踝关节骨折22例手术治疗临床分析:踝关节骨折相对不适合手术治疗的是

　　【中图分类号】R 658 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0090－02 　　【摘要】目的 探讨踝关节骨折手术治疗的效果。方法 对22例踝关节骨折患者采用进行切开复位内固定，手术治疗。结果 所有患者经3～30个月(平均15个月)随访，优15例，良5例，一般1例，差1例，优良率90.9%。结论 手术治疗踝关节骨折能有效地恢复踝关节功能，坚强的内固定是手术的关键。
　　【关键词】踝关节；骨折；手术治疗
　　
　　踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，约占骨折的3.92%。由于踝关节是高度适配的鞍状负重关节，骨折时可同时伴有软骨、韧带和肌腱的损伤，创伤性关节炎发生率高。主要由间接外力引起。踝关节结构及运动的特点，其损伤时表现的损伤类型也极为不同，即不同的受伤机理可引起不同部位不同程度的损伤。本院自2009年3月至2011年2月对22例踝关节骨折患者，外踝采用钩状钢板、内踝采用张力带固定手术治疗，经随访观察，疗效明显，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料本组22例，男性16例，女性6例，年龄22～72岁，平均年龄48.5岁。左侧9例，右侧13例。车祸伤5例，跌倒致伤9例，坠落伤4例，扭伤4例。其中新鲜骨折19例，陈旧性骨折3例。骨折类型根据Lauge-hanson分型：旋前外旋型6例，旋后外旋型10例，旋后内收型3例，旋前外翻型2例，垂直压缩型1例。
　　2 方法
　　2.1手术方法本组病例均采用腰麻或连硬外麻醉下进行，患者平卧，一般大腿上端上充气止血带。手术采用内外双侧切口分别显露内、外踝骨折。内固定顺序是外踝、内踝、后踝。外踝多采用1／3管型钢板或克氏针张力带固定；内踩一般采用直径4．5 mm可吸收或普通加压螺钉与骨折线垂直交叉固定；后踝一般采用可吸收螺钉自前向后固定，对大块的骨折累及关节面25％以上采取自后向前的固定。对于合并下胫腓联合损伤的病例，用1枚直径4.5 mm松质骨拉力螺钉经外踝钢板或单独经腓骨贯穿胫骨皮质固定。术后一般不主张用外固定，术后3 d使用CPM机进行下肢被动活动，同时指导患者循序渐进进行无负重的患肢功能锻炼，平均2周拆线后开始下床扶双拐不负重行走。周去除石膏行踝关节伸屈活动，6周后开始不负重下地活动，8周后扶拐渐负重行走。
　　2.2 踝关节功能评定标准参照Bavwetl和Chamley评定标准，结合临床表现、X线摄片评定，优：踝关节功能正常，无肿痛畸形，X线摄片示骨折愈合，踝穴正常。良：踝关节功能基本正常，行走无肿痛，轻度酸痛，X线摄片示骨折正常愈合，踝穴正常。一般：踝关节活动较健侧明显差，行走时疼痛但可忍受，X线摄片示骨折愈合。差：踝关节活动受限，持续肿胀，呈跛行，X线摄片示骨折畸形愈合。
　　3 结果
　　本组22例均获随访，经3～30个月(平均15个月)随访，优15例，良5例，一般1例，差1例，优良率90.9%。术后切口一期愈合20例，延期愈合2例。延期愈合伤口经换药、局部皮瓣转移治愈。本组病例未发生伤口感染、骨不连等并发症。
　　4 讨论
　　踝关节是一个负重关节，关节面载负较大的压力，使关节面保持均匀的压力分布，才能最大限度地保护关节软骨，避免损伤及发生创伤性关节炎。而几乎所有的踝关节骨折为关节内骨折，对关节面的确切复位是治疗踝关节骨折获得良好效果的首要条件。手术治疗踝关节骨折就是直视下恢复关节的正常解剖复位，牢固的内固定，适当的外固定，即能早期行关节的主动活动，最大限度地保证关节的功能，避免并发症的发生。
　　踝关节骨折多为高能量损伤所致，在冲击、旋转、挤压等多种外来因素及其特殊的解剖特点下，发生的骨折亦各有所异，故术前对创伤机制的询问、分析、阅片(必要时应摄外旋50。踩关节侧位x线片)以求对骨折充分的了解并做出手术设计方案和预测内固定方式。全面的手术设计必须是在对伤情充分了解。对骨折X线片全面评价的基础上完成，只有术前良好准确的手术方案及准备，才可能获得良好的手术疗效。
　　对于踝关节骨折的各组成结构的修复，现在认为外踝复位是最重要的，其次是内踝、下胫腓韧带、后踝。使关节面解剖复位是恢复踝关节功能最可靠的方法，手法复位往往难以达到目的，我们主张手术治疗，其易达到解剖复位，并且在牢固内固定下可早期功能锻炼。术后治疗强调踝关节以主动活动为主，被动活动为辅的原则。只有主动功能锻炼才能有效防止肌肉的萎缩，恢复肌肉的张力，协调肌肉间平衡支配能力，为患肢负重做好充分准备。辅以被动活动能保证踝关节活动范围。
　　踝关节骨折的治疗，要掌握时机，如需手术，应在伤后6～8h内，即在肿胀和水疱发生前施行。开始的肿胀是由于血肿形成而不是水肿。一旦出现水肿和水疱，手术需推迟1～2周。对不同部位骨折采用的方法①内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“8”字张力带加压固定。②外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。③后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。 ④Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。
　　踝关节骨折手术开放复位及内固定的目的不仅追求了骨折的解剖复位，同时也为早期的功能锻炼提供坚实的保障。踝关节周围韧带数量多，体积小，功能复杂。康复治疗做不好易遗留功能障碍。手术后早期开始屈伸足趾及下肢肌肉等长收缩活动，有利于肿胀消退，阻止肌肉粘连，为将来功能恢复创造条件。同时早期功能锻炼减少了骨质疏松及早期骨性关节炎的发生。
　　本组术后三天开始使用CPM机进行患肢锻炼，并指导其被动行踝关节屈伸运动，在迅速恢复踝关节生理功能的同时，预防下肢深静脉栓塞。2周左右伤口拆线后，患肢开始不负重加大训练力度。8～12周后，根据x线片提示的骨折愈合情况逐渐负重练习。在周密的治疗及康复方案下，踝关节一般都能获得满意功能康复。
　　参考文献
　　［1］ 王予德，郑钢，张文安.踝关节骨折脱位32例分析［J］.现代实用医学,2008,20（8）:632，634.
　　［2］ 赵俊奇，邱莉．踝关节骨折伴下胫腓关节分离的治疗［J］．中国实用医药，2009，4（10）：70-71．
　　［3］ 宋会军，王玉良．踝关节骨折手术治疗分析［J］．基层医学论坛，2010，14（1）：6．
　　作者单位：247000 安徽池州市第二人民医院骨科