医疗机 构住院登记等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险支付比例）降低为上述规定标准的 50%‛，结合日常经 办实际，对于‚本人原因 48 小时内未办理定点医疗机构住院登记‛ 该规定，存在客观原因（如住院病人属孤寡老人无人照料等暂无法提供有效证件）等情况，较难执行，建议取消该规定，在服务协议中要求医院及时做好参保人住院登记工作‛意见，修改为建议在 48 小时内办理住院登记手续，以便驻院代表做好相关核查工作，如超过 48 小时未办理的，不降低相应报销比例。

　（二）意见未采纳情况 （1）暂未采纳蓬江区政府‚附件《2021 年度江门市基本医疗保险待遇标准》中第一条第(一)款‚职工医保住院待遇‛中‚职工医保住院‛提出年度最高支付限额为 60 万元。建议医保待遇标准采取逐步提高的方式进行。‛意见，理由：‚年度最高支付限额为 60 万元‛依据《广东省基本医疗保障省级统筹实施方案（征求意见稿）》‚职工医保的最高支付限额不低于各市职工年平均工资的 8 倍‛的相关要求，结

　合我市职工年平均工资测算而来，目前计算拟确定为 56 万元。下一步，我市将根据国家和省相关规定，逐步提高医保待遇水平。

　（2）暂未采纳新会区政府‚《征求意见稿》第 3 页第一段中‚医保职工大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和乘以大病保险保费筹资比例计算。‛建议修改为‚医保职工大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和扣除医保个人账户划账金额后乘以大病保险保费筹资比例计算。‛意见，理由：根据《关于印发江门市基本医疗保险大病保险实施方案的通知》（江医保发[2019]88号）和《2020-2022 年度江门市基本医疗保险大病保险服务合同》规定，‚医保职工大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和乘以大病保险保费筹资比例计算。‛执行，待下一周期按省的相关规定执行。

　（3）暂未采纳台山市政府‚建议第 13 页‚支付方式管理‛中‚建立合理适度的‘结余留用、超支分担’的激励约束机制‛修改为‚建立合理适度的‘结余留用、超支合理分担’的激励约束机制‛意见，理由：按照《广东省基本医疗保障省级统筹实施方案（征求意见稿）》表述，建立合理适度的‘结余留用、超支分担’的激励约束机制。

　（4）暂未采纳台山市政府‚二级、三级定点医疗机构

　个人支付比例差距小，不符合国家大病不出县的医改战略要求，不利于基层医院发展及分级诊疗制度的推广，影响县级技术能力提升。‛意见，理由：结合市社保局测算情况，合并原城乡一体化职工身份参保人医保一档和二档待遇，在确保职工待遇不降低的基础上进一步完善二级、三级定点医疗机构个人支付比例。

　（5）暂未采纳鹤山市政府‚建议对第二条第（三）款第 1 项第（2）职工医保住院待遇调整比例说明调整依据。另外对一、二级定点医疗机构住院支付比例分别是原基础提升 8%和 10%，但三级医疗机构的调整却是在原基础上提高了18%，提升比例过高，三级医疗机构的待遇水平过高，必然导致医保基金支出压力增加，增加赤字风险，同时，各级医疗机构住院报销比例过高容易诱导参保人轻症住院，医疗机构作为服务窗口首当其冲肩负把关的责任，极易产生不必要的医患矛盾。建议三级医疗机构住院基金支付比例增幅应控制在 10%以内。‛意见，理由：结合市社保局测算情况，合并原城乡一体化职工身份参保人医保一档和二档待遇，在确保职工待遇不降低的基础上进一步完善二级、三级定点医疗机构个人支付比例。

　（6）暂未采纳恩平市政府‚第 10 页职工大病保险‚起付标准‛中‚大病保险的起付标准原则上按照城乡居民人均可支配收入的 50%确定‛的 表述与第 11 页居民大病保险表述一致，但职工大病保险 起付标准为 5000 元，居民大病保险起付标准为 10000 元，建议修改此处表述‛意见，

　理由：5000 元的职工大病保险起付标准依据城乡一体化前的标准确定，确保职工医保待遇不降低。

　附表：住院报销比例分拆前后对比表