无创通气治疗COPD合并重症呼吸衰竭的临床分析:呼吸衰竭行无创正压通气

　　[摘要]目的评价无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并重症呼吸衰竭的价值。方法 52例COPD合并重症呼吸衰竭患者随机分为两组：常规治疗组+无创通气组（A）组和常规治疗组（B）组。A组32例在常规治疗的同时采用BiPAP呼吸机进行辅助通气。(B)组20例患者给予常规治疗。结果 52例COPD合并急性重症呼吸衰竭的病人中A组24h神志明显改善，PaCO2明显下降。治疗组的插管率、死亡率及住院时间均低于对照组，差异有显著性。结论 无创通气为COPD合并呼吸衰竭进一步的治疗提供了宝贵的时间，大大提高了生存率。
　　[关键词]无创通气； COPD； 重症呼吸衰竭
　　[中图分类号] R825.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-014-02
　　
　　Therapeutic effects of noninvasive ventilation on COPD with severe respiratore failue
　　[Abstract]ObjectiveTo evaluate the cost effectiveness of treatment of noninvasive onCOPD with severe respirator failure Methodwe randomly divided 52 patients who contented COPD with complication of severe respiratory failure (ARF) into tow groups, general treatment plus noninvasive ventilation(group A)and general treatment(group B).we gave group A(32 patients)general treatment ,meanwhile，giving them the assisted respiration by non-invasive ventilation，whereas B groups (20 patients)had only general treatment．ResultWe observed 52 patients who contented COPD with complication of the severe。respiratory failure・Obviously，group A metality improved，and their出PaCO2 dropped．The intubation rate，mortality rate and RICU stay of the study group、vere lower than that in the control group．Conclusion The noninvasive ventilation provides precious time for the further treatment。on COPD of severe respiratory failure．It raises the survival rate obviously．
　　[Keywords] noninvasive ventilation； COPD； severe respiratory failure
　　
　　资料与方法
　　1 一般资料
　　2008年1月至2010年10月共收治52例慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并重症呼吸衰竭的病人，均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断，并除外其他原因引起的呼吸衰竭。在收治的患者中部分出现了神志的改变，神志恍惚、嗜睡、躁动、昏迷；并且出现不同程度的呼吸的改变，呼吸频率过快为25～35次／min。肺CT示肺气肿、不同程度的感染,血气分析均有高碳酸血症PaCO2平均为85.3±14.3mHg，最高为129mmHg，pH值为7.09～7.48。
　　2 方法
　　2.1 52例COPD合并重症呼吸衰竭患者随机分为两组，常规治疗+无创通气组(A组)32例和常规治疗组(B组)20例。两组治疗前血气分析结果及生命体征见表1。
　　2.2常规治疗 行血常规、肺炎支原体抗体、痰培养等检查以选择适宜的抗生素控制感染，静点多索茶碱或甲强龙，可比特雾化吸入解除气道痉挛，改善通气；氨溴索祛痰，对痰量较多的病人鼓励咳痰或定时吸痰保持呼吸道通畅；呼吸浅慢的病人给予可拉明、洛贝林持续静点刺激呼吸中枢；改善心功能；予必要的营养支持及维持水电解质平衡。
