诊疗手册【**医院诊疗手册】

　 前

　言 为了适应医疗的规范化、科学化、标准化管理，不断提高**中心医疗质量和诊疗水平，我们组织全中心临床一线资深医师编写了常见疾病诊疗手册。根据国家优质服务基层行医疗服务推荐基本病种66种，结合**基层医院的实际情况，略去助产单胎分娩一节，同时增添心律紊乱、急诊、诊疗操作规范等，内容包括内、外、妇、儿、口腔、康复、医技等种社区医院常见疾病诊疗常规和基层常见的诊疗技术，强化高血压、糖尿病等慢病指南的详写。经各科主任初审，中心质量管理组再审报长动医疗专家终审完稿。编写中力求紧密结合实践，做到文字简炼、准确、实用、新颖。仅供本中心医生临床参考。编撰时间仓促，望在今后工作中不断完善提高。 本诊疗手册完成人员：** ** **30位同志的业余加班编写，得到长动**院长、**副院长指导，**院办**对文稿的收集整理校对等业余时间做了很多工作，在此一并致谢。

　 **中心医疗质量管理组 2019-3

　 目

　录 传染性肺结核病 1 急性上呼吸道感染 5 肺炎 8 肺气肿 10 急性胆囊炎 12 急性腹痛诊断 13 腹泻 16 胆管结石 18 消化性溃疡 20 急性胃肠炎 23 便秘 25 心房颤动 29 心肌炎 31 病毒性心肌炎 33 高血压病 35 室内束支传导阻滞 40 心室扑动与心室颤动 41 心律失常的治疗 42 房室传导阻滞 45 病态窦房结综合征 46 其他常见心律失常的诊疗常规阵发性室上性心动过速 47 阵发性室上性心动过速 47 阵发性室性心动过速 48 预激综合征 48 糖尿病 49 糖尿病并发症 53 高渗性非酮症糖尿病昏迷 55 高脂血症 59 高脂血症 61 短暂性脑缺血发作(TIA) 63 脑出血 65 脑梗死(脑血栓形成) 67 先天性心脏病诊疗规范 69 肺气肿 77 泌尿系结石 79 癫痫持续状态 80 脑卒中 82 急腹症 84 腹股沟疝 87 头部外伤——闭合性颅脑损伤 89 急性阑尾炎 91 椎动脉型颈椎病 93 腰椎间盘突出症 96 腰肌劳损 98 关节炎 100 肩周炎 105 骨折 107 偏头痛 108 女性盆腔炎 111 宫颈炎性疾病 112 急性阴道炎 113 卵巢炎 114 子宫内膜炎 116 输卵管炎 118 眩晕综合征 119 非化脓性中耳炎 120 急性扁桃体炎 122 疱疹性咽峡炎 124 急性咽炎 127 急性鼻咽炎 129 鼻出血 131 中耳炎 134 急性咽喉 136 牙列缺失 139 急性牙周炎 140 口腔黏膜溃疡 142 化脓性牙龈炎 143 结膜炎 144 湿疹 147 带状疱疹 149 皮炎 152 荨麻疹 155 药物性皮炎 156 肛肠科常见病诊疗规范——痔（混合痔） 157 肛周脓肿 166 肛裂 170 肛瘘 175

　 传染性肺结核病 结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。 1、诊断： 1）、确诊 （1）、两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。

　（2）、 胸部X线摄片显示肺结核征象。 2）、菌阴活动性肺结核诊断 （1）、痰标本涂片镜检抗酸杆菌检查或分离培养法检查二次以上阴性。 （2）、胸部X线摄片显示活动性肺结核征象。 （3）、具有咳嗽、咳痰、疲乏、胸闷气短、胸痛、低烧、食欲不振、血痰或咯血、体重减轻、月经失调等症状。 （4）、五个单位结核菌素(OT或PPD-T)皮内注射，72h注射局部硬结反应直径≥5mm。 （5）、肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理学诊断为结核病变。 具备a．（1）、（2），或同时伴有（3）～（4）中一项者。

　b．（1）、（5）者。

　均可确诊。 2、处理原则： 1）、传染性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、说话等过程中产生含结核菌的微滴核，随气流飘浮传播。要劝阻病人个人卫生。治疗病人等都可有效地减少与防止结核病的传播。 2）、对传染性肺结核病人的密切接触者(特别是儿童)，应进行接触者检查，包括结核菌素试验及胸部X线检查，针对不同情况，采用卡介苗接种，预防性治疗，随访等相应防治措施。 3、治疗原则： 1）、早期：对确诊的新发现初治菌阳病人，必须及时治疗，对排菌的复治病人，也应及早治疗。 2）、联用：治疗结核病必须联用二种或二种以上抗结核药物以保证疗效和防止耐药性的产生。 3）、适量：适当的治疗剂量可避免因剂量过大而产生副作用以及剂量不足而产生耐药性的弊病，以确保疗效。 4）、规律：在规定的疗程内有规律的按时用药是化疗成功的最重要关键，应严格遵照化疗方案所定的给药次数与间隔(如每日或隔日)用药，避免遗漏或中断。 5）、全程：按规定疗程完成全疗程用药是确保疗效的前提，未满疗程中断治疗将导致治疗失败和增加复发率。 4、治疗方案： 1）、初治传染性肺结核病人 采用以异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础的六个月短程方案。 （1）、强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二个月； 继续期：异烟肼、利福平每日一次，四个月。 （2）、强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二个月；

　继续期：异烟肼、利福平一周三次，四个月。 （3）、强化期：链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺隔日服用，二个月； 继续期：异烟肼和利福平隔日服用，四个月。 2）、复治传染性肺结核病人 （1）、因初治不规律而治疗失败的复治传染性肺结核病人或复发病人可采用初治传染性肺结核治疗方案中的1.1方案，采用督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，继续期可延长二个月。 （2）、初治规律治疗失败的复治病人采用八个月化疗方案。

　强化期：链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，二个月；继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，六个月。 （3）、慢性排菌者(慢性传染源)可根据结核菌药敏试验，选择仍属敏感的主要及备用抗结核药物至少三种合并治疗，疗程以8～10个月为宜。 5、治愈判断： 按规定化疗方案，完成规定疗程，痰菌检查阴转(疗程最后二个月连续痰菌阴性)为治愈。 6、随访 1）、应用有效化疗，规则服药满疗程痰菌阴转者，不必定期随访，可嘱病人若有呼吸道症状时来随访门诊。 2）、痰菌虽阴转，但不能确定病人是否规则服药时，可随访1～2年。 急性上呼吸道感染

　 有急性上呼吸道感染简称“上感”，是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。常见病原体为病毒，仅少量由细菌引起。绝大多数具自限性。 一、分型 1. 普通感冒 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。 2.流行性感冒 由流感病毒引起。 3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染 ①急性病毒性咽炎 主要由流感病毒和腺病毒等引起，表现为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见，可有发热和乏力。咽充血水肿，颌下淋巴结肿痛。 ②急性病毒性喉炎 由病毒等引起，声音嘶哑、咳嗽，伴咽喉疼痛及发热等。喉部充血水肿，局部淋巴结肿痛，有喘鸣音。 ③疱疹性咽峡炎 主要由柯萨奇 A 引起。咽痛、发热。咽充血，腭、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，红晕。 ④细菌性咽－扁桃体炎 溶血性链球菌引起，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。咽痛、发热 等。咽部充血，扁桃体充血肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿痛，肺部检查无异常发现。 二、诊断 (1) 临床诊断 病史、流行情况、鼻咽部的卡他和炎症症状和体征，结合外周血象和胸部 X 线检查结果等，可作出本病的临床诊断。 (2)血常规示：病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高; 细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增多和核左移现象。 (3)特殊辅助检查 X 线胸片，但如果临床表现不能排除病毒性肺炎可能时，增加胸部 CT 检查是必要的。 (4)并发症评估 易并发急性鼻窦炎、中耳炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎、气管炎 － 支气管炎或肺炎。少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。 三、鉴别诊断 1.过敏性鼻炎： 2.流行性感冒： 3.急性气管/支气管炎 表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X 线胸片常可见肺纹理增强。 4.急性传染病前驱症状

　四、治疗 (一) 对症治疗 1.休息：发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水。 2.解热镇痛：有头痛、发热、全身肌肉酸痛者，酌情使用。 3.抗鼻塞抗过敏的复方制剂：有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，可选择性收缩黏膜血管的药物，1% 麻黄碱滴鼻。有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、氯雷他定等抗过敏药物。临床常用于缓解感冒症状的药物复方 OTC 制剂。 4.镇咳：对于咳嗽症状较为明显者，可给予氢溴酸右美沙芬、喷托维林等镇咳药。 (二) 病因治疗 1.抗病毒感染

　①金刚烷胺及其衍生物甲基金刚烷胺可用于预防和治疗甲型流感病毒。

　②神经氨酸酶抑制剂: 奥司他韦和扎那米韦等能有效治疗和预防甲、乙型流感病毒，48 h 内使用可减轻症状、缩短症状持续时间。 2.抗细菌感染 如有细菌感染，可酌情选用，如青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。 对于单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。 (三) 中医治疗 1.清热解毒 如小柴胡冲剂、板蓝根冲剂、感冒灵颗粒、银翘解毒颗粒、银黄颗粒等。 2.抗病毒药物 如清开灵颗粒等。

　肺 炎 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。 诊断： 1、 本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因， 2、 有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。 3、 寒战、高热：典型症状为突然寒战、高热，头痛、全身酸软。 4、 咳嗽、咳痰：早期干咳，继而白色黏液痰或带血丝痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。 5、 胸痛：随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。 6、呼吸困难：因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。 7、辅助检查： 1）.血常规检查：血白细胞总数及分类高，提示细菌性肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。 2).痰培养：痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。 3).血和胸腔积液培养：是肺炎病原学诊断的方法。 4).X线胸片：有助于肺炎的确诊。 5).CT、MRI检查：对X线不能确诊者，CT、MRI明确诊断。 治疗： 1、 卧床休息、 2、 饮食：加强营养，进易消化食物， 3、 吸氧、积极排痰休息， 4、去除诱因：抗感染治疗，细菌性肺炎的治疗包括针对病原体治疗和经验性治疗。 肺 气 肿 肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。 诊断： 1、 老年患者多见，男性多于女性； 2、 发病较缓慢，多有咳嗽、咳痰史； 3、劳累时感呼吸困难，随病情发展，呼吸困难逐渐加重。继发感染时，出现胸闷、氯急、发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭症状。 4、语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，呼气延长。有时肺底可闻及干湿啰音 5、辅助检查： 1）X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。 2）心电图检查：一般无异常，有时可呈肢导低电压。 3)呼吸功能检查:对诊断阻塞性肺气肿有重要意义，残气量/肺总量比>40%。 4)血液气体分析：如出现明显缺氧二氧化碳滞留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。 5)血液和痰液检查:一般无异常。继发感染时似慢支急性发作表现。 治疗： 1.适当应用舒张支气管药物:如氨茶碱、β2受体兴奋剂。病情需要时，可适当选用糖皮质激素。 2.抗感染治疗：根据病原菌或经验应用有效抗生素:如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类等。 3.呼吸功能锻炼:作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈肌活动能力。 4.家庭氧疗:每天12～15小时给氧能延长寿命，若能达到每天24小时的持续氧疗，效果更好。 5.物理治疗:视病情制定方案，例如太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。

　 急性胆囊炎 诊断标准 1、 好发于中老年妇女，尤肥胖者。 2、 常在脂肪餐后发作右上腹持续性疼痛、向右肩部放射， 3、 多发热、恶心、呕吐。 4、 当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。 5、 右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张， 6、 Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。 7、 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。 8、 B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀壁厚或周围有渗出。 治疗 1、对于症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久（大于72小时）病情无加重者可先采用非手术治疗。 2、非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。在非手术治疗期间应严密观察病情变化。如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。 3、急诊手术前应做好充分术前准备，包括纠正水电解质及酸碱失衡、应用抗生素等。对于老年人及有重要合并症（如糖尿病、心脏病等）的病人应做好相应的检查和处理。 4、经非手术治疗无效或有手术适应症者，建议转上级医院治疗。

　急性腹痛诊断 （一）急性胃肠炎 饮食诱因，腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 （二）急性阑尾炎 1、多中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。 2、 可伴恶心、呕吐或腹泻。 3、 重者可有发热、乏力、精神差。 4、 右下腹固定压痛点麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛； 5、 结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。 6、 实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。 7、 B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。 8、 若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。 9、 在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。 （三）急性胰腺炎 1、多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐； 2、重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。 3、上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸。 4、实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高。 5、X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。 6、CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。 （四）急性盆腔炎 （五）胃、十二指肠溃疡穿孔 （六）异位妊娠破裂 （七）腹腔脏器破裂 （八）急性肠梗阻 （九）胆管结石、胆管炎 （十）尿路结石 （十一）急性心肌梗塞

　（十二）腹主动脉瘤破裂 （十三）胸、腹主动脉夹层 （十四）肠系膜血管栓塞或血栓形成 （十五）铅中毒 腹 泻 腹泻（diarrhea）是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。 诊断 首先根据病史资料基本可分辨是急性腹泻还是慢性腹泻，然后结合实验室检查从病理生理方面分清是哪一类腹泻，一般不难诊断。 1、急性腹泻首先考虑急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、急性感染性腹泻，急性中毒性腹泻如植物中毒、化学品中毒等，以及全身性急症如过敏性紫癜、变念反应性肠病。 感染性疾病工作的重点是及时发现传染性肠道疾病，如霍乱、细菌性痢疾，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病传染病等。以上均为国家法定传染病，一旦发现，及时上报，必要时采取留观、隔离治疗。 ①霍乱:甲类传染病，一旦发现2小时内必须上报。是由霍乱弧菌引起的烈性传染病，主要表现为无里急后重、多数无腹痛性腹泻；大便性质为“米泔水”样便，伴出血者可排出洗肉水样便，无粪臭。 ②细菌性痢疾:乙类传染病，24小时内上报。简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。主要表现为粘液胀血便，伴发热、畏寒，里急后重明显。 ③除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病:丙类传染病，24小时内上报。是指由除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组肠道传染病。也是最常见的腹泻原因。表现轻重不一，胃肠道症状为主，纳差恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重、畏寒、发热、乏力、头晕等表现。   2、 慢性腹泻首先考虑的有慢性肠道感染性炎症如慢性菌痢)、肠道恶性肿瘤、消化吸收障碍性疾病、内分泌代谢性疾病及肠道功能性疾病。 3、粪便检查：外观、量，镜检细胞、原虫、虫卵、潜血、涂片，细菌真菌培养，O2培养，均可初步确定是否炎症性或感染性腹泻。 治疗 1、休息、清淡流食(忌食辛辣、油腻、生冷、奶制品等)。 2、补液，维持水电解质平衡。 3、病因治疗:肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星对菌痢、沙门菌或产毒性人肠杆菌，螺杆菌感染有效:甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效。 4、对症治疗 1)止泻药:常用的 有粘膜保护剂如 (蒙脱石散、氧氧化铝凝胶等): 2)调节肠道菌群:常用的微生物制剂如(双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、嗜酸乳杆菌等) 3)解痉止痛剂。可选用阿托品、山莨菪碱、非留体类抗炎药、普鲁卡因等药: 3)镇静药:可选用安定、利眠宁、米巴比妥等药物。

　 胆管结石 根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石；而分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石。 诊断： 肝外胆管结石： 一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸， 继发胆管炎时可有典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。 （1）腹痛：多位于剑突下或右上腹绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩、背部放射。 （2）寒颤、高热：常于剧烈腹痛后出现，呈弛张热，体温可高达39℃～40℃。 （3）黄疸：多上腹绞痛、寒战、高热后的12～24小时即可出现黄疸。皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便陶土色、多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右有所缓解。 无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛，合并胆管炎时可有不同程度的腹膜炎征象，有肝区叩痛，胆囊或可触及，有触痛。 肝内胆管结石 可无症状或有肝区、胸背疼痛，影响睡眠。发生梗阻性化脓性胆管炎时，可有寒战、发热、肝大、有触痛、黄疸可发生败血症、休克。 辅助检查： 1）、实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高；血清胆红素升高，其中直接胆红素升高明显。氨基转移酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素增高，尿胆原降低或消失。

　 2）、影像学检查：首选B超，可明确大小和部位。 治疗： 以手术治疗为主，取出结石，解除梗阻或狭窄， 去除感染灶，通畅引流，防治复发。

　1.非手术治疗 适用于初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；发病已逾3天，无紧急手术指征的患者。 常用的治疗措施包括：卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染、解痉、利胆、营养支持及对症处理。出现休克者应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。 2.手术治疗 非手术治疗无效或有明显手术指征，建议转上级医院治疗。

　 消化性溃疡 指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡。多指胃、十二指肠溃疡。可能与饮食、工作紧张、胃幽门螺杆菌感染等有关，发作有季节性。 诊断：   1、有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点。 2、胃肠X线钡餐检查有龛影（现少用）。   3、内镜是确诊主要手段，活动期以溃疡面出现出血或凝血块为特征，白苔明显，有周堤;愈合期白苔缩小，出现皱襞集中;瘢痕期白苔消失，皱襞集中形成癜痕。 内镜分期   活动期(A期)、愈合期(H期)、癜痕期(S期)。各期再分为两个亚期 鉴别诊断：

　(1)心肌梗死

　多见中老年人，少数心梗疼痛于上腹部，伴恶心、呕吐、上腹痛，大汗、濒死感，常伴心律失常、体克、心衰。结合心肌酶学、肌钙蛋白定性和特征性的心电图改变可以鉴别。 (2)急性胰腺炎疼痛的部位与性质和消化性溃疡有相似。更加剧烈，疼痛向腰背部放射。B超或CT发现胰腺弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，结合血清淀粉酶、脂肪酶可鉴别。 (3)慢性胆囊炎和胆石症 多在右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸甚者休克，常与进食油腻有关。血常规、B超可鉴别。腹部cT或内镜有助鉴别。

　(4)功能性消化不良 :上腹饱胀、胃灼热等，胃镜正常或轻度异常。 (5)急性阑尾炎 (6)恶性溃疡 多中年人，进行性持续性发展，消瘦，内科治疗效果不佳。大便潜血阳性，胃液检查缺酸或低酸。胃镜、X线钡餐及病理组织学检查是主要的鉴别手段。 (7)胃泌素瘤(卓-艾综合征)（略）。 治疗： 1、一般治疗 避免过度劳累和精神紫张，规律进餐，应戒烟酒，避免辛辣、浓茶、烟酒、咖啡、过甜、过酸食物等，不过饱，防止胃窦部过度扩张而增加胃泌素的分泌。溃疡出血量大时，应暂禁食:少量出血时可逐渐开始少渣半流食。补充维生素A、维生素E、维生素B;均对溃疡病愈合有利 2、药物治疗 降低胃酸药物(抑酸药和制酸药可联合应用) 1）制酸药， 碳酸氢钠片

　0.25-0.1g po tid 2）H2受体拮抗药 西咪替丁0.4g 或雷尼替丁或法莫替丁 3）质子泵抑制药

　奥美拉唑 20mg 或兰索拉唑 15mg  或泮托拉唑40mg po bid 4）根除HP治疗参见本章慢性胃炎治疗。 5）保护胃黏膜 达喜、枸橼酸秘剂。 6）并发症的治疗 出血、梗阻、穿孔、癌变。 几点说明: 应详细询问腹痛的性质、程度、部位、发生时间、缓解的原因、发作规律、影响因素，是否与饮食有关；询同大便、饮食情况，有无黑类、便血，有无思心，吐，有无呕血等。 溃疡活动时上腹部有无局限性轻压痛。电子胃镜-般可以判断病变性质，胃黏膜活检病理检查对诊断具有决定意义；钡餐造影对胃内器质性病变的性质可作出初步判断（现少用）；幽门螺杆菌(HP)检测有助于病因诊断；胃液分析、胃电图等检查也有助于诊断；必要时血常规、心电图、心肌酶、肌钙蛋白、腹部透视摄片、胆红素、转氨酶、淀粉酶、B超、CT等有助于鉴别诊断。

