老年骨科手术患者的肺部并发症预防护理:骨科卧床患者的四大并发症

　　摘要：目的探讨老年骨折患者肺部围手术期并发症的预防护理方法。方法总结2000～2007年手术治疗60～102岁210例老年骨折患者的肺部围手术期并发症的预防护理方法。结果术后58例(27.6％)发生肺部并发症。本组患者平均住院21.6d，住院期间无死亡病例。182例获随访，平均随访3.2年，功能总优良率83.5％。结论老年人骨折的手术治疗是安全和有效的。积极的肺部围手术期并发症的治疗和护理是手术治疗成功的重要条件。
　　关键词：老年人　手术　肺部并发症　预防护理
　　
　　随着社会的老龄化，老年患者日益增加。在外科手术患者中，老年人所占的比例越来越高。老年人由于机体各个重要脏器的退行病变，消化、呼吸、修复等功能低下，而且很多老年患者术前合并心肺疾病、糖尿病等慢性疾病，手术时必须面对更大的危险，在成人骨科手术人口中死亡率最高。衰老的机体接受手术打击后，易发生各种脏器的并发症及特殊的病情变化。并发症不仅会加重患者的痛苦，延长住院时间，还会增加患者的经济负担。所以重视术前、术后直至出院康复的整段时间内各环节的治疗和预防护理，可使每位老年手术患者的并发症有效减少，使每位患者能恢复健康。其中肺部并发症是手术患者术后最易发生的并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、肺水肿等。为了减少术后肺部并发症的发生，在术前、术后采取预防措施起到了至关重要的作用，现将护理体会介绍如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1　一般资料
　　
　　本组210例，其中男89例，女121例；年龄60～102岁，平均81岁，其中大于等于70岁者156例。入院后至手术时间平均为5d。
　　
　　1.2　骨折类型
　　股骨颈骨折76例(36.2％)，粗隆间骨折88例(41.9％)，踝部骨折16例(7.6％)，腰椎17例(8.1％)，肱骨外科颈7例(3.3％)，桡骨远端6例(2.9％)。
　　
　　1.3　术前并存症
　　术前有并存症者134例(63.8％)，其中1种并存症者72例(34.3％)，2种者39例(18.6％)，3种和3种以上者23例(10.9％)，并发症以心脏血管系统最为常见(82例)。列前五位的分别是：高血压(49例)，心脏疾患(33例)，消化系统疾病(如胃炎、胃出血、胆石症等)(26例)，糖尿病(23例)，慢性支气管炎。
　　
　　1.4　麻醉方法
　　全麻111例，持续硬膜外麻醉86例，臂丛麻醉13例。
　　
　　1.5　手术方式
　　76例股骨颈骨折中行股骨头置换10例，全髋置换51例，DHS内固定9例，3枚空心螺钉6例，88例粗隆间骨折均行DHS或DCS内固定术。腰椎骨折行椎体成形术13例，椎弓根螺钉固定术4例。踝部、肱骨外科颈及桡骨远端骨折行切开复位钢板内固定术(16例)。
　　
　　2　术前护理
　　
　　术前应详细采集病史，进行护理体格检查。注意患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰。患有老年性呼吸系统疾病者多表现为换气功能低，运动后动脉血氧张力下降，有二氧化碳潴留可直接影响手术进行，术前应彻底纠正，给予间断低流量吸氧，这是提高血氧张力的有效措施。对吸烟的老年患者，术前应戒烟2周。如术前已合并肺部感染应按医嘱予抗炎治疗：老年患者由于呼吸肌萎缩。肺的顺应性减退，咳痰无力。术前指导患者进行有效呼吸和咳痰，老年患者由于知识缺乏，自理能力下降，容易产生对疾病及手术治疗的恐惧焦虑，医护人员应理解这种心态，鼓励疏导患者建立治愈疾病的信心，重视患者在患病过程的各种表现适应能力，针对患者的需要，实施有计划的护理。
　　
　　3　术后护理
　　
　　3.1　心理护理