　　2.3无创通气治疗符合BiPAP呼吸机上机指征（1）中至重度呼吸困难，呼吸频率 ＞25次/分。动用辅助呼吸机或胸腹矛盾运动。(2)有自主呼吸，使用呼吸兴奋剂后呼吸浅慢的病人呼吸频率可增加至15次/min以上。(3)神志恍惚、嗜睡或昏迷。(4)呼吸道分泌物不多或可以引流。32例患者在常规治疗的同时采用BiPAP呼吸机进行辅助呼吸。呼吸机使用的参数：32例均选择ST模式。吸氧浓度3～6/min。吸气压从16cmH2O逐渐升至18～22 cmH2O；呼气压4～6cmH2O；，备用呼吸频率12～16次／min，其他相关参数根据实际情况作相应调整。
　　3结果
　　两组患者治疗24 h后血气分析、生命体征及患者预后，经统计学处理后得出A组与B组相比有统计学差异，A组24h后pH在正常范围、PaCO2下降、PaO2升高，较B组明显好转，在临床上A组生命体征趋于平稳及患者治疗失败率、并发症及死亡率低于B组，而且A组住院时间较B组短。
　　 A组32例患者除3例因感染迁延不愈、痰量增多改为气管插管行有创通气，3例拒绝改为有创通气外，其余26例在使用无创通气后3～5 h神志明显好转，自主呼吸逐渐恢复正常，24 h后复查血气分析，缺氧及呼吸性酸中毒明显改善。带机时间4～10天，继续治疗12～25天好转出院。B组20例患者中12例因呼吸衰竭加重已处于濒危，其中8例紧急气管插管行有创通气，4例抢救无效死亡，其余8例患者经常规治疗17～35天好转出院。经统计学处理常规治疗+无创通气组治疗效果明显优于常规治疗组。
　　表2、表3中�表示经两组均数t检验之后P 　　4.1 呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的2个主要原因。COPD急性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼吸末正压（PEEPi）的影响，呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳，无创正压通气一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气做功，使呼吸肌疲劳得到缓解。因此，当COPD患者在呼吸肌疲劳问题突出，而痰液引流问题相对次要时是应用无创正压通气的最佳时机。［5］
　　4.2 COPD病人普遍存在内源性的呼气末正压(PEEPi)，呼气时施加一定的气道正压(EPAP)，相当于呼气末正压(PEEP)的作用，可以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，可以使支气管扩张，防止细支气管陷闭，降低气道阻力，减少呼吸能量消耗，减少呼吸功耗，使患者轻松呼出气体，降低肺泡残气量，使肺泡内CO2有效排出［6］。
　　4.3 无创正压通气可以降低患者死亡率或气管插管率，但无创正压通气并不是适合所有的患者，无创正压通气应用指征与禁忌证：目前应用指征缺乏统一的标准。临床上根据疾病种类、呼吸衰竭的类型及严重程度、操作者的经验和工作条件来决定。对于COPD加重期呼吸衰竭，根据2006版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）中无创正压通气应用的参考指征如下：选用标准：1.中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动。2。中致重度酸中毒（PH≤7.35.PaCO2＞45mmHg）3呼吸频率＞25次、分。排除标准：呼吸停止。心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗塞）。精神状态改变，不合作者。易误吸者。分泌物多或粘稠。近期曾进行面部或胃食道手术。头面部外伤。固有鼻咽部异常烧伤。极度肥胖[7]
　　4.4双水平气道正压通气在COPD急性加重合并轻一中度呼吸衰竭的作用已经取得公认，但在重症呼吸衰竭的作用还存在很大的分歧[8]。目前临床实践证明[9]。：COPD合并重症呼吸衰竭只要患者自主呼吸强，能够有效地触发呼吸机，有一定的自主排痰能力，神志以及PaCO2高低并不是无创通气的禁忌症。Castillo等的随机试验显示[10]，BiPAP可以改善2h内的意识状态；可以改善6 h的PaCO2和pH；插管率及平均住院时间明显减少。
　　4.5 无创通气治疗COPD合并急性重症呼吸衰竭的过程中要密切观察呼吸频率、血氧指数、生命体征，神志变化等，每1～2 h监测血气分析。根据病情及时调整呼吸机参数，如病情恶化尽早改为气管插管有创通气，避免贻误治疗时机。
　　无创通气治疗在临床中的应用，在氧疗和气管插管或切开机械通气（有创通气）之间提供了新选择，避免了有创通气有可能引起的感染等并发症，并降低了医疗费用，而临床医生所作的有意义的观察、探讨又为无创通气的临床应用拓宽了道路。
　　参考文献
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