　急性胃肠炎 急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。 诊断: 1、 轻型腹泻，每天大便在10次以下，少量黏液或白色皂块，有时大便呈“蛋花汤样”。 2、 较重的腹泻，每天大便数次至数十次。大量水样便，少量黏液，恶心呕吐，食欲低下，有时呕吐出咖啡样物。 3、 出现低血钾，可有腹胀，有全身中毒症状； 4、 如不规则低热或高热，烦躁不安进而精神不振，意识蒙眬，甚至昏迷。 5、 大便常规检查及粪便培养；血白细胞计数可正常或异常。 鉴别诊断病因: 1、细菌和毒素的感染 沙门菌属和嗜盐菌感染最常见，毒素以金黄色葡萄球菌常见，病毒亦可见到。 2、物理化学因素 进食生冷食物、药物、农药等。 并发症 水电解质失调、肠穿孔、败血症。 治疗: 1.一般治疗 休息、轻者口服葡萄糖--电解质液以补液。较重者需静脉补充5%～10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。清淡流质，以防止脱水或治疗轻微的脱水。 2.对症治疗 注射止吐药、解痉药：如颠茄，1日3次。 止泻药：如思密达，1日2～3次。 3.抗菌治疗 抗生素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗生素。但应防止滥用。 便 秘 便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。 诊断: 1、 病因询问：详细询问患者的饮食、生活习惯及工作情况，既往的患病史、手术史，特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史，近来服药史，尤有无长期服用泻剂史，通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。 2、 排除肿瘤：对中年以上患者，大便习惯改变，大便由每天1次或每2天1次，逐渐改变为每3天或数天1次者，应警惕有无左半结肠癌的可能。 3、 注意器质性病变的病因可能 （1） 肠管器质性病变 肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。 （2）直肠、肛门病变  直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。 （3）内分泌或代谢性疾病 糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。 （4）系统性疾病 硬皮病、红斑狼疮等。 （5）神经系统疾病 中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。 （6）肠管平滑肌或神经源性病变。 （7）结肠神经肌肉病变 假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。 （8）神经心理障碍。 （9）药物性因素 铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。 4、注意功能性原因 （1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。 （2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。 （3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。 （4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。 （5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。 （6）老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致 治疗:

　 首先需要排除器质性疾病所导致的便秘，然后根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗。 1、 一般生活治疗：重视生活治疗，加强对患者的教育，采取合理的饮食习惯； 2.药物治疗 （1）容积性泻剂  主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。 （2）润滑性泻剂  能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。 （3）盐类泻剂  如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。 （4）渗透性泻剂  常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。 （5）刺激性泻剂  包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。

　（6）促动力剂  莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卢卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。 3.器械辅助

　年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。 4.生物反馈疗法 对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。 5.认知疗法 应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。 几点说明： 1、 首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据； 2、 对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能； 3、 对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠或（和）结肠黑变病； 4、 钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。 5、难治性便秘时可选择特殊的检查方法包括：胃肠通过试验（GITT）、直肠及肛门测压（RM）等。

　 心房颤动 分型：分为急性房颤和慢性房颤。 急性房颤 初次发作且在24-48小时以内。 慢性房颤 发病超过48小时。又分为：阵发型、持续性、永久性。 诊断标准： 1、可有或无心悸、室率过快时可心绞痛或心衰。

　2、第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。 3、心电图表现： （1）P波消失，代之以小而不规则的f 波，频率为350-600 （2）心室率不规则100-160次/分。 （3）QRS波群形态正常有室内差异传导时QRS波群变宽。 具备第1、2项可疑似诊断，兼有第3项可确诊。 治疗： 1、急性房颤

　 1）、减慢心室率：洋地黄、B-阻滞剂、钙通道拮抗剂 使安静时心室率保持60-80次/分、运动后<100次/分

　 2）、复律：直流同步电复律 150-200J 药物ⅠA、ⅠC、Ⅲ类 注意：心衰、低血压者忌用B-受体阻滞剂、维拉帕米

　 预激综合征合并房颤者忌用洋地黄、 维拉帕米 2、慢性房颤

　 1）、持续性房颤 普罗帕酮，索他洛尔, 胺碘酮。

　 2）、永久性房颤 控制心室率 地高辛、B-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂。

　 3）、预防栓塞并发症 长期抗凝：华法林5mg qd po 5日后改为1~1.5mg/d，口服，保持INR 在2.0~3.0之间。

　 阿司匹林300mg qd 口服 药物治疗无效者：转上级医院进行房室结改良手术、射频消融术、频率应答式心室按需起搏器、双腔起搏器等。

　心肌炎 心肌炎是心肌的炎症性疾病，临床表现多样。按病因分为感染性、免疫介导性和中毒性，感染性心肌炎中最常见的病原体为病毒。 诊断： 1、表现多样，主要取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全无症状，重者可表现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。 2、患者起病前1-3周有呼吸道或肠道病毒感染病史，如发热、全身乏力、肌肉酸痛、或恶心、呕吐等症状。随后出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难，甚至晕厥、猝死。 3、常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心率可增快且与体温不相称。听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分患者可于心尖区闻及收缩期吹风样杂音。心衰者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。 4、辅助检查： 1）血沉和C反应蛋白升高，CK-MB及肌钙蛋白升高； 2）心电图：常见 ST-T改变，包括轻度ST段移位和T波倒置，可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞。 3）超声心动图：可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低等结构和功能异常。 4）其他：心脏磁共振示心肌水肿和(或)心肌延迟增强扫描可见心肌片状强化。心内膜心肌组织活检是心肌炎确诊的“金标准”。 治疗： 1、原则是休息，防治诱因，控制继发细菌感染，积极纠正心律失常、控制心力衰竭、抢救心源性休克。 2、一般治疗：清淡饮食，急性期卧床休息，一般3-4周，限制体力活动6个月，病重者心电监护、吸氧。

　3、抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦、干扰素，疗效不确切。

　4、改善心肌代谢、增进心肌营养：给予维生素C、1，6二磷酸果糖(FDP)、辅酶Q10、三磷酸腺苷、肌苷、磷酸肌酸等。 5、糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克、致命心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)者，应早期、足量应用。 6、心力衰竭：酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI、ARB、β受体阻断剂等。 7、心律失常：对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。对有症状的或持续发生的心律失常予以抗心律失常治疗，必要时使用胺碘酮。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑临时使用心脏起搏器。 出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，并多脏器衰竭者积极转上级医院。 随访： 应长期随访，包括临床评估、心电图及超声心动图检查。

　病毒性心肌炎 心肌炎是心肌的炎症性疾病，临床表现多样。按病因分为感染性、免疫介导性和中毒性，感染性心肌炎中最常见的病原体为病毒。 诊断： 1、病前1～3周有上呼吸道感染或腹泻等病毒感染史。 2、可有心悸、胸闷、气促，心音低钝，心率可快可慢，或有奔马律、收缩期杂音。 3、心电图可见心律失常，持续性ST-T改变，传导阻滞，Q-T 延长。 4、X线或超声心动图检查可见心脏增大，或心功能降低。 5、GOT血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、Ck-MB明显增高。血清病毒中和试验恢复期比急性早期血清抗体滴度升高4倍以上或补体结合试验为正常人4倍以上。心肌或心包穿刺液中分离出病毒或证实心肌内有病毒抗原。 治疗： 1、原则是休息，防治诱因，控制继发细菌感染，积极纠正心律失常、控制心力衰竭、抢救心源性休克。 2、一般治疗：清淡饮食，急性期卧床休息，一般3-4周，限制体力活动6个月，病重者心电监护、吸氧。

　3、抗病毒治疗：可选用病毒唑、更昔洛韦、干扰素，疗效不确切。

　4、改善心肌代谢、增进心肌营养：给予维生素C、1，6二磷酸果糖(FDP)、辅酶Q10、三磷酸腺苷、肌苷、磷酸肌酸等。 5、糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克、致命心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)者，应早期、足量应用。 6、心力衰竭：酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI、ARB、β受体阻断剂等。 7、心律失常：对于无自觉症状且室性心律失常发生次数不多时，应积极治疗心肌炎，可暂且不使用抗心律失常药物。对有症状的或持续发生的心律失常予以抗心律失常治疗，必要时使用胺碘酮。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑临时使用心脏起搏器。 出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，并多脏器衰竭者积极转上级医院。

　 8、随访：应长期随访，包括临床评估、心电图及超声心动图检查。

　 高血压病 高血压病是以体循环动脉血压增高为主要表现的称之为原发性高血临床综压合征。原因不明，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾、大血管等的结构与功能，最终导致器官功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。政府高度重视、社区医生应该熟悉并严格管理的疾病。 诊断： 1、 未用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。 2、诊断性评估包括三个方面:血压水平、危险因素、靶器官损害。综合评估后完善诊断，以指导防治。 分类：

　定义和分类 类别 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 正常血压 <120 <80 正常高值 120-139 80-90 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90

　预后危险分层 其他危险因素和疾病史 高血压1级 高血压2级 高血压3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1个或2个危险因素 中危 中危 很高危 3个或以上危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 鉴别诊断：

　1、急性肾小球肾炎

　起病急，血压一过性升高， 青少年多见。多感染史，有发热、水肿、血尿等，尿蛋白、红细胞和管型。

　2、慢性肾小球肾炎

　血压持续高，反复水肿、贫血、低蛋白、氮质血症、蛋白尿等。

　3、嗜铬细胞瘤 阵发性或持续性血压高，心动过速、出汗、头痛、降压药无效。肾上腺CT、MRI有助诊断。

　4、原发性醛固酮增多症

　女性多见。高血压伴低钾血症为特征。血钠高、血尿醛固酮增多。肾上腺CT、MRI有助诊断。

　5、肾动脉狭窄

　高血压极高，药物治疗无效。可闻及血管杂音。肾动脉彩色B超及肾动脉造影可明确。 治疗： 一、非药物治疗

　少盐(＜6g）、控制体重、戒烟限酒、锻炼、减压力。 二、药物治疗 1、利尿药

　吲达帕胺2. 5mg 日1-2次 或氢氯噻嗪

　12.5~ 25mg1-2次

　 2、β受体阻滞药 美托洛尔

　50~ 100mg po bid 或比索洛尔2. 5~ 10mg po qd

　 3、钙通道阻滞药(CCB) **地平缓释（控释）片 日1-2次 4、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) **普利类 如贝那、培哚、福辛日1次

　5、血管紧张素受体阻滞药(ARB)**沙坦类 缬、氯、坎地、厄贝等日1次 三、入（转）院指征 1、血压达3级高血压标准。 2、高血压病并有心、脑、肾合并症等，见附表《高血压的合并症》 3、规范降压效果差；急进型高血压病或高血压危象、脑病早期表现时提早双向转诊。 四、疗效标准 1、治愈：血压恢复或接近正常，临床症状消失。 2、好转：（1）自觉症状改善；（2）舒张压下降≥20mmHg或达临界高血压标准；（3）并发症基本纠正。 3、未愈：（1）自觉症状无明显改善；（2）舒张压在90mmHg以上，收缩压在140mmHg;（3）并发症未恢复。 五、几个问题 1、高血压管理：建立家庭医生档案及台账、健康指导、随访留痕； 2、 问诊要点：发病时间、最血压、有无头晕等特异性症状、靶器官并发症的表现、降压疗效。 3、查体要点：心脏听诊及检查眼底。 4、辅助检查：尿常规、生化、血糖、颈部血管及心脏超声、动态血压。 5、鉴别诊断：排除继发性高血压可能 6、用药及联合用药特点： 1）吲达帕胺具有利尿作用和钙拮抗作用，适合老年高血压以及伴有糖尿病、血脂异常与心功能不全的患者。而严重肾功能不全、低钾者禁用。 2）氢氯噻嗪适合高血压合并心力衰竭者，而痛风者禁用，肝肾功能衰竭者慎用，孕妇及哺乳期妇女不宜使用。有低钾、高糖及高尿酸血症、氮质血症等。 3）β受体阻滞适合青年或合并心绞痛、或伴偏头痛、青光眼、窦性心动过速者。而哮喘、过敏性鼻炎、缓慢型心律失常、血脂异常慎用或禁用。有引起神经系统紊乱、阳痿等。 4）CCB适合各类型高血压，尤其是老年以及合并冠心病、高血压合并糖耐量异常及肾病者，高血压并脑卒中者的二级预防。特别是降低高血压脑卒中的死亡率与发生率方面，优于其他-线抗高血压药物。短效制剂不推荐；副作用心动过速、牙龈肿、下肢水肿、头昏、面潮红、心悸不适等。（二氢毗啶类的主要副作用为心动过缓、厌食等。 5）ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应干咳。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/d慎用。 6）ARB效缓但持久平稳，6~8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24h以上。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。不良反应很少，无干咳。

　室内束支传导阻滞 诊断标准： 1、单支、双支阻滞通常无临床症状，间可听到第一、二心音分裂；完全性三分支阻滞可出现乏力、晕厥、心力衰竭，第一心音强度经常变化，第二心音可呈正常或反常分裂，偶可听到大炮音。 2、心电图： 1） 、右束支阻滞：完全右束支阻滞，QRS时限大于等于0.12S，V1导联呈rsR’，R’波粗钝，V5、V6导联呈qRS，S波宽阔，T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞，QRS时限小于0.12S。 2） 、左束支阻滞：完全性左束支阻滞，QRS时限大于等于0.12S，V5、V6呈导联R波宽大，顶部有切迹或相钝，其前无q波，V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波，T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞，QRS时限小于0.12S。 3） 、左前分支阻滞：额面平均QRS电轴左偏达-450至-900，Ⅰ、avL导联呈qR波。Ⅱ、Ⅲ、avF导联是rS图形，QRS时限小于0.12S。 4） 、左后分支阻滞：额面平均QRS电轴右偏达+900至+1200，Ⅰ导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联是qR波，且RⅢ>RⅡ，QRS时限<0.12S。确诊前应首先排除常见引起电轴右偏的病变，如右室肥厚，肺气肿，侧壁心肌梗死与正常变异等。 5） 、双分支阻滞与三分支阻滞：前者是指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞。后者指三分支同时发生阻滞。 具备第1项可疑似诊断，兼有第2项可确诊。

　 心室扑动与心室颤动 诊断标准： 1、多有缺血性心脏病，应用引起Q-T间期延长与尖端扭转的药物。由严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等导致的意识丧失抽搐。 2、心电图：1）、心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150-300次/分。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。 2）、心室颤动波振幅细小。 具备第1项可疑似诊断，兼有第1、2项可确诊。

　 心律失常的治疗 一、窦性心动过速 根据病情酌情给予镇静剂或B-受体阻滞剂口服 二、房性心动过速 （一）自律性房性心动过速 1、自律性房性心动过速常合并房室传导阻滞，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。 2、心室率>140次/分，合并洋地黄中毒或严重心衰、休克时，应紧急处理。 （1）洋地黄引起者：1）、停洋地黄。2）、血钾不高者：首选氯化钾口服 30分内口服5.0g；如未恢复窦性心律，2小时后再口服2.5g或氯化钾静点 5%GS500ml+KCl 2g ，2小时滴完。3）、血钾高或不能补钾者：可选用利多卡因、普奈洛尔、苯妥英钠。 （2）非洋地黄引起者： 1）、洋地黄、B-受体阻滞剂、Ca拮抗剂：减慢心室率。 2）、未能转复窦性心律者，加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药物。 3）、药物无效时：射频消融术。 （二）紊乱性房性心动过速 1、原发病的治疗； 2、维拉帕米、胺碘酮； 3、补充钾盐与镁盐。 （三）心房扑动（AF） 1、原发病治疗； 2、减慢心室率 维拉帕米、地尔硫卓、B-受体阻滞剂、洋地黄； 3、复律： 直流同步电复律（转诊上一级医院进行）。 药物：ⅠA、ⅠC类 预防：胺碘酮200mg/d，5天/周； 4、射频消融（转诊上一级医院进行） （四）阵发性室上性心动过速 急性发作期 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩；Valsalva动作；诱导恶心；面部浸于冰水内。 药物：1、腺苷首选，6~12mg快速iv，半衰期6秒； 维拉帕米5mg+5-10%GS20ml 缓慢静推，如未终止发作，10min后可再予5mg iv禁用心衰、低血压、宽QRS、诊断不清。

　 2、地尔硫卓0.25~0.35mg/kg iv

　 3、西地兰合并心衰者首选，0.4~0.8mg iv以后0.2~0.4mg/2~4h iv（24h总量≦1.6mg）；

　 4、心得安 0.25~0.5mg iv 按需可增至1.0mg。 禁忌：心衰、支气管哮喘。 其它药物：普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮。 预防复发： 1、洋地黄制剂 地高辛 0.125~0.25mg /d； 2、长效钙通道阻滞剂 缓释维拉帕米 240mg/d； 3、长效地尔硫卓 60~120mg bid； 4、长效普萘洛尔 80~120mg/d。 （五）预激综合征，亦称WPW综合征 无心动过速发作者不需要治疗 心动过速发作频繁者应予治疗 刺激迷走神经： 药物：维拉帕米，胺碘酮 注意：1、禁用洋地黄；

　 2、合并快速房颤时禁用维拉帕米；

　 3、预激合并快速房扑或房颤导致晕厥、低血压时电复律。 三、室性心律失常 室性期前收缩 1、无器质性心脏病：症状明显者，去除诱因，B-受体阻滞剂。 2、慢性心脏病：首选胺碘酮 ；B-受体阻滞剂。 3、急性心肌缺血：利多卡因 。

　 房室传导阻滞 诊断标准： 1、一度房室传导阻滞可无症状，第一心音减弱；二度房室传导阻滞可引起心悸与心搏脱漏，时有头晕、晕厥；三度房室传导阻滞心率缓慢，多在30-40次/分。有大炮音，乏力，头晕，可发生晕厥，阿斯综合征或心力衰竭。 2、心电图： 1） 、一度房室传导阻滞为P-R间期>0.20秒。 2） 、二度Ⅰ型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，终至P波后QRS波群脱落，周而复始。 3） 、二度Ⅱ型房室传导阻滞：P-R间期固定，但定时发生P 波后QRS波群脱落。 4）、三度房室传导阻滞：房室完全分离，心房、心室各自成节律，完全无关，房率大于室率。心室起搏点如位于希氏束及近邻，心室率40-60次/分，QRS波群正常；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽。 具备第1项可疑似诊断，兼有第2项可确诊。

　 病态窦房结综合征 诊断标准： 1、心悸、气短、头晕、晕厥、阿斯综合征等症状。 2、持续性心动过缓，每分钟低于50次。 3、非药物所致二度Ⅱ型窦房阻滞或窦性停博。 4、严重窦性心动过缓、窦房阻滞、停搏并伴有间歇发生的室上性心律失常，如房颤、房扑、房速、交界性心动过速等，即所谓心动过缓—心动过速综合征（缓—速综合征）。 5、阿托品试验或运动后窦性心律频率仍〈90次/分。 6、心房调搏试验在固有心律条件下，示窦房结恢复时间大 于1400—2000毫秒，窦房传导时间大于150毫秒。 7、动态心电图检查示R—R间期长达3秒以上。 具备第1项、第2—4项的任何一项可疑是诊断，兼有第5—7项中之一可确诊。

　其他常见心律失常的诊疗常规 阵发性室上性心动过速 诊断标准： 1、突然开始和突然终止的心悸，持续时间过久，心室率过快或有器质性心脏病可伴有心前区不适（或心绞痛）、低血压、心衰等。 2、心动过速、律齐、第一心音强弱一致。 3、用按摩颈动脉窦等刺激迷走神经方法，有时可使心律恢复正常。 4、心电图：1）、室率多为160—220次/分（除非伴有房室传导阻滞）。2）、QRS形态呈室上性，少数因伴室内差异传导呈宽大畸形。但无论何种形态，在心动过速时同一导联的QRS波形常具同形性。3）、P—R间距多匀齐（除非伴有房室传导阻滞）。 具备第1-3项疑似诊断，兼有第4项可确诊。 阵发性室上性心动过速 诊断标准：

