利尿药治疗心力衰竭详解,附肾功能分期标准

　导 语

　利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，是改善心力衰竭症状最快的药物，是解除心力衰竭水钠潴留唯一的药物，是目前应用最多的药物之一，在心力衰竭治疗中具有重要地位。

　 利尿药是一把双刃剑，使用得当会促进患者康复，应用不当则可能带来严重的电解质紊乱，使心力衰竭恶化甚至危害生命。用还是不用？如何用得更好？是个大问题！

　一、常用的袢利尿药

　 临床上常用的袢利尿药为：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。美国心脏病协会将 3 者并列推荐治疗心力衰竭。3 者利尿强度依次增强，10mg 托拉塞米的利尿作用与 20～40mg 呋塞米和 1mg布美他尼相当。

　呋塞米

　 呋塞米是治疗心力衰竭患者应用最多的药物，适用于有明显体液潴留的或有肾功能受损的患者。

　 1.2008 欧洲心脏病学会(ESC)建议呋塞米治疗慢性心力衰竭(CHF)起始剂量为每天 20～40mg，常用剂量为每天 40～240mg。

　 2.研究比较了呋塞米在治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者时持续静脉点滴与间断推注的效果，结果显示与间断用药相比，持续静脉点滴具更好的耐受性且利尿效果更好。

　在口服 30min 内、静脉注射 5min 后生效，维持 2～3h；主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随尿以原形排除；t1/2 受肾功能影响，正常为 1h，肾功能不全时可延长至 10h。

　 关于用药方式选择上，通常认为静脉注射的效果优于口服。

　托拉塞米

　 托拉塞米是新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，临床上除了主要用于有液体潴留的心力衰竭外，由于其作用持续时间较长也用于治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。

　 1.ESC 推荐治疗 CHF 托拉塞米的起始剂量为每天 5～10mg，常用剂量是 10～20mg。

　 2.有学者比较证实了国产托拉塞米每天 10～20mg 与呋塞米每天 20～40mg 治疗 CHF 水肿的疗效和安全性相近。

　 3.TORIC 结果显示:在 CHF 患者中应用托拉塞米(每天 10mg)与呋塞米(每天 40mg)相比，死亡率较低且心功能改善明显、血钾水平的异常出现较少。

　 4.一项纳入 194 例 CHF 患者历时 3 年的研究结果显示：在应用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)的基础上加用托拉塞米较呋塞米对心功能分级的改善方面更具优势，而且由于托拉塞米对CHF 的社会功能和临床状况的双重作用，其对患者生活质量的改善优于呋塞米。

　 布美他尼

　 布美他尼为呋塞米的衍生物，主要用于呋塞米的代用品，用于各种顽固性水肿及急性肺水肿，对急慢性肾衰竭的患者尤为适宜。

　 ESC 建议用于 CHF 临床起始剂量为每天 0.5～1.0mg，常用剂量为每天 1～5mg。

　二、常用的保钾利尿药——螺内酯

　 螺内酯是非选择性醛固酮受体拮抗药，由肝脏代谢，经胆汁和尿液排泄。临床推荐起始剂量为每天 25mg，起效慢而持久，服药后 1d 起效，2～4d 达最大效应。

　 1.2008 年欧洲心脏病学会公布的心力衰竭治疗指南中指出：除非有禁忌证或不耐受，射血分数(EF)≤35%以及心力衰竭症状严重的患者均应考虑加用小剂量的螺内酯，有助于降低恶化性心力衰竭的住院率，并提高生存率。

　 2.有研究结果显示，螺内酯会减少胶原合成和左心室重构，适用于美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级的患者及心肌梗死后左室功能不全者。但是，有调查显示目前螺内酯临床应用存在普遍的不合理现象。

　 3.另外的研究提示:氯噻酮(每天 12.5～25mg)会导致高血压患者交感神经系统的持续激活和胰岛素抵抗，而螺内酯在相同的降压效果下却可以避免这些不良反应的出现。

　4.有学者发现应用螺内酯与 CHF 患者出现骨折的发生率呈负相关。

　 值得注意的是，在应用螺内酯时，尤其是联合应用 ACEI 类药物时更应该严密监测血钾水平，如果血清肌酐清除率＜30mL·min－1 或血钾＞5.5mmol·L－1 时，应该停用螺内酯。

　 此外，由于螺内酯为非选择性醛固酮拮抗药，在拮抗醛固酮的同时也会影响雄性激素、孕激素及糖皮质激素的水平，故临床应用时会出现相应的不良反应：男性乳房发育、阳萎及女性月经不调等。伊普利酮为选择性醛固酮拮抗药，可用于对螺内酯有不良反应的患者。

　三、利尿药在心力衰竭患者中的应用

　1.我国的 CHF 诊治建议标准治疗

　 以利尿药为基础，以 ACEI/ARB 和β受体阻滞药(BB)为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗。

　 利尿药之所以有治疗心力衰竭措施的基石之称在于：利尿药是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物;是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键，如剂量不足会降低机体对 ACEI 的反应也会增加使用 BB 的危险性。

　 故利尿药多与 ACEI 和 BB 联合应用。值得注意的是在应用 BB 之前之中必须达到和维持“干体重”，而“干体重”的控制和维持则要依赖于利尿药。所有心力衰竭患者有体液潴留的证据或原先有过体液潴留，均应给予利尿药。

