中医病证诊断疗效标准 [漫谈中医对病证的诊断（十三）]

　　本栏目特约主持人：哈孝贤研究员 　　 　　（接上期） 　　（二）望舌苔 舌面上覆盖的一层薄垢称为舌苔。清代吴坤说：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”说明舌苔是胃气蒸化食浊而产生。因此，观察舌苔首先能了解胃气的强弱，进而可以了解病邪的性质和深浅。一般正常的舌苔是薄白均匀、干湿适中的，舌中部和根部可能稍厚。病态时，舌苔在苔质、苔色等方面有异常变化。
　　1. 苔质 指舌苔质地和形态。包括舌苔的有无、厚薄、润燥、腐腻、剥脱、偏全、真假等方面的改变。
　　有无 舌苔是胃中生气的表现。所谓“胃中生气”，即胃的生理功能。病人有舌苔，表示胃气尚存，机体具有抗病能力；无苔则表示胃气不足，抗病之力低下。如热性病后期，阴液亏损较甚的，舌面常为光而无苔。
　　厚薄 透过舌苔能隐隐见到舌质的即为薄苔，不能见到舌质的为厚苔。
　　观察舌苔的厚薄，可推测邪气的深浅、病情的轻重、病势的进展。如薄苔多表示正常或疾病初起，邪气在表，或病情轻浅，胃气未伤；厚苔或舌的中根部尤甚者，多表示外感病邪已入里，病情较重，或内伤病而有痰湿或宿食停滞等情况，常有消化不良、脘腹胀满、嗳腐吞酸等症状。舌苔由薄变厚，多为病邪由表入里，属病进；舌苔由厚变薄，则表示邪气内消或外达，正气胜邪，属病退现象。
　　舌苔厚薄的转化，一般是逐渐的过程，如薄苔突然变厚，表示邪气过盛，迅速入里；舌苔突然消退，舌表又无新苔生成，为胃气暴亡。
　　润燥 观察舌苔的润、燥，主要是了解津液的情况。舌苔润泽有津，不干不滑，是为润苔，表明津液能上承。可见于正常舌苔，或虽有疾病而津液未伤者。如表寒证、湿证初期、食滞、瘀血等均可见润苔。但若苔面水分多，反光性强，扪之湿润而滑，张口时舌面流水，称为滑苔。表明有水湿内停，或阳虚不能运化水液。如寒湿、痰饮、水肿等，常见滑苔。
　　舌苔干燥，扪之无津甚至裂纹的称为燥苔。根据舌苔干燥的不同程度，又可分为燥、涩、糙三种。燥，是舌苔望之虽干，仔细观察仍有少许津液，苔白不厚，提示里热较甚；涩，较燥为甚，看上去津液全无，摸之涩而不沾指，病人渴而喜饮，但饮水后舌面仍干燥，口味及食欲差，舌苔干而厚，表明里热更重，津液严重不足；糙，是舌苔干燥起芒刺，干而且硬，犹如砂皮。表明热结肠胃、津液干枯，可考虑用清热攻下治法，如大承气汤的泻热存阴。
　　燥苔虽然多与热甚伤津有关，但也有因痰饮、瘀血内阻，阳气阻遏，不能上蒸津液所致的，属于津液输布障碍，不能误以为热盛津伤。
　　一般说来，舌苔由润变燥，表明津液已伤，热势加重，或热邪化燥，或津液不能上布；舌苔由燥转润，表明热邪渐退，津液渐复，或湿痰渐退之征。舌苔的燥润机理不单是热甚的单一机理，如《察舌辨证新法》说：“湿症舌润，热症舌燥，此理之常也。然亦有湿邪传入气分，气不化津而燥者；热症传入血分，舌反润者。”一般说来，热盛而苔燥者，多口渴欲饮；湿邪或热入血分者，每不喜饮。
　　腻腐 舌苔细腻，中厚边薄，紧贴舌面，颗粒细小，揩刮不去者，是腻苔，若苔厚而松，颗粒粗大，犹如豆腐渣样，刮之可去，过一会儿又逐渐堆铺起来的，则为腐苔。
　　腻苔是胃阳之气被痰饮、湿浊或食积等阻遏的反映。其中薄腻的，多为食积或脾虚湿困；白腻而滑的为痰浊、寒湿内阻；黄腻而厚的多为痰热、湿热、暑湿内蕴。腐苔虽然也与痰浊、食积有关，但属阳热有余，所以有“厚腐之苔无寒证”之说。病中腐苔渐退，续生薄白苔，为正胜邪退之象；不能续生新苔的是胃气衰败的表现。
　　剥苔 舌面有部分舌苔脱落，或全面舌苔剥落，无苔处可见光滑的舌质，称为剥苔。反映了胃气不足，胃阴亏损的病理变化。