　 1、突然开始和突然终止的心悸，持续时间过久，心室率过快或有器质性心脏病可伴有心前区不适（或心绞痛）、低血压、心衰等。

　 2、心动过速、律齐、第一心音强弱一致。

　 3、用按摩颈动脉窦等刺激迷走神经方法，有时可使心律恢复正常。

　 4、心电图：1）、室率多为160—220次/分（除非伴有房室传导阻滞）。2）、QRS形态呈室上性，少数因伴室内差异传导呈宽大畸形。但无论何种形态，在心动过速时同一导联的QRS波形常具同形性。3）、P—R间距多匀齐（除非伴有房室传导阻滞）。 具备第1-3项疑似诊断，兼有第4项可确诊。 阵发性室性心动过速 诊断标准： 1、多有器质性心脏病存在，心悸、气急发作时多伴有血压下降，心前区痛、头晕、晕厥或心衰，偶伴阿斯综合征。

　 2、心动过速突然开始突然中止，心律大致规则，心尖区第一心音强弱略有不等。

　 3、心电图：1）、一系列快速宽大畸形QRS波群，有时可见以室早突然开始，以代偿间期突然中止。2）、室率在160—200次/分，间距可不绝对匀齐。 3）心房常自成节律，如有心室夺获其QRS呈室上性形态或呈室性融合波。 具备第1、2项可疑似诊断，兼有第3项可确诊。 预激综合征 诊断标准： 1、预激合并室上速时，可有心悸、胸闷、心绞痛发作或低血压休克，否则无任何症状。

　 2、合并室上速时，心率增快，心率过快时血压降低。

　 3、心电图：1）、窦性心律的PR间期短于0.12秒。2）、QRS波起始部分粗钝 3）、ST—T继发性改变。 具有以上3项可确诊。 糖尿病 是一组常见的代谢内分泌病，与遗传、自身免疫及环境因素相关，以血糖升高和伴有微血管及大血管尤其是心血管并发症为主要特征的代谢紊乱性临床症候群。降低患者的生活质量，其并发症极大增加了该病的死亡率。病因学分型分为四类:1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠性糖尿病。 诊断： 1、典型的DM症状(多饮、多食、多尿及不能解释的体重下降)，并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖(VPG)≥l1.lmmol/L。 2、空腹(禁食至少8h)血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L. 3、口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2h的血浆葡萄糖(2hPG)水平≥11.lmmol/L. 分型与分期： 一、1型糖尿病(B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) 免疫介导:特发性: 二、2型糖尿病(以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对缺乏到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗) 三、特殊类型 略 B细胞功能缺陷、基因异常、内、外分泌疾病、药物、感染、免疫介导、遗传、妊娠 分期

　糖尿病前期

　血糖高于正常但未达到糖尿病诊断标准的血糖葡萄糖耐量障碍(IGT)和空腹葡萄糖受损(IFG)两种， 鉴别诊断： 尿糖阳性 、肝病、应激状态等

　治疗： 强调早期、长期、综合、个体原则；五驾马车(方案);治疗目标以纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症、降低病死率生活质量。 1、教育

　2、饮食 3、锻炼

　 4、药物治疗 5、口服降糖药物 ①磺脲类药物：格列**：本脲(少于)齐特(达美康)、吡嗪(美吡哒、喹酮(糖适平) ②格列奈类：促分泌剂、瑞格列奈(诺和龙)(进餐服)、那格列奈片 ③增敏药物一：双胍类 二甲双胍（缓释剂）(餐前或餐中) 增敏药物二：烷二酮衍生物 罗格列酮 、吡格列酮 日一次 ④a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平)餐中)伏格列波糖片 ⑤二肽基肽酶Ⅳ（DPP-IV）抑制剂：西格列汀片日一次 胰岛素治疗(重要手段)：补充、替代和强化治疗。如酮症酸中毒(DKA)、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；2型糖尿病口服联合用药；妊糖；严重并发症等。 分类：动物胰岛素、人胰岛素和胰岛类似物。 超短、短效、中效、长效、和预混；

　短效胰岛素(RI) 15～60min 2～4h 5～8h 速效(门冬胰岛) 10～15min 1～2h 4～6h 速效类似物(赖脯) 10～15min 1～1.5h 4～5h 中效胰岛素(NPH) 2.5～3h 5～7h 13～16h 长效(PZI) 3～4h 8～10h 长达20h 长效类似物(甘精 2～3h 无峰 长达30h 长效类似物(地特 3～4h 3～14h 长达24h 预混胰岛素(HI30R,HI70/30) 0.5h 2～l2h 14～24h 预混胰岛素(50R) 0.5h 2～3h 10～24h 预混类似(预混门冬 10～20min 1～4h 14～24h 预混类似(预混赖脯 15min 30～70min 16～24h ①补充治疗:原口服降糖的基础上，补充a.-般在晚睡前中效或长效类似物。初始剂量为0.2U/kg,监测血糖，3天后调整剂量，每次调整量在2~4U，b.为改善晚餐后血糖，可考虑早餐前NPH联合口服降糖药物。C.每日注射2次及以上，可考虑停用胰岛素促泌剂。 ②替代治疗:主要适应禁忌证的T2DM患者。a.多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合。b.替代治疗的胰岛素日剂量应在生理剂量范围内。过低，不利于血糖的控制;过高，可造成外源性高胰岛素血症，易发生低血糖和体重增加。 a.每天两次预混。缺点是早餐后11时易低血糖:午饭后血糖不理想，考虑加用口服降糖药，晚餐前用量过大过小，可能半夜低血糖或控制不满意。 b.每天3次注射:早、中餐前使用短效胰岛素，晚餐前使用短效胰岛素和NPH，缺点是量大量小低血糖或控制不好。 c.每天4次注射:符合大部分替代治疗。 d.T2DM胰岛素补充治疗:在T2DM胰岛素补充治疗:先停用口服降糖药，改为胰岛素替代治疗:日剂量大(IR状态)，联合口服药，如增敏剂、苷酶抑制剂。 ƒ强化治疗:日多次(3~4次)注射或胰岛泵。 适应证：TIDM、妊糖、新诊断严重高血糖的T2DM（短期）。 如果晨空腹血糖仍高：夜间胰岛素作用不足？;“黎明现象(dawnphenomenon)”，即夜血糖好，仅黎明短时高血糖，晨皮质醇、生长激素等胰岛拮抗激素增多所致;c.Somogyi效应，即夜间曾有低血糖，未被察觉致胰岛拮抗激素分泌增加,继而低血糖后反跳。夜间多次监测血糖，有助查晨高血糖的原因。 持续皮下胰岛素输注(CSII,又称胰岛素泵)，脉冲式释放，更为完善的强化胰岛素治疗方法。 注意：低血糖，过敏反应、水肿、胰岛素耐药性。保存温度是2~8C。

　糖尿病并发症 一、酮症酸中毒： 各种诱因作用下，导致体内胰岛素严重缺乏，以高糖、高酮血症、酮尿，脱水，水电解质素乱和代谢性酸中毒为特征的临床综合征。是糖尿病常见、严重、急性并发症。 诊断要点： 原有症状加重，有恶心、呕吐、腹痛，呼吸深大、有烂苹果味，皮肤干燥，失水征，血压下降，进行性意识障碍，均应想到本病的可能。 当血酮≥3mmol/L或尿酮阳性，血糖>13.9mmol/ HCO3>18mmol/L和(或)动脉血pH>7.30时可诊为糖尿病酮症，而血清HCO3<18mmol/L和(或)动脉血pH<7.30时即可诊断为DKA,如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。 鉴别诊断： (1)饥饿性酮症

　饥饿，血糖正常或偏低，酸中毒多较轻，无糖尿病史，进食后易纠正。 (2)乳酸性酸中毒

　多感染、休克、肝肾功能不全、饮酒及服双胍类药物的患者。血糖可正常，血乳酸显著升高，酮体稍高。 (3)低血糖昏迷 嗜睡，甚至昏迷，尿酮阴性，血糖显著降低，迅速纠正低血糖后恢复。 治疗： 治疗原则:预防优先，控制血糖，去除诱因，注意监测。 药物治疗：

　(1) 补液治疗开始生理盐水为主，如果开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输如5%葡萄糖或糖盐水，以利于消除酮症。先快后慢原则生理盐水1000~2000mL10%氯化钾20mL iv drip(100滴/分)。 (2)胰岛素治疗生理盐水注射液500mL胰岛素25U iv drip st (3)纠正水、电解质紊乱5%碳酸氢钠溶液100mLiv，drip st (4) 对症处理如证实有感染、休克、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭等，对症治疗。 高渗性非酮症糖尿病昏迷 (HNDC)是因高血糖引起血浆渗透度高、严重脱水进行性意识障碍的临床综合征。 诊断要点： 血糖≥33.3mmo/L、有效血浆渗透压≥320mOsm/L、动脉血pH≥7.30、尿糖呈强阳性、而尿酮阴性或为弱阳性。 鉴别诊断： 糖尿病酮症酸中毒昏迷、呼吸深快，呼气丙酮味，血糖升高，尿酮体阳，血钠正常或稍高，血pH及CO2CP降低，血浆渗透压正常或稍高、脑血管意外、神经系统症状及体征，头颅CT或MRI明确诊断。 治疗： 原则基本同DKA,如控制感染，纠正心力衰竭，改善肾功能，治疗脑水肿等。 入（转）院指征： 1. 确诊糖尿病门诊治疗疗效欠佳或糖尿病临床表现明显，病情较重者；或轻、中型患者控制饮食，口服降糖药无效者。 2. 原则上病情较重，多药物难控制者建议专科诊疗方案；有任何类型的糖尿病发生急性并发症( 酮症酸中毒、高渗性综合征、低血糖昏迷感染)，建议转院诊疗。 疗效标准： 1.治愈:症状消失，空腹血糖<6.9mmol/L;餐后2小时血糖<8. 3mmol/L; 24小时尿糖<5克;糖化血红蛋白<6%，空腹尿糖(-);餐后24小时尿糖(-)～(+-)。 2.好转症状基本控制，空腹血糖<7.0mmo/L,餐后2小时血糖<9.4mmol/L;24小时尿糖≤10克，糖化血红蛋白<8%，空腹尿糖(-) ~ (+).餐后2小时尿糖(+)~(++)。 3.未愈:经充分治疗，未能达到好转指标者 几点说明： 1、 凡二型糖尿病患者建立家庭档案，健康教育、随访留痕； 2、 难治性糖尿病建议双向转诊上级医院； 3、 有糖尿病及早期较重并发症的识别早期转诊； 4、 病史采集：体重、腰围、血压、饮食、糖尿病多年、用药情况、低血糖发生、视物、皮肤感染、末梢神经感觉、足背动脉搏动等应详细记录。 5、治疗后效果及相关各项指标(空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、生化、体重指数及腰围等)的达标状态和持续达标时间。 6、政府规定的免费检测到位； 7、药物的特点及联合用药指标： 1）二甲双胍:肥胖的T2DM患者作为首选药物。非肥胖T2DM患者与他药合用可增强降糖效果；胰岛治疗者血糖波动大或胰岛用量大可合用双胍类药糖前期，使用双胍类药物可预防其发展为糖尿病。小剂量开始，0.25日2次，餐前或餐后口服，逐加天0.85*2最佳控制血糖的日剂量为200g。主要副作用是胃肠道反应，罕见的副作用乳酸性酸中毒。 禁忌证: 1)T1DM;(2)酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症者;(3)严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝脏病等;(4)感染、手术等应激情况，严重高血压、明显的视网膜病变，进食过少的患者;(5)妊娠、哺乳期妇女;(6)近期有上消化道出血者;(7)血液系统疾病，贫血。 2）磺脲类：适用于新诊断的T2DM非肥胖者；多需与其他降糖药或胰岛素联合应用。从小剂量开始，餐前30min口服。老年患者或以餐后糖高为主者选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮。轻、中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。病程长、空腹血糖较高者可选用中长效类药物(格列苯脲、格列美脲、格列吡嗪控释剂、格列齐特、格列齐特缓释片)。 主要的副作用是低血糖，其次是消化系统的副作用;偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。 磺脲类药物禁用于:T1DM；严重代谢紊乱；糖妊哺乳期；并发症。 3） 格列奈类 降糖作用快、短，尤餐后血糖。低血糖发生率低、程度较轻而且限于餐后期间。可单独或联合使用。因口服服收快起效快，服后大部分经肝，胆排泄。体内无蓄积，更适合老年及有轻中度I肾功能障碍者;还可用糖前期。餐前服用，3次优于2次。起始剂量每次餐前0.5mng； 禁用于:TIDM；严重的肝肾功能不全；合并妊娠哺乳；有急性并发症。 4）噻唑烷二酮类:（1）单或联合应用治疗肥胖的T2DM和严重胰岛素抵抗的患者。（2）与胰岛素联合应用可减少胰岛素剂量。（3）糖前期预防。（4）代谢综合征。 罗格列酮每天餐前、餐后均可。吡格列酮一日1次。 不良反应有:呼吸道感染、头痛、肝功能异常，轻度或中度水肿、体重增加、乏力、、腹泻、骨密度降低。 禁忌证是:肝病者慎用、过敏者、酮症酸中毒等急性并发发症、心功能衰禁用、妊娠、哺乳的妇女禁用。 5）a-糖苷酶抑制剂:适合餐后血糖增高者首选药:与其他药物联合应用。预防糖前期。d.反应性低血糖症，如胃排空过快、IGT或功能性低血糖症等。饭时嚼服)，小剂量开始，适用于中国膳食。 不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气增多，从小剂量开始用药可减轻其发生率。不宜用于有胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期妇女和儿童患者，肝肾功能不全者慎用。 6）二肽肌肽酶抑制剂（西格列汀） 主要适用于T2DM患者。过敏反应、血管性水肿、皮疹、荨麻疹、皮肤血管炎以及剥脱性皮肤损害。孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜使用。 高脂血症 高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。 诊断: 主要依靠实验室检查。必须从有关疾病、家族史、饮食习惯等因素中探测考虑到此可能性，而进一步检查，方能确诊高脂蛋白血症。 1、高脂血症的诊断标准： （1）正常范围：甘油三脂(TG)＜1.7mmol/L；总胆固醇(TC)＜5.2mmol/L；低密度脂蛋白(LDL-C)＜3.12mmol/L；高密度脂蛋白(HDL-C)＞1.04mmol/L。 （2）边缘升高：总胆固醇5.23～5.69mmol/L；低密度脂蛋白3.15～3.61mmol/L。 （3）升高：甘油三脂＞1.7mmol/L；总胆固醇＞5.72mmol/L；低密度脂蛋白＞3.64mmol/L。 2、常见的鉴别诊断：主要是鉴别原发性和继发性高血脂，要特别注意以下疾病导致的继发性高脂血症：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征、痛风、肝脏疾病等。 治疗: 1、 原发病治疗。 2、 控制饮食和体力活动，低脂、低胆固醇饮食限制总热最及糖。超重者指导进行循序渐进的积极体育活动。 3、 药物治疗:经饮食及体育锻炼治疗后，仍有下列情况之一者应考虑加用药物治疗。 (1) 无其他危险因子，但LDL-C胆固醇大于或等于4.9mmol/L(190mg/d1)； (2)有2个其他危险因子如吸烟、高血底、HDL-C胆固醇低早年发生冠心病家族史等)，且LD-CL胆同醇大于或等于4.1mmol/L(160mg/d1)；

　(3)TG大于或等于2.3mmol/L(200mg/d1)。 (4) 主要药物：

　 ①羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG--CoA)还原酶抑制剂，目前有辛、洛、普、氟、阿托代他丁等。孕妇、哺乳妇、活动性肝炎、持续性转氨酶增高者禁用；儿童、曾有肝病者、酒者慎用。 ②纤维酸类:目前有菲诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等。孕妇，哺乳妇、肝病、严重肾功能不全、心肌梗塞、癫痫者总用。 ③胆酸结合树脂:目前有考莱烯胺、考莱替泊等，主要副作用为骨肠道反应、严重者胃肠出血。 ④烟酸类:烟酸、阿西莫司，副作用多,目前少用。 ⑤亚油酸及其复方制剂和中西医混合剂，如脉康、心脉宁、降脂平、绞股兰等,也有一定降血脂作用。

　 高脂血症 高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。 病因: 高脂血症可分为原发性和继发性两类。 原发性与先天性和遗传有关； 继发性多发生于代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进），或与其他因素等有关。 临床表现： 主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。 检查: 1.测定血脂谱全套 空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。 2.判断血浆中有无乳糜微粒存在 3.血浆低密度脂蛋白（LDL-C）浓度 4.有关脂代谢的特殊检查 （1）载脂蛋白测定 测定血浆ApoB和ApoAⅠ水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。 （2）体内脂蛋白代谢测试 基因DNA分析、脂化酶与合成酶等方面的测定。 5.其他检查 诊断: 新的标准建议在LDL-C浓度>130mg/dl时开始药物治疗，以LDL-C浓度<100mg/dl为治疗目标，如果未来发生心脑血管疾病的风险很高应该更早的开始药物治疗和采取更严格的治疗目标。低HDL-C浓度为冠心病的一项危险因素，为<40mg/dl。降低了三酰甘油的分类的标准，更注重其中度升高。 治疗: 1.控制理想体重、运动锻炼、戒烟、饮食治疗 2.药物治疗 *以降低总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类。 *以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。 3.重度血脂异常的非药物治疗 部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以理想的血脂调节效果，有极少数基因遗传异常的患者，血浆净化治疗、外科治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。

　短暂性脑缺血发作(TIA) 诊断： (一)诊断标准： 1、TIA的诊断标准： (1)起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。 (2)常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统TIA的诊断标准: 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 (二)辅助检查： 发病后做CT以了解颅内病变。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。 (三)鉴别诊断： 应与局灶性癫痛、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 治疗： 治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。 1、病因治疗:高血压患者应控制血压＜140/90mmHg(脑低灌注引起者除外)，糖尿病伴有高血压者血压宜控制在更低水平＜130/85 mmHg）。有效地控制糖尿病、高脂血症(使胆固醇5.2mmo1/L，LDL＜2.58mmo1/L血液系统疾病、心律失常等。对颈动脉有明显粥样硬化斑块、狭窄＞70%或血栓形成，影响脑内供血并有反复TIA者，建议转上级医院治疗。 2、抗血小板聚集肠浴阿司四林75～150mg/d；或波立维（氯吡格雷），75mg/d，建议高危人群或对阿同匹林不能耐受者使用。 3、抗凝药物临床伴有房颤须繁发作的TIA可以考虑应用。心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病的患者，推荐口服抗凝剂治疗，治疗目标为INR达到2～3或凝血酶原时间为正常的1.5倍。频繁发作的TIA或椎基底动脉系统了IA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考感抗凝治疗。在口服抗凝剂期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量。

　脑出血 诊断： (一) 诊断标准： 多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。 (二)辅助检查： CT:显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA:寻找出血原因。血液学检查:血常规，血生化等。 (三)鉴别诊断: 脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。 治疗： (一) 一般治疗:保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压，血压升高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限(140/90mmHg)。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 (二)降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白。 (三)止血药(高血压脑出血常规不用止血药)，与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6氨基乙酸。 与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。 (四)有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。 (五)改善出血周围水肿带，促进血肿吸收:尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。 (六)合理输液:无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d,有呕吐及使用脱水剂则另加500ml,24小时尿量保持600ml以上。 (七)神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml, 壳核出血血肿大于50ml,或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者建议转上级医院。 (八)康复，心理治疗。