　　老年患者手术后常因为手术打击、伤口疼痛、睡眠欠佳、营养不良等原因导致精神软倦、活动耐力欠佳等不良身体反应，我们通过心理护理和卫生宣教鼓励患者积极进食、完成必要的生活自理、在病情许可的情况下鼓励自主在床上活动或下床运动等措施，可以预防肺栓塞、促进肺复张。
　　
　　3.2　基础护理
　　注意保暖，保持内衣及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。口腔护理是预防、控制感染的基础操作之一。通过口腔护理，能使常见寄生菌减少到最低限度，并能防止口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。
　　
　　3.3　饮食护理
　　增加营养物质的供给以增强病人的免疫功能。进行出入量统计，保证患者水、电解质平衡，指导患者饮食，鼓励其进食易消化、高热量、高维生素饮食。保证患者摄入足够的能量和水份，以防患者因无力排痰或口鼻黏膜干躁至咳痰困难。
　　
　　3.4　体位的护理
　　患者术后在病情允许下，尽可能采取半卧位，床头抬高30°，这种体位可使膈肌下降，促进肺扩张和胸腔积液排出。如能下床活动，鼓励并协助患者下床活动，以利肺部气体交换，增加功能残气量。若不能起床，应协助患者经常更换体位，每2 h向左或向右侧卧，使肺轮流处于高位及低位，防止充血的发生。使用骨科床有利于患者更换体位。
　　
　　3.5　疼痛护理
　　术后大部分患者会感觉伤口疼痛，疼痛会引起呼吸受阻，因此咳嗽时应指导患者按住伤口，实施时协助患者取半卧位，两手手指交叉，压住伤口部位，先嘱患者深呼吸，再用力咳嗽。咳嗽时压紧伤口处，有助于将痰咳出。可减轻伤口疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛，以增加潮气量，降低呼吸频率。止痛剂也可以增加胸壁有效活动，但止痛剂也可能会抑制呼吸。因此，使用止痛剂时应密切观察患者有无呼吸抑制征象，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧。氧疗的同时，进行血氧饱和度监测。
　　
　　3.6　输液护理
　　按医嘱应用抗生素和祛痰等药物，输液时要严格掌握输液量及输液速度。因为输液过快不仅增加心脏负荷，还会因高龄者毛细血管的渗透性高，并发肺水肿。一般以40～60滴／min为宜。
　　
　　3.7　保证呼吸道通畅
　　鼓励患者做有效呼吸和咳痰。须向病人讲明咳嗽的意义，指导协助病人进行有效咳嗽和呼吸。深呼吸有利于提高动脉氧浓度和氧分压，嘱患者间歇做深呼吸后用力咳嗽，其方法是：嘱病人深吸气，在呼气约2／3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。如病人无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽：或用双手压迫病人上腹部或下腹部，以加强膈肌反弹的力量，协助病人咳嗽咳痰。叩背时护士站在患者健侧，用手(手心屈曲呈凹状)轻拍患者背部，自背下部向上，由外向内进行，注意拍背时避开伤口，直到痰液排尽。患者痰液黏稠不易咳出时，可给予雾化吸入湿化气道，使气管和支气管分泌物变稀，利于咳出。雾化时如加入相应的药物还可减轻呼吸道水肿。
　　
　　3.8　功能锻炼
　　指导患者进行深呼吸训练、吹气球训练、吹气泡训练、扩胸运动、引体向上等加大运动量和肺活量促进肺扩张的功能锻炼，以增大肺潮气量，增强膈肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔，促进肺复张。早期功能锻炼促进血液循环措施对于肺栓塞有着非常重要的意义。
　　总之，做好以上几点，对预治术后肺部并发症将起到至关重要的作用。必须重视术前、术后直至出院完全康复的整段时间内各环节的及时观察，准确判断并加强治疗护理措施，以保证手术的成功。