[下睑袋综合性整复127例体会]睑怎么读

　　睑袋整复术虽为美容医学中最常见的美容手术之一,但由于施术者的技术水平和经验所限,以及部分求治者的个体差异,可能造成眶下区术后凹陷、下睑外翻、下睑区内中外三部分凹凸不平或外观协调不足等缺陷而达不到理想的效果。有鉴于此,笔者在以往手术成功经验以及失败教训的基础上,自2005年开始使用自行设计的下睑袋综合整复术(即眶隔内的脂肪适量切除,眶隔筋膜修复加固、下眼轮匝肌调整以及适量的脂肪充填),经过127例的实践,感到较以往单纯性睑袋整复术更能获得良好的效果,特作如下报道。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料
　　1.1.1 自2007年4月～2009年4月,两年间共实行本术式127例,其中女性118例,男性9例。年龄分布为:21～30岁15例,31～40岁 44例,41～50岁 55例,50岁以上13例。
　　1.1.2 手术途径分为
　　1.1.2.1 由睑结膜入路者26例,全为女性,年龄分布为21～30岁12例,31～40岁 11例,40岁以上仅3例(分别为41岁2例,42岁1例,此3例均无明显皮肤松弛),可见本组以40岁以下者为多。
　　1.1.2.2 由下睑皮肤入路并切除松弛皮肤者101例。年龄分布为21～30岁3例,31～40岁 33例,41～50岁 52例,50岁以上13例,本组以40岁以上者为多。
　　1.2 手术方法:术前先用美蓝标记内、中、外眶隔内脂肪的部位及鼻泪沟等凹陷区域,需切皮的则标出切口线及欲切除皮肤的范围。
　　1.2.1 结膜入路:常规局麻后,翻起下睑结膜,在相当结膜翻起的皱折处上方1mm横行切开睑结膜,钝性分离开后,切开眶隔筋膜即可见疝出的脂肪组织,按术前估计的量,分别将内、中、外(以中部为主)的脂肪适量切除,再将下眼睑复位,观察内、中、外的脂肪切除是否合适,有无凹凸不平整的外观,对凸出的再作相应的补充切除,结膜切口无需缝合。
　　1.2.2 皮肤入路:常规局麻后,沿下睑缘所画的切口线自内眦向外眦处作一弧形切口,末端向下外方适当延长以呈角形,切开皮肤剥离暴露眼轮匝肌、在肌纤维处平行分离此肌并牵拉以暴露眶筋膜,横行切(剪)开此筋膜即可见疝出之脂肪,分离后分别按术前的估计切除内、中、外侧脂肪,再将下睑复位并检查脂肪切除是否到位,否则应补充切除或调整(术中注意保留部分脂肪,不可全切,以免术后眶下区出现凹陷),确认适当后,彻底止血,先将眶筋膜完整分离修补缝合以加固,若眼轮匝肌有松弛者(如年龄偏大患者)可将肌肉往外眦方向牵拉,并固定缝合于外眦部眶骨膜上,个别肌肉严重松弛者可作缩短缝合,将肌肉折叠埋于其下方保持表面平整,达到增强肌张力及加固外层防护,保持术后效果,最后将睑板往外眦方向向上、外牵拉,切除多余松弛皮肤,最后缝合切口常规加压包扎。
　　1.2.3 对眶下区有凹陷者,可沿眶骨边缘游离眶隔筋膜,由邻近的脂肪植入眶骨表面和肌肉之间并缝合固定,调整完毕,彻底止血后,将眶隔筋膜复位缝合加固。
　　1.3术后效果:大体分为优、良、差三类。
　　1.3.1 优:睑袋彻底消除,表面皮肤光滑平整无凹凸不平外观,眶下区无凹陷,睁眼时睑缘不可见者为优。本组病例属优者109例,占86%(图1)。
　　1.3.2 良:睑袋基本消失,表面皮肤平整,无明显凹凸。外观眶侧下区无凹陷,睁眼时略可见到睑缘线者为良。本组病例属良者16例,占13%。
　　1.3.3 差:睑袋尚少许残留,表面皮肤光滑平整性稍差,可见某部位略凸或稍凹,但眶下区无明显凹陷,睁眼时下睑缘可见并略有轻度外翻者为差。本组病例中属差者2 例,占1%。
　　
　　2讨论
　　