　 脑梗死(脑血栓形成) 诊断： (一)诊断标准 1、发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史，发病前可有TIA发作，起病突然； 2、多于安静休息时或由静态到动态时发病； 3、症状可有一定时间的进展过程； 4、主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。 5、CT早期多正常，24～48小时后出现低密度灶。 (二)辅助检查 发病后做CT了解颅内病变。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。 (三)鉴别诊断 脑出血，非动脉硬化性脑梗死。 治疗： 应超早期、个体化、整体化治疗。 (一) 一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 (二)治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125～250ml静点每日2～4次； 10%复方甘油250～500 ml静点每日1～2次;严重者可用地塞米松10～20 毫克加入甘露醇中静点。巅痫，使用抗痫药。 (三)溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激酶50 万IU～200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟25万。组织纤溶酶原激活物(t-PA), 100mg 快速静点。 (四)抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素: 0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。 (五)抗血小板聚集：阿斯匹林50～300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。 (六)神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次。脑代谢活化剂，ATP,胞二磷胆碱。 (七)中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 (八)康复，心理治疗。 先天性心脏病诊疗规范 适用对象: 1、第一诊断为先天性心脏病，符合先天性心脏病疾病编码(ICD10:Q24.901)。 2、当患儿同时具有其他疾病诊断，只要门诊不需要紧急处理，也不影响本诊断的诊疗规范实施时。 诊断依据: 根据《临床诊疗指南一小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年)，《儿科学》(第7版，人民卫生出版社，2008年)。 (一)房间隔缺损 1、临床表现： 房间隔缺损的症状随缺损大小而有所不同。缺损小的可无症状，仅在,体格检查时发现胸骨左缘2~3肋间有收缩期杂音。缺损较大时表现为体形瘦长、面色苍白、乏力、多汗、活动后气促和生长发育迟缓。易反复呼吸道感染，严重者早期发生心力衰竭。多数患儿在婴幼儿期无明显体征，2~3岁后心脏增大，前胸隆起，触诊心前区有抬举冲动感，一般无震颤。 听诊有以下四个特点:①第一心音亢进，肺动脉第二心音增强。②出现不受呼吸影响的第二心音固定分裂。③左第二肋间近胸骨旁可闻及2~3级喷射性收缩期杂音。④重者可出现肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全的杂音。   2、辅助检查：

　 (1)X线表现:心脏外形轻至中度增大。肺动脉段突出，肺叶充血明显，主动脉影缩小。透视下可见“肺门舞蹈”征，心影略呈梨形。

　 (2)心电图:电轴右偏。右心房和右心室肥大，不完全性右束支传导阻滞的图形。原发孔型房缺的病例常见电轴左偏及左心室肥大。

　(3)超声心动图:二维超声可以显示房间隔缺损的位置及大小。 (二) 室间隔缺损 1、临床表现 小型缺损可无症状，仅体格检查时听到胸骨左缘第3、4肋间响亮的全收缩期杂音，常伴震颤。缺损较大时患儿多生长迟缓，体重不增，有消瘦、喂养困难、活动后乏力、气短、多汗,易反复呼吸道感染，易导致充血性心力衰竭等。有时声音嘶哑。

　 体格检查:心界扩大，搏动活跃，胸骨左缘第3、4肋间可闻及II~ IV收缩期杂音，可扪及收缩期震颤。大型缺损伴明显肺动脉高压时(多见于儿童或青少年期)，出现青紫，并逐渐加重。

　 2、辅助检查

　 (1)X线检查:心影增大，左、右心室增大，以左室增大为主，肺动脉段扩张，肺野充血。   (2) 心电图:中小型缺损表现为左心室肥大;大型缺损为双心室肥厚或右心室肥厚。症状严重、出现心力衰竭时，可伴有心肌劳损。   (3)超声心动图:可解剖定位和测量大小，但<2mm的缺损可能被漏诊。 (三) 动脉导管未闭 1、临床表现

　导管粗大者可有咳嗽、气急、喂养困难及生长发育落后等。听诊胸骨左缘上方有一连续性“机器”样杂音，肺动脉瓣区第二音增强。可出现周围血管体征，如水冲脉、指甲床毛细血管搏动等。 2、辅助检查  (1)心电图:分流量大者可有不同程度的左心室肥大，偶有左心房肥大，严重者仅见右心室肥厚。   (2)X线检查:左心室增大，心尖向下扩张，左心房亦轻度增大。肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗。  (3)超声心动图:二维超声心动图可以直接探查到未闭合的动脉导。 (四) 肺动脉瓣狭窄 1、临床表现 轻度狭窄可完全无症状;中度狭窄在2~3岁内无症状，但年长后劳力时即感易疲乏及气促;严重狭窄者中度体力劳动亦可呼吸困难和乏力，突然昏厥甚至猝死。亦有患者活动时感胸痛或上腹痛。生长发育多正常，半数患儿面容硕圆，大多无青紫，面颊和指端可能暗红;狭窄严重者可有青紫，并有杵状指趾及红细胞增多。颈静脉有明显 搏动者提示狭窄严重。 体征：可见心前区较饱满，有严重狭窄伴有心力衰竭时心脏扩大;左侧胸骨旁可触及右心室的抬举搏动、收缩期震颤。听诊时胸骨左缘有洪亮的IV/VI级喷射性收缩杂音。可听到收缩早期喀喇音。第二心音分裂，分裂程度与狭窄严重程度成比例。

　 2、辅助检查  

　(1)X线检查:重度狭窄时心脏增大;如有心力衰竭，心脏则明显增大，主要为右心室和右心房扩大。狭窄后的肺动脉扩张为本病特征性的改变，有时扩张延伸到左肺动脉，但在婴儿期扩张多不明显。 (2)心电图:心电图将显示右房扩大、P波高耸，右心室肥大、电轴右偏，其程度依赖于狭窄的严重程度。 (3)超声心动图:二维超声心动图可显示肺动脉瓣的厚度、收缩时的开启情况及狭窄后的扩张。

　(五)法洛四联症 1、 临床表现

　  (1)青紫:为其主要表现，其程度和出现的早晚与肺动脉狭窄程度有关。多见于唇、指(趾)甲床、球结合膜等。稍一活动如啼哭、情绪激动、体力劳动、寒冷等，即可出现气急及青紫加重。

　  (2)蹲踞症状:患儿多有蹲踞症状，每于行走、游戏时，常主动下蹲片刻，缺氧症状暂时得以缓解。

　  (3)杵状指(趾):表现为指(趾)端膨大如鼓槌状。

　  (4)阵发性缺氧发作:多见于婴儿，诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。表现为阵发性呼吸困难，严重者可引起突然昏厥、抽搐，甚至死亡。年长儿常诉头痛、头昏。

　  (5)患儿生长发育一般均较迟缓，智能发育亦可能稍落后于正常儿。心前区略隆起，胸骨左缘第2、3、4助间可闻及II~II级粗糙喷射性收缩期杂音，此为肺动脉狭窄所致，一般无收缩期震颤。肺动脉第二音减弱。部分患儿可听到亢进的第二心音。发绀持续6个月以上，出现杵状指(趾)。

　  (6)常见的并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。

　2、辅助检查

　 (1)血液检查:周围血红细胞计数和血红蛋白浓度明显增高，红细胞可达(5.0~8.0)x102/L，血红蛋白170~200g/L，红细胞比容也增高，为53vol%~80vol%。血小板降低，凝血酶原时间延长。

　 (2)X线检查:心脏大小一般正常或稍增大，典型者前后位心影呈“靴状”，肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少，透亮度增加，年长儿可因侧支循环形成，肺野呈网状纹理，25%的患儿可见到右位主动脉弓阴影。

　 (3)心电图:典型病例示电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者往往出现心肌劳损，可见右心房肥大。

　 (4)超声心动图:二维超声左心室长轴切面可见到主动脉内径增宽,骑跨于室间隔之上，室间隔中断;大动脉短轴切面可见到右心室流出道及肺动脉狭窄。此外，右心室、右心房内径增大，左心室内径缩小，彩色多普勒血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉内。 (六)完全性大动脉转位 1、 临床表现

　(1)青紫:出现早，绝大多数始于1个月内。随着年龄增长及活动量增加，青紫逐渐加重。青紫为全身性，若同时合并动脉导管未闭，则出现差异性发绀，上肢青紫较下肢重。 （2） 、充血性心力衰竭:生后3~4周婴儿出现喂养困难、多汗、气促、肝大和肺部细湿哕音等进行性充血性心力衰竭等症状。患儿常发育不良。 （3） 、体征:早期出现杵状指、趾。生后心脏可无明显杂音，但有单一的响亮的第二心音。若伴有其他畸形，则可听到相应畸形所产生的杂音。

　 2、辅助检查

　  (1)、X线检查:①正位片见大动脉阴影狭小，肺动脉略凹陷，心蒂小而心影呈“蛋形”;②心影进行性增大;③大多数患儿肺纹理增多，若合并肺动脉狭窄者肺纹理减少。

　  (2)、心电图:电轴右偏，右心室肥大，有时尚有右心房肥大。肺血流量明显增加时则可出现电轴正常或左偏，左右心室肥大等。 （3）、超声心动图:二维超声显示房室连接正常，心室大动脉连接 不一致，则可建立诊断。彩色及频谱多普勒超声检查有助于心内分流方向、大小的判定及合并畸形的检出。 治疗方案 1、一般护理：平时应注意避免引起缺氧发作的诱因，如贫血、感染，尽量保持患儿安静。 2、对症治疗：缺氧发作时纠正低氧血症和代谢性酸中毒等。 3、房间隔缺损的治疗：小于3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合。大于8mm的房间隔缺损一般不会自然闭合。房缺分流量较大时一般可在3~5岁时选择手术治疗。反复呼吸道感染、发生心力衰竭或合并肺动脉高压者应尽早手术治疗。 4、室间隔缺损的治疗：中小型缺损有自然闭合可能，可先在门诊随访至学龄前期，有临床症状如反复呼吸道感染和充血性心力衰竭时进行抗感染、强心、利尿、扩血管等内科处理。大中型缺损有难以控制的充血性心力衰竭者，肺动脉压力持续升高超过体循环压的1/2或肺循环/体循环量之比大于2:1时，应及时手术。 5、动脉导管未闭的治疗：内科治疗原则为防止心内膜炎，有效治疗和控制心功能不全和肺动脉高压，发现动脉导管未闭患儿均应转入上级医院手术治疗。 6、肺动脉瓣狭窄、完全性大动脉转位的治疗：发现肺动脉瓣狭窄、完全性大动脉转位的患儿均应转入上级医院手术治疗。 7、法乐四联症的治疗：(1)转入上级医院检查治疗。(2)缺氧发作的治疗:发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧，给予去氧肾上腺素每次0.05mg/kg静注，或普萘洛尔每次0.1mg/kg。纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠1.5~5.0ml/kg静注。以往有缺氧发作者，可口服普萘洛尔1~3mg/(kg.d)尽量保持患儿安静，经上述处理后仍不能有效控制发作者，应转入上级医院治疗。 诊疗流程

　 (一)第一次就诊

　 1、查阅患儿健康档案。  

　  2、询问病史、喂养史及体格检查。   

　 3、拟定检查项目，血常规、心电图、超声心动图等。 4、 制定初步诊疗方案，及时转入专科医院检查治疗。   

　 5、向患儿家属交代治疗期间的注意事项，结合病情进行健康宣教，平时应经常饮水，预防感染，及时补液，预防并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。  

　  6、完成门诊病历，并将诊疗过程及用药情况记入健康档案。

　  (二)第二次就诊   

　 1、查阅患儿健康档案，了解病情发展情况。 2、 复查超声心动图，分析与病患有关的因素。 3、 明确下一步诊疗方案，进行健康宣教。

　 4、完成门诊病历，并将本次诊疗过程及用药情况记入健康档案。 住院或转诊标准 1、除小于3mm的房间隔缺损、小于5mm的小型室间隔缺损观察随访外，其他均转入专科医院。  2、发生较严重缺氧发作或呼吸道感染和充血性心力衰竭时。

　肺气肿 肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。 诊断： 1、老年患者多见，男性多于女性 2、表现： 1） 早期可无症状或仅在劳动、运动时感到气短。 2） 呼吸困难：随着肺气肿进展，呼吸困难程度随之加重，以至稍一活动甚或完全休息时仍感气短。 3） 咳嗽咳痰：急性加重期咳嗽咳痰症状加重 4） 其他症状：患者感到乏力、体重下降、食欲减退、上腹胀满。 3、辅助检查 1）.X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。 2）.心电图检查：一般无异常，有时可呈肢导低电压。 3).呼吸功能检查:对诊断阻塞性肺气肿有重要意义，残气量/肺总量比>40%。 4).血液气体分析 如出现明显缺氧二氧化碳滞留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。 5).血液和痰液检查:一般无异常。 治疗： 1.适当应用舒张支气管药物:如氨茶碱、β2受体兴奋剂。病情需要时，可适当选用糖皮质激素。 2.抗感染治疗：根据病原菌或经验应用有效抗生素:如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类等。 3.呼吸功能锻炼:作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈肌活动能力。 4.家庭氧疗:每天12～15小时给氧能延长寿命，若能达到每天24小时的持续氧疗，效果更好。 5.物理治疗:视病情制定方案，例如太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。

　 泌尿系结石 泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称，是泌尿外科的常见病，男性多于女性，约4～5：1. 诊断： 1、通常表现为特征性的腰痛、肾绞痛、血尿、呕吐，既往可能有结石病史。偶可排出结石。并感染时有发热、尿频、尿急、尿混浊。 2、临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法，常规检查包括腹部平片（KUB）＋超声检查，排泄性尿路造影（IVU）或者非增强的螺旋CT。 超声检查可发现结石高回声及声影，肾盂、肾盏扩张。X线检查可显示结石致密影。 3、实验室检查：尿液分析常见红细胞、白细胞。合并感染时血液分析白细胞总数增高及中性白细胞的百分比增多。 治疗： 1、缓解疼痛：输液、解痉、止痛。阿托品、654-2、间苯三酚，必要时使用吗啡、盐酸哌替啶。 2、合并感染应使用抗生素治疗：常用药物有磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑等。 3、排石疗法：对于直径＜0.5cm的结石或直径＜1.0cm无尿路梗阻或感染，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。 4、对于直径＞1.0cm或伴明显梗阻、重度感染者，转上级医院碎石或外科手术治疗。 癫痫持续状态 诊断： 1、最常见于强直阵挛性发作。 2、表现为强直阵挛性发作的连续反复出现，间歇期意识障碍，以后症状渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深。 3、出现严重的植物神经症状，如高热，大汗，心动过速或心律案乱，呼吸加快或不规则，血压早期升高，后期下降，腺体分泌增多，上呼吸道阻塞引起紫绀。 4、瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失，全身肌张力升高。 5、进行性加重的脑水肿，脑缺氧，若不及时控制，则可致殘或死亡。 治疗： 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。 1、吸氧，防止摔伤，舌咬伤。 2、立即给予安定10mg～20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。 3、若仍不能控制发作，给予： A、安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点； B、德巴金首次15mgkg静脉推注，大于3分钟推完，而后给予德巴金1～2mg kgh静脉维持； C、氣硝安定1～4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mgd鲁米那0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg； E、 5%副醛15～30ml (儿童3mlkg) 或水合氣醛3g儿童0.05/kg)保留灌肠； 4、加强吸痰，保持呼吸道通畅。 5、对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。6脱水降颅压治疗，改善脑水肿，常用20%甘露醇250ml静点。 6、仍不见效，请上级医院诊治。

　 脑卒中 又称“中风”、“脑血管意外”。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。 病因： 血管性危险因素；性别、年龄、种族等因素；不良生活方式。 临床表现： 1、 一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力，猝然昏扑、不省人事，2、突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂； 3、神志迷茫、说话或理解困难； 4、单眼或双眼视物困难；行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力； 5、无原因的严重头痛； 6、昏厥等。 检查： 1.一般检查：神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等生命征判断。 2.内科检查：通过视、触、叩、听，检查心、肺、肝、脾等重要脏器的基本状况，发现常见疾病的相关征兆，或初步排除常见疾病。 3.头颅CT（可以快于MRI的诊断赢得黄金三小时的溶栓时间） 4.头颅MRI（明确诊断优于CT） 5.脑血管造影：显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。颈动脉起始段狭窄时，造影摄片时应将颈部包含在内。 治疗原则： 严重脑卒中可造成永久性神经损伤，急性期如果不及时诊断和治疗可造成严重的并发症，甚至死亡。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中，又根据发生部位有不同的治疗方式。对其特异性的治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性的治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法。

　急腹症 急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻急性胆道感染及胆石症急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾征、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病，可出现类似急腹症的临床表现。 病因： 1、腹膜内脏疾病包括食管疾病、胃肠道、胆道、肝脏、胰腺、泌尿系统及女性生殖系统疾病等均可引起腹痛。 2、腹腔内血管疾病如肠系膜动(静)脉栓塞、缺血性肠炎及腹主动脉夹层动脉瘤等。 3、腹膜、腹壁疾病如腹膜炎、腹膜肿瘤、腹壁外伤及腹壁炎症感染等。 院前急救： 1、卧床休息，根据腹痛的不同情况，采用较为舒适的体位以减轻腹痛，如俯卧位、弯腰蜷腿位等。 2、禁食水。 3、怀疑胃肠道痉挛性疼痛,可用热水袋热敷,也可给予654-2等解痉药物；未明确诊断前,慎用强镇痛剂。 急诊检查： 1、实验室检查血、尿、粪常规,根据具体病情作血清淀粉酶、细菌学检查等。 2、X线检查胸腹部透视或腹部平片观察有无胸部病变,膈下游离气体,膈肌活动度,肠胀气和液平面。 3、B超检查B超检查可以发现胆系的结石,胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔内的囊肿和炎性肿物也有很好的诊断价值。 4、腹腔穿刺对于诊断腹膜炎、内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有重要意义。在妇科急腹症患者,必要时可施行阴道后弯窿穿刺。 诊断要点： 1、病史应注意询问起病的缓急、腹痛的部位、疼痛的性质、持续时间、程度,有无牵涉痛、诱发因素及伴随症状。过去手术史、溃疡病史、黄疸史,类似发作史及过去的治疗方法等。育龄妇女应注意询问月经史、有无闭经及阴道流血。 2、体格检查注意患者的表情,急腹症患者多呈急性病容、表情痛苦、辗转不安。腹部检查是重点,应仔细进行腹部的望、触、叩、听。 3、辅助检查血、尿、便常规。血电解质,血、尿淀粉酶。腹部平片及B超检查,必要时要行腹腔穿刺抽取腹腔液体检查。 鉴别诊断： 1、与腹部以外的疾病鉴别如大叶性肺炎、急性心肌梗死、胸膜炎、胸椎结核、椎问盘突出、神经根炎、带状疱疹、腹型癫痫、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒及血卟啉病等。 2、与功能性疾病鉴别。 急诊治疗： 1、一般治疗禁食水,胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,预防及抢救休克,控制感染等。 2、减轻患者痛苦在诊断未确定前,一般禁用吗啡、杜冷丁等麻醉药物,以免影响诊断,延误及时的治疗,可应用解痉挛药物如阿托品、山莨菪碱等药物。一经确诊,可根据情况采用杜冷丁等止痛药物。有明显的精神紧张者可酌情应用镇静。

　 3、有手术指征的急腹症应尽早转上级医院手术治疗。下列情况具有手术指征：诊断不明需开腹探查、严重的腹膜急性胰腺炎表现严重的腹膜炎或休克、十二指肠溃疡急性、绞窄性肠梗阻、胆管梗阻和感染等。

