服用阿托伐他汀引起肌病误诊为糖尿病神经病变1例|阿托伐他汀钙片适应症

　　[关键词] 阿托伐他汀； 肌病； 糖尿病神经病； 误诊 　　[中图分类号] R685 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-244-01
　　
　　1资料 患者，男，56岁，以胸腹部游走性疼痛2月余为主诉入院。患者2011年1月无明显诱因出现胸腹部游走性疼痛，有时呈刺痛，有时呈电击样疼痛，部位不固定，时作时止，没有规律性，伴胸闷，活动后憋喘，双下肢轻度水肿。既往有糖尿病肾病5年，冠心病10余年，高血压病10余年。就诊于某医院内分泌科，诊断为“糖尿病神经病变，糖尿病肾病，冠心病，原发性高血压”，予以营养神经降糖降脂降压活血化瘀抗凝等药物治疗，病情好转出院。此后上述症状反复发作，均按糖尿病神经病变处理。2011年3月无明显诱因上述症状再发而就诊我科，以“胸腹痛原因待查，2型糖尿病，糖尿病肾病，冠心病，原发性高血压”收住入院。患者发病以来睡眠、食欲不佳，排尿无不适感，大便尚可，体重无明显变化。入院查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP 150/90 mmHg。神志清楚，发育正常，体型略胖，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，心肺未见异常；腹平软无压痛，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，肛门、外生殖器无畸形，脊柱四肢活动自如，双下肢无水肿，神经反射正常，病理征未引出。三大常规，心电图，胸片未见异常，心脏彩超示：少量心包积液，主动脉瓣退变，左室舒张功能减退。腹部彩超示：轻度脂肪肝，余未见异常。血流变报告：全血粘度 高切（200/s）[mPa.s] 5.83,中切（30/s）[mPa.s] 6.78，低切（3/s）[mPa.s] 13.52，均轻度增高。心肌钙蛋白I（cTnI）0.01正常，C-反应蛋白（CRP）4.86mg/L正常，α-羟基丁酸脱氢酶（HBDH）214.6U/L正常，肌酸激酶（CK）545.9 U/L高于正常2倍以上，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25 U/L正常，乳酸脱氢酶（LDH）199 U/L正常。生化谱示：尿素氮（BUN）10.70m mol/L,肌酐（Cr）100.1u mol/L，尿酸（UA）468.0 umol/L，血糖（GLU）7.6 m mol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%余指标正常，血凝谱正常，根据患者的检查结果，结合长期服用阿托伐他汀（2年）的服药史，诊断为药物性肌病，余诊断同前。停用他汀类药物，给予利尿减轻水肿和纠正心衰，给予辅酶Q10(Co-Q10) 40mg Tid 口服，兼顾降压抗凝等药物治疗，半月后复查CK正常,病情好转出院，随访患者3个月未再复发。
　　2 讨论 他汀类降脂药引起的相关性肌病有三种不同的临床亚型：①肌痛：仅表现为肌肉组织疼痛或无力，但血肌酸激酶（CK）正常；②肌炎：除肌痛表现外，实验室检查提示CK轻至中度增高；③横纹肌溶解：血清CK明显升高（高于正常上限10倍），同时可伴发血肌酐升高。目前尚未完全阐明他汀类肌病发生的机理，可能的发病机理有[1,2]:①他汀类药主要是通过抑制胆固醇合成的限速酶而减少其合成，这理论上可引起肌细胞线体内乏癸利酮(ubiquinone)缺乏，扰乱细胞正常呼吸，从而造成细胞内能量耗损和细胞膜不稳定，增加细胞毒性，引起包括肌溶解在内的不良反应；②他汀类药代谢中，细胞色素p450(cYP)酶系统起重要作用，洛伐、辛伐、阿伐和西伐经由CYP3A4代谢，洛伐经CYP2C9代谢，西伐也经由CYP2C8代谢，如果同时应用抑制CYP酶系统活性的药物(如环袍霉素或伊曲康吟等) 可增加他汀类药的生物利用度，也增加其肌毒性；③洛伐他汀服用的同时进行运动较未服用洛伐的单纯运动，其CK上升更高，提示他汀类药使运动诱导的骨骼肌损伤恶化；④他汀类药物相关肌病的易感性存在明显的个体差异，提示可能有遗传因素参与。下列情况可增加他汀类药物相关肌病的危险，应视为相对禁忌证[3,4]:①多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其是糖尿病)；②同时用多种药物；③围手术期；④急性病毒感染；⑥严重创伤；⑥甲状腺功能减退；⑦他汀类药同时与以下药物或副食品联用:(a)药物:贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸类、环抱霉素、吡咯类抗真菌药、伊曲康哇和酮康唑、大环内酷类抗生素(如红霉素和甲红霉素)、奈法唑酮、维拉帕米、地尔硫草、胺碘酮；(b)大量葡萄柚汁(>l.14L/d)；(c)嗜酒成瘾。⑧老年(尤其是>80岁)病人及身体瘦小纤弱者。他汀类药物相关肌病的预防对策：他汀类药使用时应注意[1]：①大剂量他汀类药较小剂量更易发生肌病，处方剂量不应超过推荐的治疗剂量(开始剂量:洛伐、辛伐、氟伐均为20mg，阿伐10mg，最大剂量均为80mg)。②老年人，尤其是瘦弱女性，处方他汀类药应更加小心，但并不是他汀类药的禁忌证。在老年人中，糖尿病并肾功能不全和多系统疾病为肌病高危患者，应用他汀类药时，应格外谨慎。③大手术前服用他汀类药的一些等待手术的患者易发生肌病，继续服用应慎重。有学者认为他汀类药物引起肌病的可能发病机制是:他汀类药物抑制胆固醇的合成,导致需要用羟甲戊二酸盐合成的辅酶Q10缺乏,引起线粒体功能紊乱,能量产生受到抑制,导致细胞能量耗竭,影响细胞正常氧化呼吸功能,最终引起横纹肌溶解。体外研究和临床试验显示,补充Co-Q10可使肌病症状得以改善,支持这一理论[5]。目前，临床应用的几种他汀类制剂，其使用病例及处方量已很大，且应用时间己逾二十年，他汀类药物相关疾病(包括肌病)的发生率甚低，若病人出现肌无力或肌痛,应立即停药,并及时监测血清肌酸激酶[6]，只要临床医师能坚持合理用药，并严密监控药物不良反应，他汀类药确是一类非常安全、有效的调脂药物。
　　参考文献
　　[1] Pastermk RC, Smlth ScJr, 8airey-merz CN, et al. The American College Of Cardiology，American Heart Association，National Heart，Lung and Blood Institute, ACC/AHA/NHLBL, Clinical Aavisory on the Use and Safety of Statins[J].Circulation, 2002, 106:1024-1028.
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　　[3] 张水珍，毛节明，陈明哲.他汀类药物对肌肉副作用的预防和处理[J].中华内科杂志，2003. 42 (8): 588-589.
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　　[6] 葛东明，梁茂本.他汀类药物致肌病64例文献回顾[J].西南国防医药，2010.20（11）：1125-1127.