经皮肾镜碎石取石术【小切口辅助在经皮肾镜碎石中的应用】

　　[摘要]目的探讨经皮肾镜建立皮肾通道的方法。方法我院2006年3月～2009年8月行经皮肾镜取石术36例,建立皮肾通道时均采用3 cm小切口钝性分离肌肉,腰背筋膜,手指引导下触及患肾,穿刺。结果所有病例一次性穿刺成功,未出现大出血,尿漏,肠道穿孔,等并发症。结论小切口手指引导下肾穿刺建立皮肾通道成功率高,定位准确,出血少,直视下止血彻底,创伤小,穿刺速度快,不需要特殊设备,是一种值得广泛推广的方法。
　　[关键词]小切口;皮肾通道;碎石
　　[中图分类号]R692.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-070-01
　　
　　经皮肾镜取石术(PCNL),是肾结石,特别是合并肾积水的铸型结石的首选方法,它具有微创,直视下碎石,病人恢复快等特点,建立正确的皮肾通道是取石的关键,但在实际操作中,误穿肠管,穿刺过程中大出血等并发症经常发生,严重者可能危及生命,我们总结36例小切口经皮肾镜碎石经验,现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料本组36例患者。年龄17～74岁,平均66岁。左侧20例,右侧16例,双侧2例;结石留滞时间最短17 d,最长10年,26例结石在肾盂,10例在肾盏,30例有不同程度肾积水、慢性肾盂肾炎,单发结石5例,多发结石23例,最小结石11 mm,最大结石35 mm,既往行开放手术3例,7例行超声碎石,21例气压弹道碎石。
　　1.2方法术前仔细阅读KUB片,判断结石位置,常规截石位放置输尿管导管,改用俯卧位后,第12肋下B超定位,辨别肾脏与四周器官关系并找到肾脏,避开肠管,脾脏等腹腔脏器,于腋后线处切一3 cm小口,止血钳分离皮下组织,腹外斜肌,直至腰背筋膜,手指向内侧推开腹膜,向上方推开胸膜,触及患肾,有时病人较瘦时能摸到较大的结石,在手指引导下,以肾脏背侧或触诊肾脏薄弱处进针,穿刺,抽出积液或以针尖触及结石即为穿刺成功,暴露穿刺点,用金属套管扩张器逐号扩张肾皮质至F24号,置入肾镜,窥视下行气压弹道或超声碎石,取石,完毕后行肾造瘘,留双J管,肾周放置引留管,缝合切口。
　　2结果
　　手术时间35～120 min,平均65 min,术中出血30～100 ml,平均75 ml左右,出现皮下血肿2例,轻度尿外渗3例,后经引流,换药后治愈,术后腰部慢性疼痛3例,经局部封闭后缓解,穿刺过程未出现大出血,肠道损伤等并发症,结石残留5例,带双J管行体外震波碎石,本组无死亡病例。
　　3讨论
　　经皮肾镜取石术(PCNL),是20世纪80年代以后发展起来治疗肾结石新方法之一,PCNL自1976年由Fernstrom和Johannson首先介绍应用于临床取石以来,受到了泌尿外科医生和肾结石患者的欢迎。PCNL成功与否,皮肾通道的建立是关键[1]。是目前肾及输尿管结石主要的微创治疗方法之一,它具有损伤小,住院时间短,费用低廉等特点。碎石过程并不复杂,在建立皮肾通道时,常会导致大出血,腹腔内脏器损伤等,给患者造成额外的负担。结石的大小、位置、以往的肾脏手术史、患者的习惯体位等,都影响穿刺的准确性。穿刺路径总是在肾的后外侧肾盏进行,并在肾盂漏斗连接部进入,或直接进入漏斗部,这可避免损伤肾乳头和位于前中部分的肾血管,皮肤的刺入点通常在腋后线,第12肋下2 cm左右。要避免直接刺入肾盂,因其壁薄,对造瘘管的支持物较少,容易脱落。经肾实质穿刺,由于肾组织沿造漏管严密封闭,很少产生渗漏。另外,直接穿刺肾盂,肾动脉后枝极易横断损伤,造成大出血。建立皮肤-肾盏-肾盂通道,第一步就是穿刺,在实践中我们感到X线或B超定位单一平面下,穿刺无积水或很少积水肾盂很困难,在扩张通道的过程中扩张鞘不易达到理想部位。或脱落到肾外,也可能穿刺到对侧造成出血。置入肾镜操作时更易脱落到肾外,找不到原通道。微创经皮肾取石术(MPCNL)的皮肤肾盂通道狭小,从肾镜进入肾内的冲洗液难以流出,致使视野不清影响操作。手术时间冗长病人难以承受,以上种种原因大大降低成功率。做小切口肾镜术时,穿刺、扩道、置镜全过程基本在直视下进行,不存在脱管掉镜及结石遗漏在软组织内,克服了经皮肾取石操作的难点,使操作简单易行,冲洗水流更快,视野清晰。皮肾通道实际上是软组织,肾实质形成的狭长通道,肾镜被软组织固定,摆动幅度小,肾内可视范围受到限制。结石遗留在所难免,本法为开放式肾镜术,是通过实质到肾盂,肾镜可视范围大,几乎可以达到肾内任何地方,漏诊较少。经皮肾镜取石手术并发症有术中大出血、继发性出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、肠管损伤、发热、尿瘘等。出血是该术式的主要并发症,据DJJONS 1000例报道,因出血而延长手术时间或停止手术者达12.2%,国内王宇雄等[2]报道大出血发生率0.71%。一旦肾实质出血能直视下压迫止血是小切口肾镜取石术另一优势。
　　 本组病例无严重并发症,其中1例出血很快被控制,没有影响手术,原因是本法穿刺通道是开放式,出血可在直视下处理,少量出血可用吸引器吸出,术后不可能形成血肿,这也是开放式肾镜术优点之一,因为是在直视下手术损伤其他脏器或组织的机会少,并发症减少,术后放置造瘘管,取石可重复性,本组5例经2次碎石取石成功,�留结石机会少。这一方法的缺点是皮肤及软组织有3 cm切口。
　　参考文献
　　[1] Eleder JS,Gibbons RP,Bush WH.Ultrasonic lithotripsy of alargestag horncalculus.J Urol,1984,131(6):112-115.
　　[2] 王宇雄,李逊,吴开俊,等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策.临床泌尿外科杂志,2006,21(2):96-97.