　 腹股沟疝 概念： 斜疝---腹腔脏器从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环，通过腹股沟管，穿出腹股沟外环进入腹壁（阴囊）。占腹外疝95%；直疝---腹腔脏器从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角区，不经过内环，不进入阴囊。 诊断： 1、 腹股沟多有肿块；早期局部胀满感 2、 站立行走咳嗽时：膨胀性冲击感明显； 3、 滑动疝多可还纳，症状重者还纳困难。 4、 嵌顿的内容物为肠袢，可有局部疼痛明显，还伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等肠梗阻病象。 5、 病情进一步发展成绞窄性疝：肠袢坏死穿破，局部肿块不明显，疼痛暂时减轻，而全身中毒症状加重，形成肠瘘。 鉴别诊断： 腹股沟斜疝 多儿童及青壮年；经腹股沟管；进入阴囊；疝外形梨型；回纳疝内环无冲击感；精索在疝囊后方；疝囊颈在腹壁下动脉外侧，多有嵌顿； 腹股沟直疝 多见老人；由直疝三角突出；不进阴囊；疝基底宽；回纳疝块压迫疝内环仍有冲击感；精索在疝囊前外方；疝囊颈在腹壁下动脉内侧；极少嵌顿。 治疗： 一、 非手术治疗：一岁内婴幼儿可以暂时不手术，局部束带，部分多可自愈； 二、 手术：尽早介绍有条件的医院治疗。 三、 本中心无手术资质，不接受手术治疗。 头部外伤 ——闭合性颅脑损伤 概念： 头部外伤包括： 1、头皮损伤：头皮挫伤和头皮血肿；头皮裂伤及头皮撕脱伤； 2、颅骨骨折：颅盖骨折和颅底骨折； 3、颅脑损伤 ：闭合性和开放性颅脑损伤； 轻者如钝性撞击引起头皮挫伤，局部肿胀不需特殊处理，略述；颅骨骨折如线性骨折的本身，也不需特殊处理，略述；而头皮撕脱伤应立即覆盖无菌纱布，现场需加压包扎后急转上级医院；略述；颅底骨折，基层医院CT或DR诊断后即刻转诊的：就闭合性颅脑损伤诊疗简述。 诊断： 脑震荡：头部受伤后，短暂的脑机能障碍，但脑组织没有病理解剖改变。 1、 受伤后神志立刻丧失，四肢松弛，反射消失。多数分钟到半小时内清醒。 2、 清醒后受伤经过或受伤前一段的事不能回忆，即逆行性健忘。 3、 清醒后可有头昏、头痛、恶心、呕吐等，多数日逐步恢复。 4、 神经系统检查无阳性体征，生命征稳定。 脑挫伤：脑受伤，脑组织有病理解剖改变，有散在出血点甚至脑组织撕裂。脑脊液有血，严重时脑水肿，脑坏死；坏死灶留下神经胶质增生遗留永久瘢痕。 1、 神志障碍，持续数小时到数周，多逐渐好转，可有躁动、模糊、嗜睡。醒后头痛剧烈、呕吐。可有颈项强直； 2、 生命机能紊乱：呼吸、血压、脉搏、体温改变，尤其重度伤或脑干伤明显； 3、 局部症状和体征：单瘫、失语；面神经动眼神经麻痹、瞳孔改变、光反射消失； 4、 脑干损伤：昏迷持续长、生命征紊乱明显、去大脑强直、强直性抽搐，瞳孔极度缩小而无光反应，病情危急。 急性脑受压 是脑水肿或颅内血肿或两者并存迅速引起的颅压增高，脑组织移位至脑疝或继发性脑干损害。 1、 脑疝：颞叶疝、枕大孔疝 剧烈头痛、去大脑强直、呼吸衰竭； 2、 颅内血肿： 硬膜外血肿：脑挫伤不重，有短暂昏迷后清醒，头痛剧烈继而烦躁再次昏迷。昏迷同时瞳孔变化光反应消失、肢体、呼吸变化； 3、 硬膜下血肿：受压症状明显、没有中间清醒期。 头颅DR或CT，结合外伤史、明显的病情变化不难作出诊断。 治疗： 除轻微脑外伤留院治疗外，凡脑挫伤即刻转诊上级医院，必要的开颅手术。 院前急救原则：保持呼吸道通畅；加压包扎制止头皮创口出血；处理休克；简要检查神志、瞳孔、肢体运动情况；注意他处有否合并损伤。 对症治疗：禁用吗啡类止痛剂；疑有脑水肿时甘露醇脱水；去大脑强直时：镇静止痉，肌注射苯巴比妥。 急性阑尾炎 是临床上最常见的急腹症。可以发生于任何年龄,以青壮年多见;小儿、老人和妊娠期阑尾炎的临床表现各有特点；一些阑尾炎的表现不典型,如异位阑尾炎;容易与引起右下腹疼痛的其他疾病混淆,造成误诊误治,需要引起重视。 诊断要点： 1、大多数具有典型的转移性右下腹痛,或初始即为右下腹痛。 2、胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐,部分病人可以有排便次数增多或腹泻。晚期穿孔形成弥漫性腹膜炎时出现肠麻痹。 3、全身症状 体温升高达38℃左右,全身中毒症状如倦怠、乏力、头痛、脉快。 4、右下腹固定压痛,合并阑尾穿孔时出现腹膜炎体征。 5、结肠充气试验可能阳性,腰大肌试验、闭孔肌试验、直肠指诊等检查措施,对于急性阑尾炎的诊断有辅助意义。 6、白细胞计数升高,超过10×109/L。 7、诊断有疑问时,酌情选用其他辅助检查手段,如B超、CT、腹部Ⅹ线平片、诊断性腹腔穿刺和灌洗,避免误诊误治。 治疗方案及原则： 1、原则上一经确诊,应早期转院进行阑尾切除术。 手术方法的选择: 1） 急性单纯性阑尾炎行阑尾切除后,切口一期缝合,技术条件允许时也可以采用腹腔镜阑尾切除术。 2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除的同时,如果腹腔内有脓液,需用湿纱布蘸净后关腹,切口一期缝合,必要时切口放置引流。 3)如果阑尾已经穿孔,宜采用右下腹经腹直肌切口,便于探查操作,切除阑尾后清除腹腔内脓液,根据术中情况放置腹腔引流。需要保护和冲洗切口,一期缝合后放置引流。术后切口有感染迹象时及时引流。如果已经形成阑尾周围脓肿,处理原则见本章第三节。 2、手术前即应用抗生素,有利于防止术后感染的发生。 3、急性阑尾炎的非手术治疗适用于以下几种情况:急性单纯性阑尾炎早期；病人拒绝手术治疗或客观条件不允许;病人伴有其他严重器质性疾病不能耐受手术。此时主要治疗措施为补液和选用有效的抗生素。如果在保守治疗过程中病情加重,应及时转院手术治疗。 附:特殊类型的急性阑尾炎 1、 新生儿和小儿急性阑尾炎 易误诊,易早期发生阑尾坏疽穿孔,常因上呼吸道感染或肠炎诱发,病情发展迅速,早期就高热,全身中毒症状和胃肠道反应均较重,腹泻较成人常见。 治疗原则是一经确诊早期进行阑尾切除术,并注意纠正脱水和酸碱平衡紊乱,应用有效的广谱抗生素。 2、老年人急性阑尾炎 临床表现和病理改变常不相符合,病理改变严重而全身和局部反应相对轻微。主诉不强烈,体征不典型,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊断和治疗。易阑尾缺血坏死。合并症多见,死亡率较高。 一旦确诊应及时手术治疗,同时注意对伴随疾病的处理。 3、妊娠期急性阑尾炎 症状和体征均不典型,易腔梗阻;易坏疽和穿孔； 治疗上以阑尾切除术为主。 椎动脉型颈椎病 颈椎病，又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。症状的出现常与头颈转动有关。诊断比较困难。需要结合临床综合分析确立诊断。 诊断依据:

　 1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

　 2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。

　 3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。

　 4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

　 5、X线正位片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位片显示颈椎曲度变直，或反弓侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT、MRI对定性定位诊断有意义。

　6、每当头部取过伸位或转向某一方位时，即出现位置性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等。猝然摔倒，摔倒时，神志多半清楚。 鉴别诊断: 应与梅尼埃病相鉴别：平时无症状，常因劳累、睡眠不足、情绪波动而发作。其症状有头痛、眩晕、呕吐、恶心、耳鸣、耳聋、眼球震颤。 位置性低血压：病人突然改变体位时，尤其从卧位改为立位时，突然头晕，而颈部缓慢活动都无任何表现。 治疗: 一、急性期 1、静脉滴注 （1）中成药活血化瘀静脉点滴用药 ； （2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (递减) iv drip qd。 2、口服敏使朗、强力定眩片。 3、配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。针灸选穴：后溪、外关、落枕穴、绝骨等；按摩选穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。 4、内服中药：辨证用药。温服，150ml，Bid。 5、颈部局穴位注射。 6、小剂量牵引。

　 二、慢性期 1、颈脊推拿治疗 基础手法 a用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓，各穴约1分钟。 b患者取仰卧位，用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3-5遍；随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约1分钟。 c若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。以右侧为例，医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30°左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。颈椎侧弯手法同前。 2、中药内服 辨证用药，用法用量：温服，150ml，Bid。

　3、中药薰蒸疗法：每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。 4、针刺选穴：风池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。 5、拔罐肩背部拔罐，每日1次。 6、颈部进行中药离子导入。 7、功能训练。 8、必要时中成药活血化瘀静脉点滴用药。

　 腰椎间盘突出症 主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，外力因素，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等系列临床症状。以L4/5、L5/S发病率最高 诊断： 1. 腰椎活动受限、腰椎棘旁压痛、沿神经分布走向压痛 2. 下肢放射痛或麻木 3. 严重者出现大小便障碍，会阴和肛周感觉异常. 4. 股神经牵拉试验阳性、直腿抬高试验阳性、 5. 感觉下降或肌力下降或反射改变 6. CT或MRI可明确诊断。 辅助检查： 腰椎X线可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，此外，X可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别意义。 腰椎CT可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况、小关节增生肥厚、椎管及侧隐窝狭窄等情况。 腰椎MRI，对腰椎间盘突出的诊断具有重要意义。关于椎间盘是否钙化不如腰椎CT。 鉴别诊断： 梨状肌综合征

　以臀部疼痛为主，可向下肢放射，严重时不能行走。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。 治疗： 1. 绝对卧床休息 2. 牵引、理疗、推拿、按摩、针灸、封闭 3. 射频臭氧消融术、手术治疗 4. 口服药物抗炎镇痛

　腰肌劳损 又称功能性腰痛、慢性下腰损伤、腰臀肌筋膜炎等，实为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症。主要症状是腰或腰骶部胀痛、酸痛，反复发作。其日积月累，可使肌纤维变性，甚而少量撕裂，形成瘢痕、粘连，遗留长期慢性腰背痛。 诊断： 1.腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。 2.劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。 3.活动受限，常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。 4.腰部有压痛点，骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处。 5.腰部外形及活动多无异常，也无明显腰肌痉挛，少数患者腰部活动稍受限。 6.X线检查 多无异常，年老或骨质疏松患者检查可选择CT、骨密度检查。有观点认为骨质疏松也可致慢性腰痛。 鉴别诊断: 腰三横突症：腰部酸痛，活动受限，疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。重要的体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，可触到横突尖端并有明显的压痛及局限性肌紧张或肌痉挛。按压时由于第二腰神经分支受刺激而引起放射痛达大腿及膝部。 治疗: 1.避免过劳、矫正不良体位。 2.适当功能锻炼 3.理疗、推拿、按摩等舒筋活血疗法。 1） 电针：腰部夹脊穴、肾腧、大肠腧、阿是穴、委中等。 2） 中频电理疗、红外线照射。 3） 手法、中药热敷等。 4.药物治疗 主要为消炎止痛药、注射皮质类固醇及口服非甾体抗炎药，局部外用肌松药及镇痛药。 5.封闭疗法 有固定压痛点者，可用0.5%～1%普鲁卡因加醋酸强地松龙或醋酸氢化可的松作痛点封闭，效果良好。 关节炎

　 膝关节炎是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病，包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。 诊断: 中医诊断依据

　1． 临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛，肿大、强硬、变行。

　 2． 发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等 天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

　 3． 本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。 西医诊断标准

　 膝关节诊断标准 序号 条件 1 近1个月内反复膝关节疼痛 2 X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3 关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml 4 中老年患者（≥40岁） 5 晨僵≤3 min 6 活动时有骨摩擦音（感） 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节炎 鉴别诊断：膝关节滑膜炎 1.髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊感松软，甚至有囊性感，关节积液如超过50毫升则浮髌试验呈阳性。 2.关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。 3.X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体，骨关节边缘有骨刺。 治疗方法; 一、手法治疗

　1.一般操作

　 体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。 （1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

　（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。 （1） 先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。 （2） 然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。 （3） 推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。 （4） 膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。 （5） 被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。 手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。 实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）：有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。 实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用 手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。 每次治疗约20分钟，每日1次。 二、针灸治疗

　早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴，选3～5穴加温针灸以温经散寒，也可采用腹针。 选穴：以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。 腹针：针(中脘、关元) 、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变, 取穴以腹部左侧穴位为主, 右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。 三、药物外治

　（1） 中药外洗：早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗，每日二次，可有效消除关节肿胀，减少关节积液。 （2） 中药外敷：主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成，可用于早、中期的膝关节骨性关节炎，三日一次。 （3） 中药熏洗：主要使用活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋之药物组成。一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。每日二次，二周为一疗程，适用于各期骨性关节炎，对膝关节置换术后，关节僵硬患者效果尤为明显。 四、关节腔内治疗 ①　 关节腔冲洗

　在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量250ml左右，冲洗配方选用中药制剂（如生理盐水、庆大霉素针、地塞米松针）在严格无菌下配置操作。 ②　 关节腔内药物注射

　适应症：选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用玻璃酸钠注射液，用法：每次2-3ml，每周一次。

　五、针刀治疗

　分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。高应力点主要包括：①韧带（髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。 六、其他疗法：

　灸法：根据部位艾箱，每次20-30分钟。每日一次。 拔罐：适量，每次5分钟，每日一次。 中频脉冲电治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日 一次。 刮痧：每个部位，3日一次。 TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次。 七、自主康复治疗 患者进行自主的功能锻炼有助于膝关节炎的治疗恢复。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。 （1）股四头肌功能锻炼：反复股四头肌抽动，30-50次／分钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。 （2）关节灵活性锻炼：每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30次，每日1-2次。目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。

　肩周炎 肩关节周围炎又称五十肩、冻结肩、漏肩风、肩痹，是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。 诊断: 1、有肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪的病史。 2、肩部疼痛：初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多数呈慢性，常因天气变化和劳累后诱发。后期逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐。 3、功能障碍：肩关节各方向活动功能明显受限。早期功能障碍多因疼痛所致，后期则因肩关节广泛粘连所致。尤以外展、内旋及后伸功能受限为甚。特别是当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象。 4、压痛点：本病在肩关节周围可找到相应的压痛点。 5、肩关节的功能检查：先作主动活动，再作被动活动，以作比较。 6、X线检查：一般无特殊。后期可出现骨质疏松、冈上肌腱钙化、大节结处有密度增高的阴影、关节间隙变窄或增宽等现象。 鉴别诊断： 肩秀损伤

　多见于40岁以上重体力劳动者。伤后肩部疼痛，隔日疼痛加剧，持续4～7天。患者不能自动使用患肩，当上臂伸直肩关节内旋、外展时，大结节与肩峰间压痛明显。肩袖完全断裂时，因丧失其对肱骨头的稳定作用，将严重影响肩关节外展功能。肩袖部分撕裂时，患者仍能外展上臂，但有60°～120°疼痛弧。 治疗:

　治疗原则：松解粘连、滑利关节、缓解疼痛。 1、推拿：肩井、肩髃、肩内陵、秉风、天宗、肩贞、曲池、手三里、合谷及肩部阿是穴。每次15-20分钟，每日1次。 2、针灸：主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。每日取一定腧穴电针，选择波形，留针30分钟，每日一次。 3、艾灸：患者腰部艾灸，每次20-30分钟，每日一次。 4、拔罐：辨证取穴，每穴5分钟，每日一次。 5、理疗：冲击波、超短波、场效应治疗仪。 骨 折 诊断: 1、询问病史包括伤因、时间、地点、受伤部位，如有创口出血，应询问处理经过，是否用过止血带及应用止血带的时间。 2、全面查体生命体征、检查伤口大小、形状、深度及污染情况。有无骨折端处露，有无神经、血管、及内脏损伤。 3、辅助检查应根据病人具体情况确定拍摄部位及位置，并根据病人情况增加CT及MRI检查。 治疗: 1、优先处理危机生命的并发症(窒息、休克、大出血、脂肪栓塞等)及内脏损伤(颅脑、胸、腹部、盆腔)，病情稳定后再处理骨折，对骨折部位应行临时制动。 2、开放骨折应彻底清创，同时应用破伤风抗毒素，酌情选用抗生素防止伤口感染，争取一期愈合。 3、对稳定型骨折无移位或移位较轻可采取手法复位后石膏、夹板或绷带固定。 4、根据中医整体观及辨证施治的原则，止痛消肿、活血化淤。 5、中医局部治疗：贴敷、搽擦、熏洗湿敷、热敷等方法局部治疗。 6、对不稳定型骨折、移位明显不宜复位、伴有严重脏器损伤、血管神经损伤者，进行应急处理后，转上级医院治疗。

　偏头痛 偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心和呕吐。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，多有阳性家族史。常始于青春期，女性多见。发作多在经前期或经期，更年期后逐渐减轻或消失。 诊断： 1、主要依据家族史、典型的临床特征以及通过辅助检查或实验室检查如头颅CT、MRI、MRA等排除其他疾病后做出诊断。 普通型偏头痛诊断标准 ①符合下述2~4项，发作至少5次以上。 ②如果不治疗，每次发作持续4~72h。 ③具有以下特征，至少2项:单侧性、搏动性、活动被强烈抑制，甚至不敢活动、活动后头痛。 ④发作期间有下列之一:恶心和呕吐、畏光和畏声。 ⑤无其他已知的类似疾病:病史和躯体的其他方面正常、无其他已知类似疾病。 2、有先兆的典型偏头痛 ①符合下述2项，至少发作2次。 ②具有以下特征至少3项:有局限性脑皮质和(或)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状、至少有一个先兆症状、逐渐发展、持续4min以上，或相继发生的两个或两个以上的症状、先兆症状持续时间<60min、先兆症状与头痛发作之间无间歇期。 ③具有以下特征1项以上:病史和体格检查不提示有器质性疾病证据、病史；体格检查提示有某种器质性疾病可能性但经相关实验室检查已排除。 鉴别诊断： (1)枕神经痛，疼痛多为单侧或两侧性。在后颈部与枕部，向头顶放射，在枕大神经出口处有压痛。初期，头痛多呈阵发性，以后则变为慢性波动性头痛。疼痛多为跳痛、刺痛、胀痛、烧灼痛，亦可为刀割样痛或放射样痛。 (2)紧张性头痛，也称为肌紧张性头痛或精神性头痛。是功能性头痛中较为常见的种。①头痛部位，多为双侧性，在颈枕部或双颞部常见，亦可在额顶部及全头部，亦可局限于帽圈范围。②性质，多为压迫、紧缩、钝痛，区别于偏头痛的搏动性痛或跳痛。③疼痛程度，轻中度疼痛，一般较偏头痛为轻，而偏头痛为中重度。④诱因，常以疲劳、紧张等心理因素有关。⑤疼痛持续时间，数小时或1~2天。⑥伴随症状，较少，偏头痛常伴恶心、呕吐、面色苍白等自主神经症状。 (3)丛集性头痛

　是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。任何年龄均可发病，男性患者居多。在某一段时间(通常3~16周)内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，春季和(或)秋季发作;每次持续30-180min，每日可发作一至数次。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回踱步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍;并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼险水肿和霍纳征等伴发症状。采用吸氧、舒马普坦和麦角胺咖啡因等治疗有效。头痛发作时用肾上腺皮质激素最为有效，可用泼尼松20~40mg/d, 或与麦角胶并用。 (4)痛性眼肌麻痹。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，常伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧动眼神经、滑车神经或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现为上睑下垂等。皮质类固醇治疗有效。 治疗： 1.预防用药 中度或严重偏头痛每月发作3次以上者，可在头痛发作先兆期或早期口服药物预防发作。

