介入栓塞术联合术后注射无水乙醇治疗颌面部动静脉畸形:颅内动脉瘤介入栓塞术

　　[摘要]目的:探讨以数字减影成像显影下血管介入栓塞技术联合术后注射无水乙醇治疗颌面部动静脉畸形的疗效。方法:对6例颌面部动静脉畸形患者行血管介入造影检查,并超选择性插管栓塞供血动脉及病灶,注入聚乙烯醇颗粒、无水乙醇等栓塞剂栓塞畸形血管团,术后根据恢复情况定期在病灶血管腔内注射无水乙醇。结果:6例颌面部动静脉畸形患者均栓塞成功,达到临床治疗目的,无严重并发症发生。结论:血管介入造影下超选择性插管栓塞联合术后无水乙醇是治疗颌面部动静脉畸形的一种有效、安全的方法。
　　[关键词]颌面部;动静脉畸形;数字减影;超选择性栓塞
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)06-0847-03
　　
　　Treatment of oral and maxillofacial arteriovenous malformations bypercutaneous ethanol injection after selectivly arterial embolization
　　LI Jin,CHEN Ju-feng,XIAN Dan,LI Jia-ping,LAO Jun-ping,MO Chu-jia,LI Jie
　　(Department of Oral Maxillofacial Surgery,The First People"s Hospital of Foshan,Foshan 528000,Guangdong, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the curative effect of the treatment of oral and maxillofacial arteriovenous malformations by percutaneous ethanol injection after superselective angiography with digital subtraction and embolization. Methods 6 cases of oral and maxillofacial arteriovenous malformations, confirmed by angiography of the left and right external carotid artery,were applied selective arterial embolization with polyvinyl alcohol, ethanol,et al. All cases were injected appropriate ethanol accroding the changes of the nidus after the treatment of arterial embolization. Results All cases were super-selectivlyembolied sucessfully,The bodies of tumors became obviously small and hard.There were no severe complications in all the cases. Conclusion Superselective angiography with digital subtraction and embolization combined with percutaneous ethanol injection may be a safer and more effective method in the treatment oforal and maxillofacial arteriovenous malformations.
　　Key words:oral and maxillofacial;arteriovenous malformations;digital subtraction angiography;selectivly arterial embolization
　　
　　动静脉畸形(arteriovenous malformations,AVM)多为先天性发育异常,动、静脉之间存在不同程度的直接交通,动脉血经异常血管团迅速流入增粗扭曲的静脉。该病以往又称为“蔓状血管瘤”。AVM病变广泛、血供丰富,因易出现术中大出血,故单纯手术难以切除,且术后易复发[1-2]。近年来,介入放射学的发展为颌面部AVM的治疗开辟了新途径。我院应用血管内介入栓塞术结合术后无水乙醇注射治疗颌面部AVM取得良好疗效,现报道如下。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 一般资料:2005～2010年我科收治的6例AVM患者(男3例,女3例),年龄11～41岁,平均24.6岁,临床症状以颌面部渐进性生长的无痛性包块为主,病程3～10年。肿块大小2.0cm×4.5cm～10.5cm×13.0cm, 局部皮肤呈暗红色,表面隆起,边界不清楚,触诊有搏动,体位移动实验阳性。6例患者均行MRI检查诊断为血管性病变。6例患者中5例为初次治疗,1例为5年前因颌面部巨大动静脉畸形在我院行介入栓塞术后复发,以口腔出血再次就诊。