　　舌前半剥脱的，称前剥苔，为肺阴不足，阴虚较轻；在根部的称根剥苔，为肝肾阴虚，病情较重；舌中剥苔称鸡心舌，多属胃阴不足；舌苔斑驳脱落，称为花剥苔，多属气阴两虚。若花剥苔的边缘突起，界限清楚，形似地图，而苔的部位又时常变动的，则称“地图舌”，表明正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。舌苔全部脱落，舌面光洁无苔的，称“镜面舌”。若其舌色红绛的，为胃阴枯竭，阴虚重症；舌色淡白如镜的，则为营血亏损，阳气虚衰，病重难治。若镜面舌能有薄苔新生的，则是正气胜邪，胃气渐复的佳兆。
　　花剥苔在小儿中较常见，并与遗传因素有关。有花剥苔的小儿往往有过敏体质，容易患哮喘、奶癣等过敏性疾患，而且常有偏食习惯，有营养不良、贫血、肠寄生虫等情况。
　　偏全 舌苔满布全舌的为全；仅见于某一局部的为偏。舌苔满布的多为痰湿阻滞，邪气散漫；偏于某一部位的，则表示该部位所属的脏腑有邪气停滞。如舌苔仅在中部，是痰浊、食积停于中焦；偏于左或右部，则是肝胆湿热疾患等。
　　真假 舌苔的真假主要以有根、无根为判断标准。真苔坚敛着实，紧贴于舌面，犹如自舌体生出者，称为有根苔。具体地说，若是薄苔，则均匀铺开，紧贴舌面；若是厚苔，则周边有薄苔相连接并紧贴舌面。真苔揩之不去，刮之则留有苔之底色，不露舌质。假苔则不紧贴舌面，似涂抹于舌上，而非自舌体生出者，称为无根苔。如果是厚苔一片，则表现为周边与舌质截然可分，没有薄苔紧连舌面。假苔不论苔色如何，揩之可去，刮之即净，可露出光洁舌质，而无苔色痕迹。有人清晨起床可见舌上满布舌苔，漱口进食后苔即退去，显露淡红舌质，也是假苔，但属于正常现象。若是久病之人，舌上苔厚而无根，常是真气衰败，病情恶化之兆。
　　凡是疾病的初期、中期，有根的真苔比无根的假苔病情为深为重；疾病的后期，假苔比真苔的病情危重。前一种情况反映了邪气盛，胃气壅实；后一种情况则反映了胃气衰败。有时舌面一层厚苔，望似无根，刮舌后却见有薄薄新苔生出，则是疾病好转的象征。
　　2.苔色 不同的病邪，既可见到不同的苔质，也可以出现不同的苔色。苔色的变化主要有白、黄、灰黑三种，临床可单独出现，也可以相兼出现。苔色要与苔质、舌质综合观察。
　　白苔 是最为常见的一种苔色，一般认为主表证、寒证、湿证，也可见于热证。白苔有薄厚之分。薄白而润的为正常舌苔，但也可以见于外感初起，或是里证轻病，或阳虚内寒；薄白而滑，多为外感寒湿，或阳虚水停；薄白而干，多因外感风热或燥邪。苔白略厚，可见于中焦寒湿；苔白厚腻，多为湿浊内停，或痰饮、食积；白厚而干，是湿热内蕴或痰热；白厚如积粉，扪之涩而不燥，称为积粉苔，可见于瘟疫初起，或邪毒内盛，或有内痈等病；若苔色白，或薄或厚，干裂粗糙如砂石，表明燥热伤津，阴液亏损；若苔干裂而舌却不甚干，则是气虚有热，兼以内夹湿浊。
　　黄苔 有淡黄、深黄、焦黄之分。黄苔主热证，且苔色越黄，热邪越重。黄苔又主里证，故外感病舌苔由白转黄者，表明外邪已入里化热。由于黄苔主热主里，因此，黄苔又常与红舌或绛舌并见。黄苔又有薄厚、润燥、腻腐、偏全的变化。如薄黄苔或淡黄苔均表示热势轻浅，可见于风热表证，或风寒入里化热者；苔黄湿润光滑的，称为黄滑苔，多为湿热内蕴兼有水饮的患者。苔黄而干燥，厚而粗糙的，称糙黄苔；黄厚干裂，裂纹如花瓣状，称花瓣苔；舌苔焦黄干裂，甚至舌上起芒刺，带有灰黑色的，称焦黄苔。以上均主热邪伤津，燥结里实之证。
　　灰黑苔 浅黑为灰苔，深灰为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰黑苔均主里证。其中，灰苔可由白苔转化而来，也可由黄苔变化而成。若灰白而润，多为寒湿或虚寒，或为痰饮内停；若灰黑干燥，多为热盛伤津，或阴虚火旺。至于黑苔，可由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。若苔黑而燥裂，甚至生芒刺的，多为热极津枯；苔黑而滑润的，多为阳虚阴寒内盛，或痰饮内停。特别是久病、重病之人，出现黑苔往往是肾色上泛，阴虚或阳虚已到危重的地步。（待续）