　赛庚啶片2～4mg po bid或qid

　普萘洛尔片20～40mg po tid 2.发作期用药 地西泮注射液5mg iv 对乙酰氨基酚片 0.5g

　po 或双氯芬酸50～100mg po 3.严重偏头痛用药 麦角胺咖啡因1片po 酒石酸二氢麦角胺0.25～0.5mg ih 佐米曲坦2.5mg po 醋酸泼尼松20～30mg po 女性盆腔炎 女性内生殖器及其周围的结缔组织，盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎。分为急性和慢性。 诊断： 1.多发于中青年女性。 2、主要病因为产后或流产后感染，宫腔内手术操作后感染，经期卫生不良，邻近器官炎症直接蔓延。 3、起病时下腹痛伴发热，严重时有寒战，高热，头痛，食欲不4、下腹部有肌紧张，压痛及反跳痛， 5、盆腔检查阴道可能有充血，大量脓性分泌物，后穹窿触痛。若有脓肿形成则扪及肿块并有波动感。 6、辅助检查：妇科彩超可见盆腔积液或盆腔脓肿形成。急性期血象增高。 鉴别诊断： 应与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿扭转或破裂等急症相鉴别。 治疗： 1.支持疗法，卧床休息，并保持半卧位，有利于炎症局限吸收。 饮食给予充分营养及液体摄入。 2、抗生素治疗以药敏实验选用头孢菌素，中药治疗为清热解毒，凉血化瘀。 3、若药物治疗无效，输卵管卵巢积脓，脓肿破裂，转上级医院手术治疗。 宫颈炎性疾病 宫颈炎是生育年龄妇女的常见病，分为急性和慢性。急性的常见病因由淋球菌引起。慢性多见于分娩，流产或手术损伤后病原体侵入引起。 诊断： 1.多见于生育年龄妇女。 2.主要症状为白带增多，伴有腰背痛，盆腔下坠感。 3.病理表现为宫颈糜烂，肥大，息肉，腺囊肿，粘膜炎等。 4.分度：根据面积分轻，中，重度。根据深浅程度分为单纯型，颗粒型，乳突型。 治疗： 采用物理治疗为主，辅以药物及手术治疗。

　急性阴道炎 阴道炎是女性生殖系统常见病，分为滴虫性，念珠菌性 ，细菌性，老年性阴道炎。 诊断: 1.多见于生育年龄女性。 2、滴虫性阴道炎主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，严重者有散在出血点。实验室阴道分泌物中找到滴虫可确诊。 3、念珠菌性阴道炎主要症状是外阴瘙痒，灼痛，白带呈白色稠厚豆渣样。实验室阴道分泌物中找到白色念珠菌。 4、细菌性阴道病主要表现为阴道排液增多，有恶臭味，轻度外阴瘙痒或烧灼感，白带呈灰白色，均匀一致的稀薄白带。实验室检查阴道ph>4.5，由厌氧菌产氨所致。氨臭味实验阳性，线索细胞阳性。 5、老年性阴道炎常见与绝经后女性，主要症状为阴道分泌物增多，呈淡黄色，严重者有血样脓性白带。 治疗： 1、 滴虫性阴道炎为全身用药，甲硝唑口服。 局部用药为甲硝唑塞入阴道每晚一次，10次为1疗程。 2、 念珠菌阴道炎为消除诱因，改变阴道酸碱度，首选克霉唑类栓剂。顽固病历应查尿糖，血糖。 3、 细菌性阴道病首选甲硝唑口服和局部用药， 4、 老年性阴道炎治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长，甲硝唑局部用药，雌激素局部或全身用药。 卵巢炎 卵巢炎是属于女性盆腔炎症的一种，是由于受到感染导致卵巢发炎，产生卵巢粘连、输卵管包裹、脓肿和梗阻等严重后遗症，造成不孕，分急性和慢性两种。

　诊断： 1、 多发生在性活跃期、有月经的女性。 2、 表现： 1） 腹痛：多为隐性不适感，腰背部及骶部酸痛、发胀、下坠感。 2） 月经不调：以月经过频，月经量过多为最常表现。 3） 不孕症：以继发性不孕较多见。 4） 痛经：因盆腔充血而至淤血性痛经，多在经前一周即有腹痛。 5） 其他：白带增多，性交疼痛，胃肠道障碍，乏力等。 6） 妇检：急性者有下腹压痛及紧张，反跳痛，宫颈举痛，后穹窿饱满，有时附件区可触及压痛明显、边界不清、质软的包块；慢性者有下腹压痛，附件区增厚，甚至包块。 3、 辅助检查： 1） 急性期后穹窿穿刺抽到渗出液或脓液。 2） B超下卵巢穿刺抽出脓性分泌物。 3） 穿刺抽出液培养查出链球菌、葡萄球菌等病原体。 鉴别诊断：应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂鉴别。 治疗： 1、 支持疗法：半卧位休息，给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体。 2、 抗生素治疗：按穿刺液或脓液培养及药敏应用抗生素最佳。 3、 抗生素控制不满意，卵巢周围粘连或卵巢输卵管包裹可考虑剖腹手术或腹腔镜手术。 4、 中医疗法：主要为活血化瘀、清热解毒药物。 子宫内膜炎 子宫内膜炎是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变，细菌可沿阴道、宫颈上行和沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜。子宫内膜炎可分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎。 诊断： 1、 高发年纪15-25岁。 2、 临床表现：轻者无症状。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。

　 3、辅助检查；首先是问病史，了解病人性生活史，其次是查体，取患者分泌物进行检查，查血常规，了解白细胞情况，还可以通过c反应蛋白和超声波检查明确宫腔内感染情况。

　4、在诊断子宫内膜炎时，注意和恶性肿瘤鉴别，病理检查是金标准。 鉴别诊断： 1. 盆腔炎性肿块：常有盆腔感染病史，块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗生素治疗有效。 2. 子宫内膜癌：多见于中老年及绝经期女性，可有阴道出血，阴道排液，下腹痛，查体晚期子宫增大，B超示内膜回声不均，可见血流信号。 治疗： 原则以抗生素治疗为主，补充营养和水分，并注意纠正电解质紊乱及酸中毒，对症治疗。 1、可静脉补充营养和水分，纠正电解质紊乱及酸中毒。 2、急性子宫内膜炎应卧床休息，宜半卧位，以利于炎症的局限及宫腔分泌物的引流。 3、做下腹部热敷促进炎症吸收和镇痛 4、保存大便通畅减轻盆腔充血，并有利毒素排泄。 5、高热可物理降温。 6、避免过多妇科检查以防炎症扩散。 输卵管炎 多数发生在性活跃期，有月经的妇女。若未能及时正确治疗，则可由于盆腔粘连，输卵管阻塞导致不孕。输卵管炎多由于病原体感染引起，主要有葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌，淋球菌，衣原体引起。 诊断: 1、多数发生在性活跃期，有月经的妇女, 2、临床表现：典型症状为下腹痛，发热，阴道分泌物增多。轻者无症状。常见为下腹痛为持续性，活动或性交后加重，严重者有发热，头痛，食欲减退等全身症状，若伴有腹膜炎可有消化道症状，若有脓肿形成可有下腹部包块及局部压迫症状，同时阴道分泌物增多。 3、妇科检查若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛不明显，不活动。 4、辅助检查；血常规，致病菌培养，超声波检查，明确诊断需要剖腹探查或腹腔镜手术确诊。 治疗原则： 注意休息，加强营养，给予抗生素治疗，并辅以物理治疗。 1、急性输卵管炎，抗感染治疗为主 2、手术治疗；主要用于抗生素控制不满意时，手术指征有药物治疗无效，脓肿持续存在，脓肿破裂等，手术以切除病灶为主。

　眩晕综合征 眩是指视物昏花或眼前发黑；晕是指自感身体或外界景物旋转摆动，站立不稳。二者常同时发生，故统称为眩晕。引起眩晕的原因有很多种，比如：感冒、休息不好体抗力下降。 眩晕和头晕区别：头晕并没有外界环境或者自身旋转的运动感觉。 症状：轻度眩晕者闭目即止。重度眩晕者如坐车舟，或伴有恶心呕吐、心慌出汗、甚至肢体偏斜欲倒等症状。 检查：

　1、全身检查：注意有无颈椎病，视力异常，贫血，高血压，动脉硬化，中毒，感染等。 2、常规耳科检查：主要检查听力及有无内耳疾病。 3、神经系统检查：注意有无神经系统定位体征和精神症状。常用的检查方法有共济运动是否协调，如跟膝胫试验，闭目难立征，直线行走试验等及有无面部神经麻痹等。 4、眼征：是否有眼震，眼震的性质，及有无眼球运动障碍等。 治疗： 梅尼埃病：1、急性期卧床休息。 服用东莨菪碱、倍他司汀、美克洛等。 发作频繁，严重，药物治疗无效者可考虑手术。 其他类型的眩晕： 病因治疗：对症治疗，卧床休息。 服用如晕海宁、盐酸敏克静等。 非化脓性中耳炎 非化脓性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、分泌性中耳炎，黏液性中耳炎等，儿童多见。 一、诊断要点： 1.鼓气耳镜检查检查见中耳积液征。 2.声导抗测试呈 “B”或“C”型曲线，6个月以下患儿1000Hz探测音检测无正峰 。 3.行为听力测试或听性脑干反应（ABR）骨气导阈值检查多存在骨气导差。 二、治疗原则： 1.保守治疗：发病3个月内的需要密切观察。建议2-4 周随诊1次，酌情对症处理。 2.外科治疗指征： ①病程持续3个月以上； ②伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等引起的认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术； ③观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差； ④反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大。 3、手术治疗：采用鼓膜穿刺、切开或置管术。腺样体肥大或慢性腺样体炎时行腺样体切除术。（需转上一级医院进行） 4、再次手术：鼓膜置管脱出或取管后复发，可再次手术。再次置管时， 可同时行腺样体切除术（腭裂或黏膜下腭裂除外）。（需转上一级医院进行）

　急性扁桃体炎 急性扁桃体炎是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有轻重程度不等的咽黏膜及咽淋巴环的急性炎症。 诊断： 1.好发于10～30岁之间的青少年，50岁以上、3～4岁以下的患者少见。成人症状通常较轻，儿童较重。 2.临床表现： 1）全身症状

　急性滤泡性扁桃体炎及急性隐窝性扁桃体炎较重。急性起病，伴畏寒、高热。幼儿可呕吐、因高热而抽搐、昏睡等。可有头痛、食欲降低、全身乏力、便秘、腰背及四肢疼痛等症状。 2）局部症状： ①咽痛初多为一侧疼痛，继而为双侧。吞咽及咳嗽时疼痛可加重。疼痛剧烈者可致吞咽困难。疼痛可向同侧耳部放射。 ②呼吸困难常发生于儿童，因儿童气道较成人狭窄，肿大的扁桃体可堵塞气道，影响儿童睡眠等。 ③扁桃体挤压软腭，可引起言语含混不清。 ④可引起喉部异物感、声嘶、喉痛、咳痰、发声力弱甚至失声等症状；可引起鼻塞、流水样涕或黏脓涕、头痛等症状；出现耳闷、耳鸣、耳痛及听力下降等症状。 3.辅助检查： 1）血液学检查：细菌感染时可见白细胞计数总数显著增加，中性粒细胞明显增高。病毒感染初期未合并细菌感染时可见白细胞总数增加，淋巴细胞增高明显。EB病毒感染引起传染性单核细胞增多症表现为急性扁桃体炎症时可见白细胞总数、淋巴细胞分类显著增高，血涂片中可见异型淋巴细胞。 2）血沉可加快。 治疗： 1.一般疗法 休息，清淡饮食、多饮水、加强营养及疏通大便。禁食辛辣。对于高热，适当补充液体及电解质。 2.抗生素治疗 病情轻者可给予青霉素。病情较重或用青霉素后不缓解，可给第二代头孢抗生素治疗。局部并发症如扁周脓肿，可静脉给予第三代头孢抗生素同时合用甲硝唑或单独使用喹诺酮类抗生素治疗。 3.对症治疗 物理降温治疗。高热者可给予非甾体类抗炎药，可在一定程度上缓解疼痛、消退炎症。糖皮质激素根据情况可酌情使用。 4.外科手术治疗（需转上一级医院进行） 对于反复发作急性扁桃体炎或扁周脓肿切开引流术后两周的患者，可根据实际情况选择在炎症控制后手术切除扁桃体。

　疱疹性咽峡炎 疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯萨奇病毒A型和肠道病毒，春夏季是流行季节，经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触传播，多见于6岁以下学龄前儿童，潜伏期3~5 d，病程一般4~6 d，预后良好。 诊断： 结合流行病学史、典型症状、特征性咽峡部损害和病原学检查即可作出疱疹性咽峡炎诊断。 1．流行病学史： 常见于婴幼儿，流行季节，当地托幼机构及周围人群有疱疹性咽峡炎或手足口病流行，发病前与疱疹性咽峡炎或手足口病患儿有直接或间接接触史。 2．临床表现： 急性起病，突发咽痛和发热，体格检查典型体征为咽腭弓、软腭、悬雍垂及扁桃体上灰白色疱疹或溃疡。 3.病原学确诊病例： 在临床诊断病例基础上，采集患儿临床标本（咽拭子、粪便、血液等），具有下列之一者即可做出病原学确诊：（1）肠道病毒特异性核酸检查阳性；（2）分离出肠道病毒；（3）急性期血清肠道病毒IgM抗体阳性；（4）恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。 鉴别诊断： 1．疱疹性口炎： 2．溃疡性口腔炎： 3．麻疹： 4．水痘： 治疗： 1．护理方法：注意隔离，居家隔离2周；注意休息；清淡饮食；口腔护理；发热患儿护理；病情观察，密切观察体温，警惕高热惊厥发生；密切观察患儿精神状况和饮食状态，如有无精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等。应注意并发症的发生。 2．对症治疗： （1）控制高热，体温38.5 ℃以上者，应给予物理降温，如退热贴、头部冷敷、枕冰袋、腹股沟处放置冰袋等，亦可遵照医嘱给予退热药物等药物降温。常用退热药物有：布洛芬口服，5~10 mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10~15 mg/（kg·次）；两次用药的最短间隔时间为4 h，24 h不超过4次。 （2）止惊治疗，发生高热惊厥病例需要及时止惊治疗，苯巴比妥肌肉注射，10 mg/（kg·次）；地西泮缓慢静脉注射，0.3~0.5 mg/（kg·次），最大剂量不超过10 mg/次，注射速度1~2 mg/min。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥。 3.病因治疗： 尚无特效抗肠道病毒药物。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎，此类药物是抗DNA病毒药物，对RNA病毒无效，因此，此类药物不应用于治疗疱疹性咽峡炎。部分病例病初血常规白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高；建议次日复查以上指标，若明显下降或正常，无细菌感染的依据，则无需使用抗菌药物。 1．干扰素α（interferon-alpha, INF-α）： INF-α喷雾或雾化有一定疗效：INF-α是皮肤黏膜局部抗感染免疫的关键调节因子，黏膜给药可发挥局部抗病毒和免疫调节作用。局部用药使用便捷，儿童易接受，安全有效。IFN-α2b喷雾剂：100万U/d，每1~2小时1次，疗程3~4 d。也可使用INF-α雾化吸入：2~4 μg/（kg·次）或20万~40万U/（kg·次），1~2次/d，疗程3~4 d。 2．利巴韦林： 不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎。利巴韦林静脉滴注10~15 mg/（kg·d）早期使用可能有一定疗效，但若使用利巴韦林应密切关注其不良反应和生殖毒性。 住（转）院指征： 普通病例门诊治疗，有以下并发症者为重症患者，需住院或转诊治疗。 1．脑干脑炎。 2．急性迟缓性麻痹。 3．无菌性脑膜炎。 4．心肌炎。 急性咽炎 急性咽炎是咽粘膜，并波及粘膜下及淋巴组织的急性炎症，常继发于急性鼻炎或急性扁桃体之后或为上呼吸道感染之一部分。亦常为全身疾病的局部表现或为急性传染病之前驱症状。 诊断： 1、咽喉干燥及灼热感，头痛，关节酸痛，食欲不振，喉部淋巴滤泡增生。 2、起病急，初起时咽部干燥，灼热，继之疼痛，吞咽时加重，并可放射至耳部，有时全身不适，关节酸困，头痛，食欲不振，并有不同程度的发热。    根据发病急，咽部疼痛，咽粘膜弥漫性充血，本病诊断不难。 某些急性传染病(如麻疹、猩红热、流感和百日咳等)的前驱期有类似急性咽炎的症状和体征，应注意鉴别。对儿童病人应注意口颊部粘膜及全身皮肤等，以防误诊。 鉴别诊断： 1、与扁桃体炎鉴别：急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿化脓，咽部粘膜虽受影响，但淋巴滤泡无化脓表现。 2、与咽白喉相鉴别：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可找到白喉杆菌。 治疗： 1、行对症治疗，通畅大便，多饮水。 　　 2、发热者应用抗生素和抗病毒药。 　　 3、局部可用复方硼砂液漱口，、薄荷片或含碘片含化，或雾化吸入。 　　 4、中医中药治疗：恶寒重，发热轻，无汗，脉浮者可用麻黄汤内服。发热重，恶寒轻者则有银翘散内服，亦可用牛黄解毒丸、解毒消炎丸、六神丸内服。局部可用冰硼散或锡类散吹入咽中。针刺颊车，合谷，少商或作下颌角封闭，可使炎症消退，止痛效果尤佳。 预防： 1、增强体质，预防感冒。 2、及时合理的治疗急性鼻炎及呼吸道疾患。 3、禁烟酒，不吃辛辣食物，保持口腔清洁。 4、避免粉尘，烟雾，刺激性气体。 急性鼻咽炎 是鼻咽部黏膜、黏膜下和淋巴组织的急性炎症，好发于咽扁桃体。在婴幼儿较重，而成人与较大儿童的症状较轻，多表现为上呼吸道感染的前驱症状。 诊断： 1、局部症状为鼻塞及流鼻涕，且多在起病后数天出现。 2、鼻塞严重时可出现张口呼吸及吸乳困难。鼻涕可为水样涕，亦可是黏脓性。 3、成人及较大儿童，全身症状不明显，以局部症状为主，如鼻塞及流水样涕或黏脓性涕。且常有鼻咽部干燥感或烧灼感，有时有头痛。 4、在婴幼儿，全身症状明显，且较重。常有高热、呕吐、腹痛、腹泻及脱水症状，有时可出现脑膜刺激症状。 5、颈部淋巴结可肿大并有压痛。 6、咽后壁可有黏脓自鼻咽部流下。 7、黏膜弥漫性充血、水肿，多以咽扁桃体处为甚，并有黏脓性分泌物附着。 根据临床症状特点，上呼吸道症状明显而全身症状相对较轻，并排除过敏性鼻炎等非感染性上呼吸道炎症，即可作出诊断。 鉴别诊断： 需与流感、鼻腔疾病、及某些急性传染病（如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒）和HIV感染前驱期的上呼吸道炎症鉴别。 并发症可引起上、下呼吸道的急性炎症、咽后壁脓肿及中耳炎症。在婴幼儿可并发肾脏疾病。 治疗： 1、休息、全身及局部治疗。 2、根据药敏试验结果选用相应抗生素或选用广谱抗生素全身应用，症状严重者，须采取静脉给药途径，足程足量，适当应用糖皮质激素，以及时控制病情，预防并发症的出现。 3、支持疗法的应用：婴幼儿须卧床休息，供给新鲜果汁和温热饮料，补充维生素以及退热剂的使用等。局部治疗多用0.5%-1%麻黄碱或0.05%羟甲唑啉及3%链霉素滴鼻剂或其他抗生素滴鼻剂滴鼻，以便使鼻分泌物易于排出，使鼻塞症状改善，抗生素药液易流到鼻咽部，达到治疗目的。 4、本病反复发作，在已控制炎症的基础上可考虑行腺样体切除术。