　　2.1 睑袋之形成是由于眶隔筋膜、眼轮匝肌及下睑皮肤的松弛与眶隔内脂肪组织疝出所致[1],故可以认为这是中、老年人群常见的美容问题,且多属生理性因素,但少数也与家族性因素有关[2],如本文结膜入路组内患者中最小年龄仅为21岁,其脂肪膨出即与皮肤松弛无关,故对年轻而皮肤弹性较好者,应首选由结膜入路的内切法。本组仅有3例年龄在40岁以上但皮肤由于自我保养好而无明显皮肤松弛,应患者强烈要求而实施了内切法。此法既能避免外部手术瘢痕,且对皮肤皮下组织无大的干扰,不易造成术后下睑外翻等不良并发症,故易为就医者所接受,但结膜入路的术野暴露欠佳,操作难度大,不易掌握好脂肪切除量等是其缺点。术中彻底止血尤为重要,是避免术后并发症的关键所在。凡下睑皮肤松弛者,则应选皮肤入路(外切法),此法术野清晰,切除脂肪量较易掌握,且易针对眶隔筋膜进行修补、加固和紧缩[3]并可缩短眼轮匝肌,这是非常关键的手术步骤,如此方可达到手术目的。但此法创伤较大,松弛皮肤切除不当则易导致下睑外翻等不良并发症的发生,且短期内切口瘢痕的形状亦颇为有些就医者所不容。
　　2.2 睑袋整复术术前设计是在患者直立或坐位时测量画线的,当就医者躺在手术台上时,重力所致,眶隔脂肪不再突现,松弛皮肤也无下垂外观,因此全凭术者术前的观察记忆及画线标记,术中据此而决定切除脂肪的多少以及切除的部位,故睑袋整复手术要达到非常完美的效果是有相当难度的,因此术者的经验及操作技巧十分重要,如切除脂肪不足造成眼袋残留,切除过多造成眶下区凹陷,或下睑区凹凸不平,或出现下睑外翻等,原因就在于术前无法量化,术中无法定量切除所致。另外还有就医者自身皮肤弹性恢复的情况和程度也无法在术前作出准确的估计,故要想获得较好的效果,还需在改进手术方法方面进行深入的研究。
　　2.3 本文所述的下睑袋综合整复术,乃是笔者从长期的临床实践中总结出来的。切除眶隔内脂肪的多少以及切除的方式固然是常规手术操作范畴,但作者认为仔细的逐层完整解剖分离并保留眶筋膜及其他邻近组织而不予损伤至为重要,如此才能在切除脂肪后有可能完整的修复筋膜,防止残存的脂肪由此处(因手术分离而为薄弱处)再次疝出,影响术后效果。同时,对于传统眼袋手术忽略的鼻泪沟和眶下区凹陷问题,类似Carraway and Weiss所指出的鼻颧沟[4](Nasojugalgroove),在下睑袋整复中应予矫治,但他们是在解剖游离眼轮匝肌后在其深面的眶内侧缘附丽处利用自体脂肪注入此部以达到消除此沟的目的,作者则是利用剩余的眶隔脂肪作移植填充,以解决下睑缘下方凹陷,使眼周年轻化效果更完美。对年龄偏大者,不仅有下睑皮肤松弛,更可能有眼轮匝肌松垂,加重下睑袋形态,故术中有必要解剖眼轮匝肌后将其往外眦处牵拉并予缩短缝合,收紧此肌有助于加固下睑皮下的屏障,从而增强术后效果。并能维持较长时间。通过本文127例的实践,证实此法的上述优越性。
　　
　　[参考文献]
　　[1]宋儒耀,方彰林.美容整形外科学[M].2版.北京:北京出版社,2002:225-226.
　　[2]高景恒.美容外科学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:226-228.
　　[3]黄岩,刘歆,洪帆,等.睑袋的分型与手术方式的选择[J]. 中华医学美学美容杂志,2009,15(1):8-9.
　　[4]Mathes SJ.Plastic Surgery Second Edition[M].Volome II, The head and Neck, Part 1,Philadelphia Elsevier Inc,2006:152-153.
　　
　　[收稿日期]2009-10-09 [修回日期]2010-01-16
　　编辑/张惠娟