泸州市科技成果转化项目申报书

　泸州市科技成果转化项目申报书

　 项目名称：

　 项目领域：

　 申报单位( ( 盖章) ) ：

　 法定代表 人 ：

　 联系电话：

　 归口部门：

　 填报时间：

　 泸州市科学技术和 人才工作局 制

　一、申报单位信息表 企业名称

　成立时间

　企业属性 □国有企业

　□集体企业

　□有限责任公司

　 □股份有限公司

　 □私营企业

　□其他企业 □高新技术企业

　 □创新型企业

　 □科技型企业

　 □其它

　(可多选) 单位地址

　注册资金

　所属行业

　企业规模 (上年度销售收入)

　上年度 资产总额

　上年度 利润总额

　法定代表人 姓名：

　身份证号

　座机：

　手机：

　联系人

　电话

　手机

　传真

　企业特性

　职工人数

　企业简介 (500 字)

　二、项目信息表 项目名称

　项目转化 成果名称

　成果来源 □自主研发

　□委托开发

　 □合作开发

　 □引进技术

　□其他：

　 成果形式 □发明专利

　□实用新型专利

　□新药

　 □新品种

　 □软件著作权

　□国家重点新产品

　 □省级重点新产品

　 □获奖科技成果

　成果水平 □国际领先

　 □国际先进

　 □国内领先 □国内先进

　 □填补国内空白、首创（明确）

　成果获得 科技奖励 情

　况 国家奖

　（□国家自然科学奖、□国家技术发明奖、□国家科技进步奖）

　省级科技进步奖 （□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖）

　市级科技进步奖 （□特等奖、□一等奖、□二等奖、□三等奖）

　成果取得 时

　间

　成果转化 时

　间

　成果转化 投入资金 （万元）

　成果转化 取得经济 效

　益 （万元）

　上年度新增销售（营业）收入

　累计新增销售（营业）收入

　上年度新增税收

　累计新增税收

　上年度新增利润

　累计新增利润

　项目简介 (300 字内) （重点描述项目所转化成果的来源、形式，转化形成的新产品、新技术及所处水平，转化投入资金及取得的总体成效等。）

　项目实施 情

　况 （5000 字内）

　一、项目背景（包括本领域国内外发展现状及存在问题，本项目成果的技术创新性、优势及知识产权状况等）

　二、项目组织（包括项目管理团队、技术力量、场地设备、物资保障等成果转化相关要素的组织）

　三、项目内容（包括成果转化实施方案、进度、成果转化具体开展的内容及投入资金情况等）

　四、项目成效（包括成果转化形成产品或技术达到的具体技术指标、节能环保指标、与同类产品或技术的比较、市场推广情况、取得的经济和社会效益及分析等）

　五、存在问题及下一步计划

　 三、项目支出决算表 序号 科目名称 金

　 额 （万元) 备注 1 （一）直接费用

　 2 1.设备费

　 3 其中：(1)购置设备费

　 4 (2)试制设备费

　 5 (3)设备发行与租赁费

　 6 2.材料费

　 7 3.测试化验加工费

　 8 4.燃料动力费

　 9 5.差旅费

　 10 6.会议费

　 11 7.国际合作与交流费

　 12 8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费

　 13 9.劳务费

　 14 10.专家咨询费

　 15 11.其他费用

　 16 （二）间接费用

　 17 其中：绩效支出

　 合计

　四、审批情况

　 项目申报单位意见

　法定代表人签字：

　（单位负责人）

　 （公章）

　年

　月

　日 归口部门意见

　单位负责人签字：

　 （公章）

　年

　月

　 区（园区）财政部门意见

　五、单位承诺

　本单位郑重承诺，申报书内容真实、数据准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。

　 法定代表人签字：

　（单位负责人）

　（单位公章）

　年

　月

　日

　单位负责人签字：

　 （公章）

　年

　月

　 日

　 六、附件目录

　1.营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一证照）的复印件； 2.法定代表人（或单位负责人）身份证复印件； 3.公司（单位）章程、财务管理制度、科研管理制度； 4.企业上一年度财务报表、申报时最近一个月财务报表； 5.企业（单位）资质证明等其他证明材料; 6. 项目经济效益（包括上年新增销售收入、利润和税收）、项目成果转化投入（不含生产性成本）资金决算的专项审计报告及相关印证材料; 7.项目所转化成果的证明材料。包括授权发明（实用新型）专利证书、新药证书、新品种审定证书、软件著作权证书、集成电路布图设计专有权证书、重点新产品证书或文件、科技获奖证书及科技成果评价报告、技术转让合同、技术入股证明、其它技

　术权益证明、企业与技术依托方的合作合同等，其中技术交易合同须经登记认定； 8.项目成果转化情况的其它证明材料。包括特殊行业的相关许可证明（药品生产许可证，食品卫生许可证，农药、化肥生产许可证、登记证，主要农作物种子生产许可证，通信产品、电力设备入网证，公共安全、计量产品生产许可证）；化工、能源等易造成环境污染的产品，需提交环保合格证明；产品的权威检测报告；产品（技术）用户意见报告；产品（技术）获奖证书；ISO质量体系认证证书；医药 GMP 证书；技术标准等。