　鼻出血 鼻腔外流血或鼻导管流入口腔，不难作出诊断，主要是病因的诊断。如急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔黏膜糜烂、白喉、鼻中隔偏曲、穿孔、鼻中隔毛细血管瘤、鼻腔鼻窦血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、恶性肉芽肿、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌、高血压、动脉硬化、肺气肿、肺源性心脏病、颈内动脉破裂、维生素缺乏、中毒等。 诊断:

　 （一）对鼻出血暂停或己进行止血者 1、首先询问病史：近期有无感冒、外伤史。既往有无反复鼻出血史。对儿童单侧鼻出血者，应考虑鼻腔异物。对中、老年患者，要询问有无高血压、动脉硬化史。 2、查出血原因。 （二）对继续出血且出血量较多者 1、应先止血(前、后鼻孔填塞)。 2、估计出血量：若估计出血量达500～1000ml时应及时补充血容量，以防休克发生。 鉴别诊断: 局部原因：1、特发性；2、外伤性；3、炎症性；4、肿瘤性。 全身原因：凡能引起动脉或静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病，均可引起鼻出血。1、血液病；2、动脉血压增高；3、静脉血压增高；4、内分泌紊乱；5、风湿热；6、细菌感染；7、中毒；8、遗传因素；9、急性传染病。 检查:

　 局部应详细检查鼻腔、鼻咽部，必要时应行X线平片、CT扫描、鼻及鼻窦内窥镜检查。对伴有高热者，应做必要的血液及细菌学的检查，以除外血液病及急性传染病。 治疗:

　鼻出血一般属于急症，多伴精神紧张，必要时可注射氯丙嗪或鲁米那钠，使其镇静，并可减少出血。在颈部、项部、头部和胸部施行冷敷也可反射性地减少出血，如病人已休克，则先按休克进行急救。 （一）局部处理：一般采坐位或半坐位(休克病人给予平卧)先将鼻腔内所有填塞物及血块取出，用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，10min后取出，详细检查鼻腔及鼻咽，根据出血情况和出血部位，选用适当方法进行止血，切不可无原则地乱拭。止血时动作要轻，以免造成新的创伤，使出血更剧。 1、局部止血药物：对较轻的鼻腔前段出血宜首先选用，因对病人痛苦较小，有时具有特效。 2、烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者，对动脉性出血无效。有化学药物烧灼法和电灼法两种。 3、冷冻止血法。 4、鼻腔填塞法：当出血较剧或出血部位不明时用之。 5、鼻后孔填塞法：鼻腔填塞后仍出血不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔流出者，说明出血点在鼻腔后部，宜改用锥形纱布球施行鼻后孔填塞。 6、鼻咽填塞法：用于鼻后孔附近或鼻咽部剧烈出血，或出血部位甚深，一时不能查明出血部位者，经行鼻后孔填塞法无效，可使用鼻咽填塞法。 7、鼻内镜下电凝止血法：适用于鼻腔深部出血部位隐蔽者。（需转上一级医院进行） 8、手术治疗（需转上一级医院进行） （二）全身治疗：对重症病人，须住院严密观察，详细检查和进行。对较轻的病人，酌加全身治疗，也有利于早日痊愈。 1、半坐位卧床休息，注意营养，给予高热量易消化的食物。对年老和出血较多者，注意有无出血性贫血、休克、心脏损害等，并及时处理。失血严重者须予输血、输液等。 2、找寻出血病因，必要时与有关科室共同商讨检查及处理方案。 3、给予足够的维生素C、维生素K及维生素P等。适量的镇静剂，对制止鼻出血是一个重要措施。 4、静脉内注射高渗葡萄液、钙剂或凝血质以促进凝血。适当应用出血剂。

　中耳炎 是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。 诊断: 1.化脓性中耳炎 （1）急性化脓性中耳炎：耳痛、流脓。可有发热、呕吐等。严重的并发症有颅内并发症，如脑膜炎、脑脓肿。 （2）慢性化脓性中耳炎：以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。①全身症状：②耳痛：耳深部搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射。③耳流脓：可为黏液、黏脓或纯脓性。④听力减退及耳鸣：⑤耳聋：多是单耳发病。 2.非化脓性中耳炎：分泌性中耳炎。 （1）听力下降： （2）耳痛： （3）耳内闷胀感或闭塞感。 （4）耳鸣： （5）耳镜检查：急性期鼓膜周边有放射状血管纹。 3、检查鼓膜松弛部或全鼓膜内陷，增多。鼓气耳镜检查，鼓膜活动受限；自觉患耳有类似拔瓶塞时的声响；音叉试验及纯音乐听阀测试结果显示传导性聋； 4.CT扫描

　中耳系统气腔有不同程度密度增高。 治疗: 1.积极治疗上呼吸道病灶性疾病 如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。 2.药物治疗：单纯型以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、氧氟沙星滴耳液等，治疗中耳炎及外耳道炎等。 3.局部用药注意事项： （1）用药前：先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液方可滴药。 （2）脓量多时：用水剂，量少时可用硼酸酒精。 4.鼓膜大穿孔影响听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术。（需转上一级医院进行）

　急性咽喉 一、概述 急性咽喉炎是咽喉黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症，冬春季节最为多见，通常情况是由病毒或细菌引起。多数继发于急性鼻炎、急性鼻窦炎、 急性扁桃体炎。发病前常有受凉、疲劳、化学气体或粉尘的刺激、吸烟过度等诱因，因人体免疫力降低，而容易导致该病的发生。 二、病因 急性咽喉炎常因受凉，过度疲劳，烟酒过度等致全身及局部抵抗力下降，病原微生物乘虚而入，而引发本病。病原微生物主要为鼻病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等引起，部分患者可由溶血性链球菌或肺炎双球菌引起。 三、临床表现 急性起病，初起出现咽部干燥、灼热，继之疼痛，吞咽及咳嗽时加重，并可出现声音嘶哑，讲话困难，有时伴发热，全身不适，关节酸痛，头痛及食欲不振等。检查口咽及鼻咽黏膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧壁红肿；表面可出现黄白色点状渗出物，下颌淋巴结可出现肿大并伴有压痛。 四、检查 1.血常规：因多为病毒性感染，白细胞计数多正常或偏低，伴淋巴细胞增高。细菌感染者可有中心粒细胞增多及核左移现象。 2.病原学：因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。怀疑细菌感染者，可行细菌培养判断细菌类型并做药物敏感试验，以指导临床抗生素使用。 3.胸部X线检查：不必常规检查，病情较重或病程较长者可行胸部X线检查以除外下呼吸道感染。 五、诊断 鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和阴性胸部X线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学等检查确定病原体。 六、鉴别诊断 1.急性扁桃体炎：急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽喉炎严重，检查可见扁桃体红肿、化脓，咽部黏膜虽受影响，但淋巴滤泡无化脓表现。 2.咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可找到白喉杆菌。 七、治疗 由于目前尚无特效抗病毒药物，临床以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。 1.对症治疗：可含服溶菌酶片、碘含片等；频频用温淡盐水含漱；咽痛剧烈或体温较高者，可口服对乙酰氨基酚。 2.抗菌药物治疗：如伴有白细胞计数升高、咽部脓苔等细菌感染证据者，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。 3.抗病毒药物治疗：患者如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对常见的呼吸道病毒均有较强的抗病毒作用，可缩短病程。 4.中药治疗：具有清热解毒和抗病毒作用的中药均可选用，有助于改善症状，缩短病程。 八、预防 1.加强锻炼，增强体质，生活饮食规律，改善营养，预防感冒。 2.避免受凉和过度劳累。 3.避免接触粉尘、烟雾及刺激性气体等。 4.年老体弱易感者应注意防护，呼吸道感染流行时外出戴口罩，避免在人多的公共场合出入。

　牙列缺失 牙列缺失是老年患者的常见病、多发病，常由于龋坏、牙周病、外伤等原因导致牙齿的全部丧失，随着牙齿的脱落，患者丧失了牙齿对食物的切割和研磨作用，影响口腔对食物的初步消化，加重胃肠消化负担，同时患者的发音功能也受到了影响，特别是齿音和唇齿音。 临床表现： 1、口内部分或全部牙齿缺失 2、面下1/3变短、软组织塌陷、皱纹加深、面容苍老改变 3、发音不清 4、咀嚼功能下降 5、剩余牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节肌肉退行性改变 治疗： 1.全口义齿修复 2.种植固定义齿修复和种植覆盖义齿修复 修复难点： 1.无法取得良好的固位：天然牙存在时可采用卡环或附着体固位，天然牙缺失后，很难获得义齿固位，义齿非常容易松动、脱落。 2.无法获得良好的稳定：即使患者在静止状态下戴用义齿不掉，在咀嚼食物或说话等功能状态下义齿易松动，脱落。 3.无法获得足够支持：咀嚼食物需要有足够的力量，牙齿缺失后，原本仅起到覆盖保护作用的牙槽嵴粘膜被用于承担咬合力，对压力的耐受力及总面积都远小于牙周膜，常导致支持力不足出现疼痛、溃疡、不适。 急性牙周炎 牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症。发病年龄以35岁以后较为多见。早期症状不明显，患者常只有继发性牙龈出血或口臭的表现，与龈炎症状相似。 诊断: 1、检查时可见龈缘、龈乳头和附着龈的肿胀、质松软，呈深红色或暗红色，探诊易出血。 2、牙周袋形成：由于炎症的扩展，牙周膜被破坏，牙槽骨逐渐吸收，牙龈与牙根分离，使龈沟加深而形成牙周袋。可用探针测牙周袋深度。 3、牙周溢脓：牙周袋壁有溃疡及炎症性肉芽组织形成，袋内有脓性分泌物存留，故轻按牙龈，可见溢脓。并常有口臭。 4、牙齿松动：由于牙周组织被破坏，特别是牙槽骨吸收加重时，支持牙齿力量不足，出现牙齿松动、移位等现象。此时患者常感咬合无力、钝痛，牙龈出血和口臭加重。 5、X线检查有牙槽骨的水平型吸收。严重时出现牙齿松动和咬合关系紊乱。 治疗： （一）局部治疗 1.针对局部刺激因素：可作龈上洁治术或龈下刮治术，必要时调整咬合、消除食物嵌塞和纠正不良修复体等。 2.牙周袋的处理：牙周袋溢脓时，可用1%～3%过氧化氢液冲洗，袋内置10%碘合剂或螺旋霉素、灭滴灵等药膜。在去除局部因素后，较浅的牙周袋可用碘酚液烧灼；较深的牙周袋需作牙周手术，以消除牙周炎。牙周袋深达根尖、牙齿松动明显时，可考虑拔除。 3.松牙固定：牙齿仍松动者，可作暂时性或永久性的牙周夹板以固定松动的牙齿。 4.牙周脓肿的处理：脓肿已局限时，可切开引流。牙周袋也应同时作冲洗、上药膜或碘甘油等。 （二）全身治疗 增强机体抵抗力，并积极治疗与牙周炎有关的系统性疾病。发生牙周脓肿时，全身反应较重的患者，应口服有关抗菌药物。 总之，牙周炎的治疗包括一系列的综合治疗措施。为了巩固疗效、防止复发，应进行口腔卫生宣教，定期复查。

　口腔黏膜溃疡 口腔溃疡俗称“口疮”，是一种常见的发生于口腔黏膜的溃疡性损伤病症，多见于唇内侧、舌头、舌腹、颊黏膜、前庭沟、软腭等部位，这些部位的黏膜缺乏角质化层或角化较差。多种因素综合作用（创伤、精神紧张、食物、药物、营养不良、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏）。如缺乏微量元素锌、铁，缺乏叶酸、维生素B12以及营养不良等，可降低免疫功能，增加口腔溃疡发病的可能性。 诊断： 1、 口腔溃疡发作时疼痛剧烈，局部灼痛明显； 2、 严重者还会影响饮食、说话，对日常生活造成极大不便； 3、 可并发口臭、慢性咽炎、便秘、头痛、头晕、恶心、乏力、烦躁、发热、淋巴结肿大等全身症状。 治疗原则： 1.以消除病因、增强体质、对症治疗为主。 2.治疗方法应坚持全身治疗和局部治疗相结合，中西医治疗相结合，生理和心理治疗相结合。 3.需要引起注意的是，经久不愈，大而深的舌头溃疡，有可能是一种癌前病损，极易癌变，必要时做活检已明确诊断。 化脓性牙龈炎 龈牙结合部堆积的牙菌斑及其中的有害物质长期作用于牙龈，引起炎症。牙龈炎若反复发作，很容易导致化脓性牙龈炎。 诊断： 1.自觉症状：常在刷牙或咬硬物时牙龈出血，有些患者可感到牙龈局部痒、胀、不适及口臭等症状。 2.局部表现 游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，重症患者的炎症充血范围可波及附着龈；牙龈组织肿胀，龈缘变厚，牙间乳头圆钝，与牙面不再紧贴，点彩消失，表面光亮；牙龈变得松软脆弱，缺乏弹性，有时也可变得坚硬肥厚；龈沟探诊可达3厘米以上；轻探龈沟即可出血；龈沟内渗出液增多。 诊断主要依据临床表现，龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石堆积，以及存在其他菌斑滞留因素等，即可诊断。 治疗： 1. 局部治疗

　除去病因，用洁治术清除牙石，控制菌斑，并改正一切造成菌斑滞留和刺激牙龈的因素，牙龈的炎症即可在数天至1周内消失，结缔组织中胶原纤维新生，牙龈的色、形、质恢复正常。 2.局部用药 牙龈内炎症较重时可配合局部用药：1%的过氧化氢溶液和0.12%~0.2%氯己定（洗必泰）以及碘制剂。

　3.全身用药 　 对于无全身合并疾病的龈缘炎患者，不应全身使用抗菌素。

　结膜炎 是结膜组织在外界和机体自身因素的作用而发生的炎性反应的统称。根据病情及病程，可分为急性、亚急性和慢性三类；根据病因分为细菌性、病毒性、衣原体性、真菌性和变态反应性等；根据结膜的病变特点，可分为急性滤泡性结膜炎、慢性滤泡性结膜炎、膜性及假膜性结膜炎等。 诊断： 1、症状 患眼异物感、烧灼感、眼睑沉重、分泌物增多，当病变累及角膜时可出现畏光、流泪及不同程度的视力下降。 2、体征 （1）结膜充血 愈近穹隆部充血愈明显，血管呈网状分布，色鲜红，可伸入角膜周边形成角膜血管翳，滴用肾上腺素之后充血很快消失。 （2）分泌物 脓性分泌物多见于淋球菌性结膜炎；黏膜脓性或卡他性分泌物多见于细菌性或衣原体性结膜炎，粘于睫毛，使晨起眼睑睁开困难；水样分泌物通常见于病毒性结膜炎。 （3）结膜水肿  血管扩张、渗出导致组织水肿，因球结膜及穹隆结膜组织松弛，水肿时隆起明显。 （4）结膜下出血  多为点状或小片状，病毒所致的流行性出血性结膜炎常可伴结膜下出血。 （5）乳头  可位于睑结膜或角膜缘，表现为隆起的多角形马赛克样外观，充血区域被苍白的沟隙所分离。 （6）滤泡  呈黄白色、光滑的圆形隆起；病毒性结膜炎和衣原体性结膜炎常因伴有明显的滤泡形成，被称为急性滤泡性结膜炎或慢性滤泡性结膜炎。 （7）膜与假膜 二者本质的不同在于炎症反应程度的差异，真膜的炎症反应更为剧烈，白喉杆菌引起严重的膜性结膜炎；β-溶血性链球菌、肺炎杆菌、淋球菌、腺病毒、包涵体等均可引起膜性或假膜性结膜炎。 （8）瘢痕  基质组织的损伤是结膜瘢痕形成的组织学基础。早期的结膜瘢痕化表现有结膜穹隆部缩窄和结膜上皮下纤维化。 （9）耳前淋巴结肿大  病毒性结膜炎常伴有耳前淋巴结肿大。 （10）假性上睑下垂  由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，引起轻度上睑下垂，多见于沙眼晚期。 （11）结膜肉芽肿  少见，可见于结核及立克次体等引起。 3、检查 1.结膜刮片 2.结膜的细菌学检查、分泌物培养 3、各病因特点 *如感染性结膜炎通常是双眼发病，并可累及家人； *急性病毒性结膜炎最先是一眼发病，而后另眼发病； *沙眼的病变以上睑为主； *病毒所致的急性滤泡性结膜炎则是以下睑为主； *细菌性结膜炎的卡他症状更为显著； *淋球菌所致的炎症则出现大量的脓性分泌物；

　治疗： 1.局部治疗 （1）冲洗结膜囊  其作用主要是清洁，常用者为生理盐水、2%～3%棚酸溶液或1：5000～1：10000升汞（或高锰酸钾）溶液。 （2）不要遮盖患眼  因结膜炎时分泌物很多，如果把患眼遮盖，分泌物不易排出，而集存于结膜囊内；且遮盖后会使结膜囊温度升高，更有利于细菌的繁殖，使结膜炎加剧。 （3）局部用药  抗菌药物或抗病毒滴眼剂。 0.5%～1%硝酸银，滴眼时要翻转眼睑。 2.全身治疗 预防 结膜炎多是接触传染，故应提倡勤洗手，避免随意揉眼。

　湿疹 诊断:

　(一）急性湿疹 1、急性发作,常对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展全身。 2、损害多形性，红斑基础上丘疹、丘疱疹及小水疱，集簇呈片状，边缘不清，常因搔抓出现糜烂渗液，如伴继发感染可有脓疱脓液及脓痂，相应淋巴结可肿大。 3、自觉剧痒及灼热感。现糜烂渗液，如伴继发感染可有脓疱脓液及脓痂，相应淋巴结可肿大。 （二）亚急性湿疹 1、急性湿疹经治疗，红肿及渗出减轻，进入亚急性阶段，或由慢性湿疹加重所致。 2、皮疹以小丘疹、鳞屑和结痂为主，仅有少数丘疱疹及糜烂。 3、自觉瘙痒。 4、经久不愈可发展为慢性湿疹。 （三）慢性湿疹 1、常由急性及亚急性迁延而成，或少数开始即呈慢性。 2、多见于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处。 3、损害为皮肤增厚、浸润、表面粗糙，呈苔癬样变，有色素沉着或色素減退及鳞屑，边缘较清。 4、自觉明显瘙痒。 5、病程慢性，延续数月或更久。

　治疗: 1、去除可疑病因。 2、避免局部刺激。 3、内服抗组胶药物，对急性泛发或多种疗法无效者，可短 期应用皮质类固醇激素。 4、局部治疗:急性期用溶液冷湿敷。无渗液者，可外用炉甘石洗剂；急性期缓解后，可外用氧化锌糊剂或皮质激素霜剂；慢性期可用软膏或酊剂；对慢性局限性皮损，可用液氮冷冻治疗，或外贴肤疾宁、皮炎平软膏。

　带状疱疹 带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神 经痛。 诊断: 1.好发于春秋季节，成人多见。 2.发疹前往往有发热、倦怠、食欲不振等前驱症状，经1-3天后，患处皮肤潮红，进而出现多数成群簇集的粟米至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，疱壁紧张，内容透明澄清，互不融合。 3.发疹沿皮神经分布，单侧发疹，不超过体表正中线，多呈不规则带状排列。常见于肋神经、颈部神经、三叉神经及腰骶神经支配区，如颜面、颈、胸背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、口腔及阴部粘膜。 4.疼痛沿受累神经支配区域放射。 5.少数临床表现不典型:

　 ①不全型带状疱疹(顿挫型)：仅出现红斑、丘疹、不发生典型水疱。 ②大疱型带状疱疹，可形成豌豆至樱桃大的水疱。 ③出血型带状疱疹，疱内容为血性。 ④坏疽型带状疱疹，皮疹中心发生坏疽，结成黑痂不易剥离，愈后留疤痕。 ⑤播散型带状疱疹，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病性严重，可致死亡。 鉴别诊断

