胃肠道间质瘤【胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗】

　　[关键词]胃肠道间质瘤; 诊断; 微创治疗 　　[中图分类号] R735[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-090-01 　　
　　胃肠道间质瘤(gastointestinal stromal tumors.GIST)是胃肠道最常见的间叶组织来源的肿瘤,胃肠道间质瘤是1998年以后确立的新病种。此前,大多数GIST误诊为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤[1]。1993年mazur等[2]首次应用胃肠道间质瘤(GIST)的名称。目前认为GIST是起源于消化道或腹部的、KITCCD117表达阳性的、富于梭形、上皮形成或复形性细胞的间叶源性肿瘤[3],是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤,具有与胃肠道典型平滑肌瘤和神经鞘瘤、神经纤维瘤不同特点。据芬兰研究报告GTST发病率可能高达40/106左右,另一项研究常住人群中的GIST的发病率为14.5/106,恶性GIST的发病率为31/106[4]。
　　1 临床特点
　　GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤,GIST约全部消化道恶性肿瘤的2.2%,年发病率为1/10万至2/10万[5]。由于GIST生物性特性复杂,具有多向分化的潜能,在临床很难准确判断一个肿瘤的良恶性[6];GIST的发病无明显性别倾向,发病年龄多>50岁,主要集中在55～65岁的年龄段,GIST的症状通常与肿瘤的部位、大小和生长方式有关,早期时一般无症状或症状不典型,仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统非特异性表现,当肿瘤生长至直径>5cm多出现临床症状,常见临床表现有瘤体向内侵入肠腔引起消化道出血(70%)、腹痛(57%);肿瘤向外侵入腹腔引起的穿孔(9%)及腹膜炎(少见);以及肿瘤本身推挤压迫周围器官而发生的消化道梗阻(30%);衰弱(5%),可伴有发热、食欲减退、体重减轻和贫血。50%～70%的病人腹部可触及包块[5,7,8]。
　　2 诊断
　　2.1影像学诊断影像学检查是初步诊断GIST的主要方法,包括CT、MRI及正电子发射断层扫描(PET)。CT及CT增强扫描观察视野广阔,定位准确高,对周围组织器官的侵犯及转移情况显示清晰,显示肿瘤特点为不规则的外生长性肿块,边缘较清楚,邻近胃肠壁无明显增厚,密度中等,肿块内可见坏死,囊性变形成的多灶性低密度区,近端肠腔可见有中等程度扩张[7]。MRI对于肿块坏死囊变区,黏液样变性区、出血区的显示更为为敏感和准确,有助于肿块良恶性的判别;MRI能够多方向成像,多种成像序列还将联合应用,更好地显示肿块与周围结构的关系,特别是瘤体较大,或肿瘤以蒂与胃肠道壁相连时,对肿瘤定位优势更明显。随着MRI技术的快速发展,其原有的成像较慢,受呼吸运动影响,运动伪影较多等缺陷逐渐得以解决,MRI在GIST中的应用有着广阔的前景[9]。目前应用18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)作示踪剂行PET检测GIST受到关注。研究表明FDG与GIST具有很高的亲和力,虽然确切机制尚不清楚,但认为与kit蛋白过度表达直接关系。FET有助于明确GIST的腹腔内转移,能清楚显示大网膜上直径10个/50HPF;(4)肿瘤侵犯肌层。GIST潜在恶性指标:(1)胃间质瘤>5.5cm,肠间质瘤>4.0cm;(2)胃间质瘤核分裂>5个/50HPF,肠间质瘤>1个/50HPF;(3)肿瘤中心环死明显;(4)核异形性明显;(5)瘤细胞密度大、生长活跃;(6)上皮样间质中出现腺泡状结构或细胞球;(7)非整倍体DNA含量增多,增值细胞核抗原(PCNA)及ki-67表达增高。良性GIST无任何恶性或潜在恶性指标;交界性GIST仅具有一项潜在恶性指标;恶性GIST则具有一项恶性指标或具备二项潜在恶性指标。
　　3.1.2 GIST手术的完整切除及无瘤术原则GIST是一种具有潜在恶性肿瘤,GIST对放、化疗不敏感,手术切除是GIST最好的治疗方法[14],手术关键在于切除是否完全,术中确保肿瘤完整切除及避免肿瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义。单纯局限于胃肠道的间质瘤,胃的楔形切除和肠道的部分切除即可达根治的效果。如果肿瘤侵及邻近器官,可行多器官的整块切除[15]。
　　3.2 GIST微创治疗
　　近年来,随着腹腔镜外科与内镜外科等微创技术的成熟和器械的发展,欧美关于GIST微创治疗的报道越来越多,国内也有了报道[16]。lukaszczyk等[17]1992年首先报道了腹腔镜切除良性胃间质瘤,腹腔镜下操作能够达到直视手术下所要求的切除范围,而且不破坏肿瘤,减少局部复发。
　　目前,GIST微创手术的方式主要有4种:内镜下切除技术、腹腔镜胃内切除技术、腹腔镜切除技术和腹腔镜与内镜联合切除术;因前两种技术有切除范围不足的可能,又有并发出血和穿孔的风险,所以临床应用很少。而内镜、腹腔镜(有时需要腹腔镜超声)相结合的方法,对部位判断更加准确,胃镜下切除的安全性也得到了提高。Walsh等[18]研究表明内镜与腹腔镜联合切除尤其适用于胃近端良性表现且有粘膜下层破坏的GIST。微创手术与开腹手术一样要贯彻肿瘤切除的原则,掌握微创治疗的适应证。应根据肿瘤大小及生物学行为采取个体化的设计方案。总的原则是[15]:(1)完整的包膜外切除;(2)避免和减少胃内物污染;(3)保证胃肠道的畅通。一般认为GST的微创手术适应证是:(1)瘤体长径 　　有作者[15]认为对小肠间质瘤腹腔镜手术要慎重,原因在于发生肿瘤破裂和继之腹腔种植的风险高于开腹手术,腹腔镜手术可在腔内肿瘤较小(≤2cm)时考虑使用。Ngugen等[21]认为对于老人、低度恶性、肿瘤较小、肿瘤位于十二指肠前壁者,为避免增加手术并发症可只作腹腔镜下局部切除,要求切缘镜下无肿瘤细胞残余(冰冻切片);对于年轻病人,肿瘤较大但无播散者,肿瘤位于后壁或近十二指肠乳头处,不管其恶性度高低均应考虑引腹腔镜胰十二指切除术。而对位于屈氏韧带以下的小肠肿瘤,绝大部分都可以通过腹腔镜小肠肠段切除术进行治疗,其中个别位于浆膜面,呈外生长型并带蒂柄的间质瘤,只须在其基底部将肿瘤切除,而无须行肠段切除。
　　腹腔镜GIST切除是安全、有效的,并具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点[23]。从循证医学角度来看,目前GIST诊治研究多限于散在的个案报道或小宗病例回顾性分析,尚缺乏大宗病例的前瞻性对照研究,这可能与GIST本身发病率较低、诊断相对困难有关。且当前研究大多关注于腹腔镜GIST的手术安全可行性,部分研究虽对短期预后也有探讨,但对腹腔镜GIST切除后的长期生存等远期疗效的关注尚有不足,这将是今后有必要的研究方向之一[24]。
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