　2.利尿药的起始剂量和维持剂量

　 ①通常从小剂量开始，如呋塞米每天 20mg，氢氯噻嗪每天 25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻 0.5～1.0kg，利尿药应用的目的是控制体液潴留，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可以最小有效剂量长期维持。

　 ②可一日或隔日 1 次，甚至每周 1～2 次，1 次半片。

　 ③一般需无限期使用。在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的检测指标，同时应适当限制钠盐的摄入，中重度 CHF 者应当注意限制盐的摄入。

　3.制剂选择

　对于无症状患者(NYHAⅠ级)无需使用利尿药。

　有症状的Ⅱ、Ⅲ级患者可使用噻嗪类利尿药。

　对于症状严重的Ⅲ、Ⅳ级患者应选用袢利尿药。

　对于肾功能不全的患者(Cr＞180μmol·L－1)噻嗪类效果不佳，改用双倍剂量的袢利尿药。

　对于严重水肿的患者，可合并使用噻嗪类和袢利尿药。

　四、利尿药与肾的那些事

　临床医师被推荐的静脉应用袢利尿药的负荷剂量及起始滴速通常是由病人的肾功能决定的：

　呋塞米、布美他尼、托拉塞米的起始负荷剂量分别为 40mg、1mg、20mg 最大负荷剂量分别为 200mg、5mg、100mg

　三者的起始滴速(mg·h－1)依赖于肌酐清除率：

　＜25mL·min－1 时，分别为 20～40、1～2、10～20mg·h－1 当 25～75mL·min－1 时，分别为 10～20、0.5～1、5～10mg·h－1 当＜75mL·min－1 时，分别为 10、0.5、5mg·h－1

　五、这样应对利尿药的不良反应

　1.电解质丢失

　 利尿药可引起低钠、低钾、低镁血症，诱发心律失常。出现低钠血症时应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者的治疗原则不同。

　 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有直立性低血压，尿少而比重高，应该补充钠盐。

　 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化者，此时有水钠潴留，而水潴留多于钠潴留，故又称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿药抵抗处理。

　2.神经－激素激活

　 利尿药可激活内源性神经内分泌、RAS 系统，故利尿药应该和 ACEI 和 BB 联合应用。

　3.低血压和氮质血症

　 过量应用利尿药可降低血压，损伤肾功能，但低血压和肾功能损害也可能是心力衰竭恶化的表现。在后一种情况下若减少利尿剂量可使病情加剧。

　4.耳毒性

　 尤其多见于应用大药量袢利尿药及和其他耳毒性的药物(氨基糖苷类)联用时。依他尼酸的耳毒性最大，托拉塞米的最小。与给药的剂量相比，利尿药的峰值浓度和耳毒性的关系更加密切，故应该选择连续静脉给药，而不是一次性大剂量推注。呋塞米的静脉滴速＜4～6mg·min－1。

　 在心力衰竭患者利尿药的应用中，如何根据临床试验证据和临床经验，合理的选择利尿药的剂型、剂量、使用方法，避免利尿药的不良作用，达到临床最大获益，是临床医生需要考虑的细节问题。细节决定成败，让我们把利尿药用得更好、更合理、更规范。

　临床分期标准：

　01

　肾 功 能 代 偿 期 ， 正 常 人 的 肾 小 球 滤 过 率 为 每 分 钟 120 毫 升 ， 此 时 肾 小 球滤 过 率 减 少 至 30-60 毫 升 每 分 钟 ，肾 单 位 减 少 约 20%到 25%，此 时 肾 储备 功 能 虽 然 丧 失 ， 但 对 其 排 泄 代 谢 产 物 调 节 水 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 的能 力 尚 好 ， 故 临 床 上 无 特 殊 表 现 ， 血 清 酶 和 尿 素 氮 通 常 正 常 ， 会 有 轻 度升 高 。

　02

　氮质血症期，氮脂血症滤过率减少至 25 毫升每分钟，肾单位减少 50%到 70%，肾浓缩功能障碍出现夜尿过多，不同程度的贫血常有氮脂血症，血肌酐，尿素氮增高，食欲减退恶心，全身轻度不适等。

　03

　肾功能衰竭及尿毒症前期，肾小球滤过率减少至每分钟 10-15 毫升，肾单位减少约 70%到 90%，肾功能严重受损不能维持机体内的代谢及水电解质酸碱平衡，不能保持机体内环境稳定，以致血肌酐尿素氮显著增高，尿浓缩稀释功能障碍酸中毒，水钠潴留的低钙高磷高钾等平衡失调常见，可有明显贫血和胃肠道症状，如恶心呕吐食欲下降也可有神经精神症状，如乏力注意力不集中，精神不振等。

　04

　尿毒症期肾小球滤过率下降至每分钟 10-15 毫升，肾单位减少 90%以上，此期就是慢性肾衰晚期，上述肾衰的临床表现更加明显，表现为全身多脏器功能衰竭，神经系统、心血管造血系统、呼吸系统、皮肤代谢系统严重失衡。比如说表现为恶心呕吐烦躁不安，血压增高，胸慌胸闷不能平卧，呼吸困难，严重贫血，抽搐甚至昏迷，患者常有高血钾、低血钠、低血钙、高血磷症，此期需要维持透析来维持生命。