　 1.接触性皮炎:本病有接触过敏物病史;常见于暴露部位或接触部位;皮损以红斑、水疱或大疱为主，边界清楚。

　 2.单纯疱疹:多发于皮肤黏膜交界处，皮损为一~群针头到绿豆大小的水疱，一周左右痊愈，但易复发。 治疗: 1.一般治疗： 避免各种外界刺激；避免易致敏和刺激的食物；保持局部皮损清洁。 2.全身疗法: (1)给予止痛剂及营养神经药物，如维生素B1、B12,消炎痛、双氯芬酸纳等。 (2)皮质类固醇激素，多用于老年早期患者，口服强的松 (3)抗病毒药物，首先阿昔洛韦，口服200mg,每四小时一次; 或者静滴，一次5~10mg/kg,:一日3次，隔8小时滴注1次, 共7~10日。肾功能不全者可用更昔洛韦。 (4)继发感染者，配合应用有效的抗生素，如克林霉素1.2g，静 脉滴注，1次/d;大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素等。 3.局部外治:以干燥消炎为主，疱疹未破时外搽炉甘石洗剂，或 甘草大黄霜;疱疹已破者，酌情以生理盐水湿敷等。 4.理疗:神灯照射可缓解疼痛，提高疗效。 几点说明： 1、初期症状隐蔽，易误诊: 2、 遗留严重神经痛: 3、 诊治周期长，对患者身心影响大: 入院标准 1. 面部:带状疱疹有可能留下疤痕，故一定要及早治疗。 2. 年老者:带状疱疹会造成严重且持续数月的神经痛。 3. 免疫不全者: 疗效判断标准 治愈:皮疹全部消退，自觉症状消失，不留任何后遗症。 好转:皮疹大部分消退，自觉症状减轻。 无效:经治疗1周以上，皮疹及自觉症状均不见好转者。

　皮

　炎 皮炎是指由各种内、外部感染或非感染性因素导致的皮肤炎症性疾患的一个泛称。皮炎和湿疹的概念及分类一直有争论。现在多数的观点认为皮炎泛指皮肤的炎症，如接触性致敏、皮肤感染等，而湿疹专指某些非感染性炎症，同时将发病机制或临床特征相对明确者称为“某某皮炎”，而病因暂时不明确者笼统的诊断为“湿疹”。 诊断: 1、 根据病因、发病部位和临床特点综合考虑，能进行分类诊断的皮炎常见的有接触性皮炎、异位性皮炎、淤积性皮炎、脂溢性皮炎等； 2、 均具有斑疹、丘疹、水疱、斑块、糜烂、结痂或苔藓样变等皮肤原发或继发性皮损的一种或几种皮肤炎症性表现； 3、 对于具备上述临床特点又不能进一步归类者统称为湿疹，可根据部位诊断如肛周湿疹、阴囊湿疹、外耳湿疹、乳房湿疹、眼睑湿疹等。 皮炎与湿疹的临床表现多种多样，通常可分为急性期、亚急性期及慢性期三种皮损。 1.急性期 表现为红斑、水肿，可伴有丘疹、丘疤疹、水疱或糜烂、渗出。病变中心往往较重，逐渐向周围蔓延，病理表现为表皮细胞间水肿，海绵形成，表皮内水疱。 2.亚急性期 水疱、红肿及渗出减少，出现结痂及脱屑。 3.慢性期 以皮肤粗糙肥厚革化为主，苔鲜样变，可伴有色素沉着或色素减退，组织病理表皮增厚，棘层肥厚，真皮乳头淋巴细胞浸润。手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布、常反复发作，自觉症状为疹痒，甚至剧痒。 4、检查 筛查病因，各种不同类型的皮炎检查的结果不尽相同，血常规检查部分患者外周血嗜酸性粒细胞增多，T淋巴细胞（尤其是Ts）减少。对某些变应原过敏反应常呈阳性等；真菌检查可鉴别浅部真菌病；疥虫检查可协助排除疥疮；皮损细菌培养可帮助诊断继发细菌感染等，必要时应行皮肤组织病理学检查。 治疗: 感染性炎症积极控制感染，非感染性炎症治疗原则如下： 1.系统药物治疗 目的在于抗炎、止痒。可用抗组胺类药、镇静安定剂等，一般不宜使用糖皮质激素。 （1）急性期、亚急性期：可用钙剂、维生素C等静脉注射；外用药物配合抗组胺药、复方甘草酸苷等口服；10%葡萄糖酸钙或复方甘草酸苷制剂静脉用药；严重患者短期应用激素1周；配合或交替使用复方甘草酸苷或雷公藤制剂或其他免疫抑制剂。皮损广泛且有糜烂、渗液或继发感染者适当给予抗生素；酌情使用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、和干扰素等。反复发作者可以试用免疫调节剂。 （2）慢性期：外用药物适当配合抗组胺药、复方甘草酸苷等口服；疗效不佳者可以短期加用雷公藤制剂；免疫调节剂、抗组胺药；不推荐激素。 2.外用药物治疗 急性期渗出不多可用糖皮质激素霜剂，渗出多可用3%硼酸溶液冷湿敷，渗出减少后用糖皮质激素霜剂，或和油剂交替使用；亚急性期可选用糖皮质激素乳剂、糊剂，为防治继发感染可加用抗生素；慢性期选用软膏、硬膏、涂膜剂；顽固性局限性皮损可用糖皮质激素皮内注射。

　荨 麻 疹 诊断: 1、基本皮损为风团呈鲜红色和苦白色大小不害，疏散分布，能相互融合成环形、地图形或不规则形。

　 2、皮疹速起速退，成批发生，每日反复多次。消退后不留痕迹。 3、部分病例人工划痕试验呈阳性反应。 4、有剧痒、烧灼或刺痛感。 5、部分患者可出现全身症状，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、面色苍白、心率加快、血压下降及呼吸困难等。如有高热、寒战等中毒症状，应警惕有无感染。 6、实验室检查，血液中嗜酸粒细胞升高。若伴感染时，白细胞总数增高及中性白细胞的百分比增多。 治疗: 1、尽可能去除一切可疑病因。 2、可选用一种或多种抗组胺药。 3、喉头水肿者：1：1000肾上腺素0.5～1m1皮下注射，高血压及心脏病者慎用。 4、对上请伯疗无效者可酌情短期应用皮质类固醇激素，一般不用于慢性荨麻疹。 5、局部治疗主要为安抚止痒，如外用1%樟脑炉甘石洗剂。

　药物性皮炎 诊断: 1、有用药史。 2、有一定的潜伏期，一般4-25日，平均7-8日内发病。 3、发病骤然，除固定性药疹外，大多于1-6日皮损遍及全身。 4、皮疹形态多种多样，有固定性红斑、猩红热样红斑、麻疹样红斑、多形性红斑型、荨麻疹型、湿疹型、紫癜型、大疱性表皮松解型及剥脱性皮炎型等。 5、重症药疹可累及各脏器，如心肝肾受损，可发生相关的症状。6、皮肤试验及激发试验可呈阳性反应。 7、实验检查:有的出现血白细胞升高及嗜酸粒细胞升高，有的则出现白细胞、红细胞或血小板诚少。重症药疹可有不同程度的肝肾功能损害。 治疗: 1、 停用一切可疑药物及结构式近似的药物，对易致敏的药物应慎用。 2、加强排泄，多饮水或静脉输液，必要时可应用利尿剂。 3、应用抗组胺药，维生素C和钙制剂等。对重症病例，可酌情应用皮质类固醇激素，待病情稳定后，逐渐减量，或改用口服，直至停药。 4、预防和控制感染。 5、局部治疗，以保护、止痒、散热、消炎为原则。 6、重症药疹，转上级医院治疗。 肛肠科常见病诊疗规范 ——痔（混合痔） 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 诊断: 1、间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 2、脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 3、肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 4、肛门疼痛

　有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 5、肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

　 痔分为内痔、外痔和混合痔。

　 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

　 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；

　 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 检查方法:

　 ①肛门视诊②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

　 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

　 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 证候诊断 1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

　 2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

　 3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。 4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。 鉴别诊断 1.以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别 2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别 常见并发症 包括贫血、嵌顿性内痔等。 治疗方案

　 (一)手术治疗：混合痔外剥内扎术

　 1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

　 2．术前准备 （1）辅助检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、乙肝五项、肝肾功能、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。 （2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。 （3）术前局部备皮，排空直肠。 （4）填写手术知情同意书。 3．手术方法：

　 (1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方法。

　 (2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，10号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。 4．术后常规处理

　 （1）依据相关麻醉情况处理。

　 （2）无需禁食，但忌辛辣刺激之品。

　 （3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。

　 （4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

　 （5）酌用抗生素预防感染。 （6）便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪。 （7）换药后行微波照射伤口，促进血液循环，加快伤口恢复，拆线当日不做微波治疗。 （8）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。 5.术后并发症的处理 (1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。 (2)尿潴留 ①术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。 ②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。 ③热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。 ④导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。 (3)继发性大出血指术后1次出血量超过100mL者，多发生在术后5～10日。 ①全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。 ②局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。 ③使用止血剂和抗生素。 (4)排便障碍 ①药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如麻仁丸、聚乙二醇4000散等。 ②灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露2—3支灌肠。 ③必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。 (5)肛缘水肿

　用中药熏洗，药膏外敷局部、微波照射等。 (6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。

　 （二）中药坐浴熏洗

　 术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

　 推荐处方：黄柏洗剂（我院自制制剂），五倍子、苦参、黄柏、地肤子。

　 上药煎取药液，或用消痔熏洗散于排便后坐浴熏洗。

　 （三）辨证选择口服汤剂或中成药 1．风热肠燥证

　 治法：清热祛风，凉血止血

　 推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

　 2．湿热下注证

　 治法：清热利湿，凉血止血

　 推荐方药：痔瘘合剂（成都中医药大学院方）加减，银花、紫花地丁、蒲公英、白芍、黄芩、地榆、槐角、千里光、白术、麻仁、甘草。

　 3．气滞血瘀证

　 治法：活血化瘀，行气止痛

　 推荐方药：止痛如神汤加减，羌活、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山栀。

　 4．脾虚气陷证

　 治法：补中益气，升阳举陷

　 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

　 中成药：

　 术后便血可选用槐角丸、云南白药、独一味颗粒等凉血止血。

　 术后大便干燥可选用：麻仁丸、聚乙二醇4000散等润肠通便。

　 （四）中药外敷或中药纱条换药

　 1．术后可选用马应龙痔疮膏、肛泰软膏、复方角菜酸酯软膏、甲硝唑纱条、凡士林纱条换药，每日一次。 2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。 （五）中药塞药法 便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：肛泰栓、复方角菜酸酯栓、牛黄痔清栓等。 （六）护理：辨证施护 1．实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型 病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。 有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。 宜卧床休息，避免劳倦。 对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。 饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。

　 夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

　 口服中药宜偏凉。

　 2．虚症：脾虚气陷。

　 病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。 患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。 饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。

　 三．疗效评价

　 （一）评价标准

　 按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

　 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

　 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。

　 有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

　 未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

　 （二）评价方法：

　症状分级量化评分标准：

　 便血

　 正常

　0分

　 轻度

　2分

　 带血

　 中度

　4分

　 滴血

　 重度

　6分

　 射血

　 坠痛

　 正常

　0分 轻度

　2分

　 下坠为主

　 中度

　4分

　 坠胀，有轻度疼痛

　 重度

　6分

　 疼痛较重2

　 脱垂

　 正常

　0分

　 轻度

　1分

　 能复位

　 痔粘膜

　 正常

　0分

　 轻度

　2分

　 充血

　 中度

　4分

　 糜烂

　 重度

　6分

　 有出血点

　 痔大小

　 正常

　0分

　 齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常

　 轻度

　1分

　 一个痔核超过1个钟表数

　 中度

　2分

　 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

　 重度

　3分

　 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

　肛周脓肿 肛门直肠周围脓肿是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。发病多急骤,肛周红肿热痛,常伴有发热,破溃后多能形成肛瘘。 诊断: 1.症状 (1)多数起病急骤。 (2)肛门直肠周围肿痛,破溃后流脓。 (3)常伴有恶寒发热,头痛,乏力,食欲减退等全身感染性症状。 (4)可伴有小便困难。 2.体征 (1)视诊肛周红肿,肿块高出皮面。 (2)指诊肛门直肠局部灼热,触痛或压痛,有波动感或硬结包块,或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。 (3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。 3.辅助检查 (1)血常规白细胞、中性粒细胞计数升高。 (2)穿刺抽脓抽出脓液,应行细菌培养、抗生素敏感试验,怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌,可明确致病菌和指导用药治疗。 (3)直肠腔内超声检查可明确成脓否,脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系。 4.分类 (1)根据脓肿形成部位,一般可以分为以下6个类型: ①皮下脓肿:在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。 ②粘膜下脓肿:在直肠粘膜下层内形成的脓肿。 ③坐骨直肠间隙脓肿:在坐骨直肠间隙形成的脓肿。 ④骨盆直肠间隙脓肿:在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。 ⑤肛管后脓肿:在肛管后间隙形成的脓肿。 ⑥直肠后间隙脓肿:在直肠后间隙内形成的脓肿。 (2)根据脓肿的致病菌和性质可分为: ①急性化脓性脓肿:多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。 ②慢性化脓性脓肿:多为结核杆菌引起。 (3)根据脓肿解剖位置的高低可分为: ①高位脓肿:位置在肛提肌以上的脓肿,如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。 ②低位脓肿:位置在肛提肌以下的脓肿,如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。 (二)鉴别诊断 1.肛周毛囊炎、疖肿 好发于肛门周围皮下,因发病与肛隐窝无病理性联系,破溃后不会形成肛瘘。 2.肛旁皮脂腺囊肿 肛旁包块,但无皮肤红肿和压痛,表面光滑成圆形,边缘清楚,无全身症状。 3.克隆氏病之肛周病变 常伴结肠克隆氏病,局部红肿,疼痛较轻,肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。 治疗: (一)一般治疗 饮食清淡,多饮水。 (二)西医治疗 1.治疗原则 脓肿一旦形成,及时切开引流,以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。 2.具体措施及药物 主要是抗感染治疗。脓肿初期,可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素,如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等;结核性脓肿须同时行抗结核治疗,常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等,一般需持续用药6~12个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。 (三)手术治疗 1.适应证 脓已成,及时切开引流或行一期根治术。 2.禁忌证 严重凝血功能障碍者。 3.手术方式 低位脓肿可行切开引流术,高位脓肿可行切开挂线引流术。 4.注意事项 (1)切口大小适度,使引流通畅彻底,脓液易于流出,脓腔充分打开,用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔,不要遗留死腔导致以后复发。 (2)要争取找到原发病灶,也就是内口,一次手术彻底处理,以免形成肛瘘,未找到内口者,先切开排脓,最好待炎症消退,局部病灶纤维化,待形成肛瘘再行二期手术。 (3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部,不宜一次性切断,宜挂线处理,否则易引起 肛门失禁,如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌,就会引起肛门失禁。 5.术后处理 (1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1/5 000高锰酸钾溶液坐盆。 (2)肛门局部每日换药l一2次,酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。 (3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。 6.术后并发症的治疗 (1)肛门疼痛曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50~100mg肌注 (2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血,多属于术中止血不彻底,可在局麻下,用肛窥镜或皮钳暴露好术野,寻找出血点,如为搏动 性出血,用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血;如为静脉渗血,可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。

　肛

　裂 以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。 诊断: 1、 疼痛

　特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚； 2、 出血

　出血时有时无，量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。 3、瘙痒

　由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。 4、便秘

　便秘既是肛裂的病因之一， 5、肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开．可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。 鉴别诊断 肛管上皮癌、肛门皮肤皲裂、隆氏病肛管溃疡 治疗方案: （一）一般治疗 1．饮食调摄 2．起居卫生 3．治疗它病 （二）中医辩证施治： （三）西医治疗 1．治疗原则 肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。 2．具体措施及药物 (1)常规治疗 ①生理盐水或消痔熏洗散、黄柏洗剂清洗患处或坐浴，每日1—2次，每次15—30分钟。 ②凡士林油纱或金霉素眼膏换药，每日2次。 (2)对症治疗 ①疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片100mg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。 ②出血：口服维生素C200mg，每日3次，维生素K4 8mg，每日3次，或肌注止血敏每次0．5g，安络血每次10mg，立止血1000U等。 ③便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日2—3次，口服麻仁丸或聚乙二醇4000散，每日2次，或用开塞露l~2支灌肠助便。 (3)并发症的处理要点 ①肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引流。 ②慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。 ③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。

　(三)手术疗法 1．适应证 (1)陈旧性肛裂。 (2)肛裂疼痛，合并排便困难者。 2．禁忌证 (1)妊娠头3个月及临产前3个月。 (2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。 3．术前准备 (1)实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、肝肾功能、乙肝全套、丙肝、梅毒、艾滋病检测、心电图、胸部X线透视或照片。 (2)普鲁卡因皮试。 (3)肠道准备：术前2小时用温等渗盐水500~l 000mL灌肠或用开塞露2支灌肠。 (4)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。 4．体位 可选用膝胸位、侧卧位或截石位。 5．麻醉 可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。 6．术式 内括约肌切断术又称肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式，临床有多种不同切开方式，也可合并使用内括约肌松解术。 ①内括约肌侧方切断术：可分为排出切断术和潜行切断，适用于二期肛裂。 ②内括的肌后方面切断术，适用于二期肛裂裂口位于后侧者。 ③肛裂切除术适用于三期肛裂。 ④纵切横缝术及改良术式，适于二、三期肛裂合并肛管狭小者。 7．术后处理 (1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。 (2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。 (3)每日大便后可用消痔熏洗散、黄柏洗剂30分钟。 (4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防创口假愈合。 (5) 换药后行微波照射伤口，促进血液循环，加快伤口恢复，拆线当日不做微波治疗。 （6）术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。 三、预防护理 1．术前常规备皮、灌肠。 2．术后进流质饮食2天，控制大便1—2天，心电监护8小时，以后注意保持大便通畅。 3．选用适当的抗生素预防感染。 4．便后坐浴清洁肛门，肛内注入马应龙痔疮膏，放置凡士林油条，换药至伤口痊愈。 5．缝线5—7天拆除。 四、疗效评价 治愈：症状消失，裂口愈合。 好转：症状改善，裂口或创面缩小。 未愈：症状无改善，裂口无变化。

　肛 瘘 肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。 诊

　断: 1、有肛门直肠周围脓肿病史。 2、具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。 3、肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。 肛瘘分类 按病变程度分类:单纯性肛瘘、 复杂性肛瘘 鉴别诊断 1．肛周化脓性汗腺炎 2．肛周毛囊炎和疖肿 3．骶尾部囊肿 4．肛管直肠癌 5．骶尾部骨髓炎 6．克隆氏病肛管病变 常见并发症 包括肛瘘并发感染等。

　治

　疗: (一)一般治疗 要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。

　 (二)中医治疗 (三)西医治疗 1．治疗原则 肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1)彻底处理原发性病灶(内口)；2)最大限度保护肛门功能；3)保证创面引流通畅。 2．具体措施和药物 (1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。 (2)结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6～12个月。 (三)手术疗法 1．适应证 凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。 2．禁忌证 (1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。 (2)妊娠头3个月及临产期孕妇。 3．术前准备 (1)实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。 (2)根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、肛门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。 (3)普鲁卡因皮试。 (4)肠道准备：术前2小时用温等渗盐水l000mL灌肠或开塞露两支灌肠。 (5)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。 (6)选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠0．1g。 4．体位 可用膝胸位、侧卧位或截石位。 5．麻醉 首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。 6．手术术式 可选用肛瘘剖开引流术、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。 7．术后处理

　(1)术后一般处理每日或每次大便后用消痔熏洗散、黄柏洗剂熏洗；肛门局部每日换药1~2次，酌情选用京万红软膏、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、甲硝唑纱条、凡士林纱条、利福平等；必要时可给予抗生素治疗。 (2)术后并发症的处理

　肛门疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。