　　1.2 治疗方法:所有患者均在心电监护下手术。6例患者均先行Seldinger技术,经右股动脉插管行选择性左、右颈外动脉造影,即血管数字减影(digital subtraction angiography,DSA)检查,了解病变范围、血供、有无动静脉瘘及侧支循环等,明确为AVM,然后送入微导管超选至病变供血动脉远段, 根据病变特点和治疗目的等选用弹簧圈、聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol, PVA)颗粒、明胶海绵、无水乙醇等栓塞材料经导管注入栓塞畸形血管团(巢)至DSA检查证实效果满意为止。整个栓塞过程必须在透视监视下进行。介入栓塞治疗后,于术后2、4、8周,根据瘤腔大小行无水乙醇注射,一般为3～6ml。
　　1.3 疗效评价标准:根据栓塞治疗后半年的随访病变变化,将其分为3种。治愈:是指经治疗后无自觉症状、瘤体消失或明显缩小;好转:是指经治疗后自觉症状明显减轻,瘤体大部消失或缩小;无效:是指经治疗后自觉症状有所减轻或减轻不明显,瘤体有缩小但不明显或无变化。
　　
　　2结果(如图1～3)
　　2.1介入治疗情况:6例患者超选择插管和栓塞均取得成功。介入造影均可见明显增粗的供血动脉及广泛浓染的极不规则的异常血管团,呈蚯蚓状、串珠状或囊状扩张,血流速度较快,引流静脉粗大而提前显影。造影后送入微导管超选至供血动脉远段, 注入合适栓塞剂至再次造影复查异常血管团不再显影为止。
　　2.2 疗效:本组6例患者栓塞术后搏动及杂音消失。随着术后时间的推移,瘤体不同程度缩小,颌面部局部皮肤颜色逐渐变淡变白。在半年的随访期内,本组病例中3例治愈,3例好转。3例好转的患者中,1例在术后半年后再经过1次无水乙醇注射治疗,另2例经过2次无水乙醇注射治疗后均达到治愈。
　　2.3 并发症:所有病例术后均无严重并发症发生。5例出现瘤体局部一过性肿胀与疼痛,经对症处理逐渐消失。所有病例均未发生口腔粘膜溃烂、皮肤坏死,亦未发生肺、脑及其他器官误栓并发症。
　　
　　3讨论
　　血管畸形是常见的血管性疾病,颌面部是常见发病部位,其治疗模式直接影响患者容貌和颌面功能,还给患者造成极重的心理负担和压力。动静脉畸形以往又称为“蔓状血管瘤”,是血管畸形的一个类别。AVM多为先天性发育异常,内含不成熟的动脉和静脉,动、静脉之间存在不同程度的直接交通,动脉血经异常血管团迅速流入增粗扭曲的静脉[3-4]。由于本病在早期可引起颜面外观改变,影响美观,随着病变发展,还可以导致面部畸形和功能异常、出血、溃疡形成或感染、全身血液动力学改变等,严重危害人民群众的身体健康。
　　AVM的根治相当困难。对于表浅的、范围小的AVM治疗可行手术切除;而对范围广泛或大面积畸形者手术有切除不完全、失血量大等缺陷,治疗困难大,效果欠佳,风险较大,且术后常复发[5-6]。后来有学者采取注射硬化剂治疗,对有出血患者先采取先缝扎,后再注入硬化剂的方法,虽可达到治疗和止血目的,但是不彻底,易复发,局部易坏死感染等,治疗不当者可诱发大出血。亦有学者采用结扎供养动脉的方法治疗颌面部AVM,然而颌面部存在非常丰富的侧支循环,应用颈外动脉结扎术会造成动脉压力差, 反而会促进异常侧支循环进一步开通,给以后的治疗增加难度[7]。例如结扎同侧颈外动脉,由于结扎侧动脉压力突然下降,血流动力学促使其与对侧颈外动脉,甚至椎动脉之、颈内动脉间吻合支扩张开放,形成广泛的侧支循环,继而增加病变区域的血供,加重病情。近年来,选择性动脉栓塞术的应用,使AVM的彻底治愈成为可能。
　　我们采用股动脉微创穿刺插管方法,合并用同轴微导管技术,超选择性将导管插入颌面部AVM的供养动脉:如颌外动脉,颌内动脉等。首先注入造影剂,明确供养动脉组成、病灶大小及血流情况等,然后根据上述情况选择合适栓塞剂进行栓塞治疗。栓塞先从瘤腔内部开始,后栓塞血管瘤供血动脉,直至再次造影复查异常血管团不再显影为止。
　　在笔者的病例中主要使用弹簧圈、聚乙烯醇(PVA)颗粒、明胶海绵、无水乙醇等栓塞材料。其中弹簧圈、聚乙烯醇(PVA)颗粒、明胶海绵等在很多文献中均有报道,在此就不多论述,无水乙醇在国内文献中较少见使用。上海交通大学附属第九人民医院范新东、郑家伟教授等率先在国内开展无水乙醇栓塞治疗AVM,取得了满意的治疗效果[8-9]。无水乙醇治疗血管畸形的原理为:由于其可以使细胞质凝固和脱水,可使接触的血红蛋白变性并直接破坏血管内皮细胞,从而达到颌面部AVM的长期治愈效果并不会引起感染和排斥。与其它栓塞剂相比较,无水乙醇的优点在于其疗效快,操作简便,并且在治愈AVM的同时,还可减轻病变引起的占位效应,有效改善外观,显示出良好的临床应用前景。在我们的临床实践中总结了一些经验:在血流流速较缓慢的静脉畸形中,直接采用无水乙醇治疗,可以取得满意效果;但是在流速较快的AVM中,若直接注射无水乙醇,药物很快就被冲走,难以聚集,而且有可能进入大脑及肺部等组织,导致栓塞等并发症,风险极大。故应配合其它栓塞剂在栓塞大部分血管,血流速度较缓慢的情况下使用,则可以起到事半功倍的效果。
　　本组病例中有1例患者为介入栓塞治疗5年后复发。此例患者在5年前因颌面部巨大动静脉畸形在我院治疗,予行股动脉造影介入栓塞术,术后效果明显,因其路途遥远加上经济问题未能复诊,直到5年后出现口腔大出血才再次就诊。究其原因,可能是栓塞后瘤腔并未完全硬化,反而促使侧支血管形成,使病情变得更为复杂。在再次行介入术时证实了这点,术中见原病灶区供血动脉较为复杂,不仅有来自颌内动脉,眼动脉的分支,甚至还有对侧的动脉分支。因此,我们认为:介入栓塞治疗并不是治疗的终结,随后的后续治疗极为重要。在术后的随诊中,我们根据体查及影像学检查情况,酌情以无水乙醇治疗,以期取得满意的效果。
　　数字减影成像下介入栓塞术联合术后注射无水乙醇治疗术对于颌面部AVM是一种有效的治疗措施,特别是对于范围广,位置特殊,不能手术的病例,相比传统的手术治疗具有创伤小、出血少、恢复快、术后并发症较少等优势。
　　
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　　[收稿日期]2010-03-31 [修回日期]2010-05-14
　　编辑/何志斌