【结核性脑膜炎３６例诊治体会】结核性脑膜炎能自愈吗?

　　结核性脑膜炎(简称结脑)可在原发感染后，结核菌血行播散至脑膜和脑实质而发生(常为急性粟粒型肺结核的一部分)，属肺结核的严重并发症。也可由于少数结核菌于原发灶经血流所形成的脑实质干酪灶或脑膜干酪斑在机体过敏性增高、抵抗力减弱的情况下发生破溃，使大量结核菌进入蛛网膜下腔而发生。脊椎、颅骨、中耳、乳突的结核病灶也能直接侵犯脑膜。本病多见于青少年，一年四季均有发生。
　　
　　1　一般资料
　　
　　1.1　诊断依据
　　2004年5月～2007年5月收治36例结核性脑膜炎，年龄14～53岁。其中1例合并肝结核；3例合并结核性胸膜炎；4例合并肠结核；12例为血行播散型肺结核；16例为继发型肺结核基础上血行播散。均误诊误治，时间15天至数年不等，转我院诊治。确诊依据是：①：临床症状起病较缓慢，表现以发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征及神经精神改变为主；②：有颅外结核证据如胸片显示的肺结核病变；③：PPD试验(+)；④：局部组织病理检查符合结核表现：⑤：脑脊液(CSF)化验符合结核性改变；⑥：颅脑强化cT检查及MRI检查分别见脑室增宽，脑底池线状、结节状强化，脑膜钙化灶；⑦：抗结核治疗有效。
　　
　　1.2　治疗方法
　　所有患者均给予HRZS(或E)加对氨基水杨酸钠及大剂量糖皮质激素治疗，除有禁忌症者外酌情给予左氧氟沙星加强联合抗结核治疗。精神异常、烦躁不安、剧烈头痛、颅内压增高者给予脱水剂降颅压，镇静、止吐、免疫、对症、营养脑神经治疗。对于重症及体质差的患者在一般治疗的同时，加强支持疗法，给予血浆、人丙种球蛋白、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等。脑脊液蛋白含量达3000mg／L左右者给予脑脊液置换及鞘内注射INH0.05+地塞米松2mg，每周2～3次。
　　
　　2　结果
　　
　　经上述强化HRZPS(或E)+L抗结核治疗及大剂量激素、降颅压、保肝、免疫、营养神经、对症、支持治疗，30～40天内有33例阳性症状、体征消失，脑脊液检验完全恢复正常，2例头颅强化CT检查及脑脊液检查明显好转。另外1例女性患者46岁，因在当地乡医院及县医院误诊和不正规治疗延误病情4个月，且入院后不配合治疗，相继出现痛觉过敏，视野缺损，吞咽困难等神经损伤表现，病情无变化出院，出院后不足1周死亡。
　　
　　3　讨论
　　
　　3.1　近年来由于结核感染率回升，结核性脑膜炎病人增多。结脑同脑血管病一样，是一种危及患者生命或致残性疾病。本组92％(33／36)患者治愈，97％患者显效，说明本病如能早期诊断、早期合理治疗可以治愈，但中期以后确诊治疗者，治疗较为困难，预后差，残留后遗症机率增加。因此，广大临床工作者对具有结核中毒症状同时具有脑膜刺激症状者，应想到本病，并做脑脊液相关检查，对不明原因持续高热者，也应做脑脊液相关检查。以便做到早诊断、早治疗。对不能除外本病的应按结脑试治，以免丢失了最佳治疗时机。
　　
　　3.2　结核性脑膜炎的化疗原则
　　化疗应严格坚持早期、联合、适量、规律、全程用药原则，化疗方案中应含有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇等四药、或五药联合用药。抗结核强化治疗阶段应延续至病情稳定、症状消失、脑脊液恢复正常，一般需要3～4个月，如果病情好转不明显应再延长。巩固治疗阶段应用含有异烟肼等2种以上杀菌剂，总疗程1.5～2年。联合用药目的是为了加强疗效，延缓结核病耐药性的产生。在结核病患者出现严重神经系统损害之前，进行强化化疗可取得良好疗效，并可缩短疗程。结核病在全球广泛流行，已成为严重的公共卫生问题和社会问题。我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46％，被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋光学异构体，主要作用于细菌的DNA旋转酶亚单位，从而抑制DNA的复制和转录，达到抗菌作用。左氧氟沙星不仅有着良好的抗菌作用，而且有肯定的抗结核作用。本文中除有禁忌症者外联用了左氧氟沙星，取得了较满意疗效。
　　
　　3.3　皮质激素的应用
　　对合用大剂量激素可起到迅速控制炎症反应减轻症状的效果，其作用机理是：①可以减少脑膜的渗出和脑水肿、促使脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生。化疗的同时应用激素对降低病死率，减少后遗症、消除中毒症状、恢复已受损的血脑屏障等方面有明显疗效。②减轻继发的动脉内膜炎、脑软化和神经根炎，抑制炎症反应，减少结核性渗出物，使围绕脑底血管及分支和神经周围的结核性渗出物明显减少，并使血管和神经根炎减轻。③减轻免疫反应，抑制结缔组织增生，减少粘连和瘢痕形成及其并发症。但激素治疗既要做到能控制好病情，又要力求减少其副作用，需选择适合的初始剂量，并待症状改善后适度逐步减量。
　　
　　3.4　强化CT检查或MRI检查有助于治疗方法的选择及预后判定
　　对结脑患者进行头部强化CT检查或MRI检查，可根据病期、部位、范围和性质选择适当的治疗方法。对急性期脑池渗出物未成熟结核瘤、脑粟粒病灶等为主的病变应积极给予充分的化疗并加用皮质激素。对已成熟结核瘤为主要表现的慢性期病灶，如经治疗无明显好转，则考虑在化疗控制下进行手术切除。对持续高颅压、CT检查发现有重度脑积水的患者，经保守治疗不能解除而又危及患者生命时，则需采取引流术与减压术。对重度脑底部病变或脊髓病变型，除静脉滴注抗结核药物加皮质激素强化治疗外，给予鞘内注射药物治疗，可望取得良好效果。