【中老年人下睑眼袋的个体化修复术】下睑袋修复术

　　下睑眼袋（以下简称睑袋）通常是指下睑皮肤松弛、眶隔脂肪堆积较多所造成的下睑皮肤下垂而且臃肿的征象[1]。常发生于40岁以后的中老年男女，使人呈现出一种老态。根据中老年人睑袋的临床表现特点，自2002年开始对183例中老年睑袋受术者选用不同的术式进行修复，取得了满意效果。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组共183例（女162例，男21例），年龄40～72岁。采用术式：皮瓣法72例；皮肌瓣法54例；皮瓣＋肌瓣法36例；结膜入路法21例。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1皮瓣法：沿下睑最下一排睫毛下1.5～2mm处自下泪点下方开始横向平行于最下一排睫毛，由内向外画弧线直达外眦方向延伸5～8mm。采用0.5%碘伏消毒，2％利多卡因加少许肾上腺素局部浸润麻醉。按切口线切开下睑皮肤，沿皮下潜行分离皮肤至眶骨下缘平面，形成皮瓣。在切口线下方5mm处横向分离眼轮匝肌，显露眶隔，轻压眼球使眶隔脂肪疝出，去除疝出的脂肪，眶隔膜用3-0丝线缝合，彻底止血。嘱受术者张大口并眼睛上视，去除多余皮肤。若有眼轮匝肌松弛者，向外上方折叠缝合此肌肉以上提眼轮匝肌，以6-0尼龙线间断缝合切口。
　　2.2皮肌瓣法：画线、消毒、麻醉同皮瓣法。切开皮肤、眼轮匝肌，在外侧1/3处将皮肤和眼轮匝肌分开一部分，再从眼轮匝肌深面潜行分离至眶下缘，形成皮肌瓣，显露眶隔，轻压眼球，使眶隔脂肪疝出，视眶隔脂肪疝出的量去除或保留，转移缝合固定于眶缘下3～5mm位置，彻底止血。将眼轮匝肌外侧向外上方牵拉，用0号丝线缝合悬吊于外眦韧带或外上眶缘骨膜上，嘱受术者张大口并眼睛上视，分别切除多余的眼轮匝肌及皮肤，并用5-0丝线稀疏缝合眼轮匝肌，用6-0尼龙线间断缝合皮肤切口。
　　2.3皮瓣＋肌瓣法：手术步骤大致和皮瓣法和皮肌瓣法相同，只是分次在皮肤、眼轮匝肌下分离。
　　2.4结膜入路法：消毒同皮瓣法。先用2%利多卡因行结膜表面麻醉，再用2％利多卡因加少许肾上腺素行睑结膜穹窿部结膜下浸润麻醉。于下睑中段睑板下缘结膜处横行切开1cm切口，切开结膜后于眶隔浅面向眶缘下钝性分离，暴露眶隔，去除疝出的多余脂肪，彻底止血，对齐结膜切口，可不予缝合。
　　
　　3结果
　　
　　本组183例经过2周～半年以上随访。皮瓣法有5例早期出现轻度的下睑外翻，占6.94％；2例出现下睑凹陷，占2.78％。皮肌瓣法有2例早期出现轻度的下睑外翻，占3.70％。皮瓣＋肌瓣法有3例早期出现下睑外翻，占8.33％。结膜入路法有4例下睑细小皱纹增多，占19.05％；3例自觉矫正不足占14.29％。其余164例都取得了满意效果，总满意率占89.62％。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 睑袋修复术是美容外科最常见的手术之一，它对面中部1/3的年轻化有着非常显著的作用[2]。其术式也基本固定，但由于中老年受术者下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜退行性变程度及眶隔脂肪量的多少存在差异，受术者的要求不尽相同，所以手术方式需要因人而异，进行个性化设计。
　　4.2 睑袋的临床分型[3]：①下睑皮肤松弛；②眼轮匝肌肥厚；③眶内脂肪过多而致的脂肪膨出或眶隔松弛致使脂肪疝出；④混合型。根据临床分型，将各个术式的适应证及特点做了比较。
　　4.2.1 皮瓣法：主要适用于下睑皮肤松弛、皮肤深皱纹的受术者或合并眶内脂肪过多，同时眼轮匝肌松弛较轻的受术者。该术式通过皮下分离，一方面，可以尽可能多的去除皮肤，对于皮肤松弛、皮肤有深皱纹的受术者，效果明显；另一方面，可以对肥厚的眼轮匝肌进行修剪。但该术式操作时出血较多；睑外翻发生几率较高；如去除眶脂过多，易致下睑凹陷。
　　4.2.2皮肌瓣法：主要适用于眶内脂肪组织过多、眶隔松弛和（或）皮肤、眼轮匝肌均较松弛的受术者。该术式通过眼轮匝肌深面分离，易分离且出血少。通过向外上方悬吊眼轮匝肌瓣，可较多地去除松弛的皮肤、肌肉[4]。眶隔脂肪可根据情况处理：脂肪脱垂严重、眼窝较丰满者，可适量去除脂肪，缝合缩紧眶隔膜；睑袋合并下睑眶缘凹陷者，可释放眶脂平铺垫于凹陷处。即如果脂肪过多，可做部分切除，剩余脂肪再平铺垫于凹陷处[2]，从而有效地预防去脂过多造成的下睑塌陷等问题。
　　4.2.3皮瓣＋肌瓣法：适应证比较广泛，是综合皮瓣法和皮肌瓣法的手术方法，具有皮瓣法和皮肌瓣法的优点，但操作相对复杂，睑外翻发生几率相对较高。
　　4.2.4结膜入路法：适用于单纯脂肪膨出，皮肤、肌肉松弛不明显，弹性好的受术者。该术式无皮肤切口瘢痕，极少并发下睑退缩或外翻[5]。只需单纯去除多余的眶隔脂肪，便可达到满意效果，创伤较小，易操作，很容易被受术者接受，但容易增加下睑细小皱纹。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨海平,杨苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006:355-360.
　　[2]盛建辉,胡滨,杨晓惠.眶隔重置在睑袋修复术中作用的探讨[J].中国美容医学,2005,14(6):712.
　　[3]汪晓蕾,夏成俊,崔日香,等.下睑成形术的术式选择[J].实用美容整形外科杂志,1997,8(3):130.
　　[4]李保锴,张艳清,翟丕力,等.经皮肤入路的眼轮匝肌瓣悬吊法下睑袋修复术[J].中国美容医学,2006,15(3):284.
　　[5]王桂龙.结膜入路睑袋整复术120例体会[J],中国美容医学,2006,15(8):934-935.
　　[收稿日期]2008-09-12[修回日期]2008-12-07
　　编辑/张惠娟