疼痛的三个“为什么” 睾丸疼痛下坠

　　人人都有疼痛的经历，人人都希望能够远离疼痛。早在新石器时代，人们在颅骨上打一个孔，希望盘踞在脑中的“疼痛邪魔”得以驱散。记得保罗・布兰德（一位在印度长期行医的传奇人物）写过一本三十万字的书，其书名就是《疼痛：无人想要的礼物》。必须指出的是，疼痛是人类进化过程中出现的一种必要的生理性保护机制，一旦遇到火烧针刺，疼痛使人警觉而能及时躲避危险。这种生理性疼痛对于人的生存是十分有利的。有些“先天性无痛”的患者，在遇到伤害时浑然无觉而过早夭折。正如保罗・布兰德在书中指出的那样：“疼痛是上帝给人类的一个礼物，不能随便拆除上帝修筑的这道篱笆。”我们讨论的不是生理性疼痛，本文主要围绕病理性疼痛（尤其是慢性疼痛）提出三个公众、医生与政府都十分关注的重要问题。
　　为什么强调“疼痛不仅是许多疾病都会出现的一种症状，疼痛本身就是一种疾病”？
　　疼痛与疾病密不可分。我们从英语 “疾病”一词的词源分析就可见端倪。英语中，“疾病”以dis-ease（不舒服）或suffer-ing（痛苦）来表示，这表明许多疾病都会出现疼痛。疼痛常常是引起病人注意的明确信号，更常常是困扰折磨病人的主要麻烦。除了外伤（物理或化学因素、意外事故及战争等）引起的疼痛之外，慢性病理性疼痛更是严重影响人类生活质量的重要疾病负担，尤其是骨关节炎、骨质疏松、纤维肌痛症、溃疡性结肠炎、偏头痛、结石症及肿瘤扩散等引起的长期、迁延性的疼痛，是当前医学面临的最棘手的问题之一。
　　诚然，“疼痛”是上述诸多疾病都会出现的一个重要“症状”，但必须认识到，“疼痛”本身就是一种“疾病”。这是因为：
　　（1）疼痛本身会对人类躯体、心理、情绪、认知及精神诸多方面有深刻的影响，带来全身多系统的功能失常，包括运动障碍、食欲不振、焦虑、失眠、抑郁，乃至有自杀倾向。
　　（2）若把“疼痛”仅仅看作为一种“症状”，直接的临床思维就是“镇痛”；若把“疼痛”看作是一个独立的“疾病”，就会系统地分析其原因及发生机制，进而向多系统、多环节、多靶点、多途径的综合性治疗和预防疼痛的目标努力。
　　（3）近年来，大脑功能影像分析、遗传及表观遗传、细胞和分子生物学研究在疼痛的发生机制研究中已有若干重要的突破，这也为疼痛的个性化及特异性诊治提供了新的可能。
　　正如2011年夏，美国科学院组织的一次有关疼痛的专家论坛中许多专家指出的那样，“认识到‘疼痛是一种疾病’是更有效地制定征服疼痛战略的一个前提。在此基础上我们有可能探索出一条多系统、多环节、多靶点、多途径的疼痛综合干预方案而为人类造福。”
　　为什么要把慢性疼痛作为当前医学研究的一个重要领域？
　　人民的需求是我们的出发点与归宿，慢性疼痛已是一个极为重要的公共卫生问题，严重影响人类的身心健康与生活质量，因此，攻克慢性疼痛已成为全球共同关注的重要领域。
　　美国一份统计资料显示：
　　・慢性疼痛每年要消耗的卫生资源达500亿美元；
　　・腰背痛是最为常见的慢性疼痛，70%~85%的美国成年人都曾或正患腰背痛，每年消耗卫生资源高达50亿美元；
　　・腰背痛使700万美国人行动不便，每年丧失9 300万个工作日；
　　・4 000万美国人患关节炎，4 500万美国人被头痛困扰，总共有7 600万美国人在忍受疼痛折磨。
　　中国目前尚无确切的统计数据，但考虑到中国的人口基数以及城市化、老龄化的加速，可以预见慢性疼痛的统计数据必然更加触目惊心，估计人数超过一个亿，并有不断增加的趋势。然而广大公众对“疼痛是一种疾病”还远未形成共识，不少人认为慢性疼痛时必须忍受，或依靠止痛药；一般医生均未受过“疼痛综合干预”的系统培训。不少医院虽已设立了“疼痛专科”，但也常常被忽视或边缘化，只有少数麻醉及神经科的专业人员重视有关疼痛的研究，但尚未形成多学科系统合作的团队。一句话，中国也应当把慢性疼痛的防治列为国家重点研究领域，开展基础与临床有机结合的转化医学研究，并切实加强有关疼痛认知的公众健康教育。
　　为什么没有“万能止痛药”？为什么必须建立多环节、多途径的疼痛防治方案？
　　人们发生疼痛时，首先想到的是服用止痛药，希望能立即止痛，更期待发明一种“万能止痛药”，做到“药到痛除”。其实这是一种不切实际的空想，因为：
　　（1）生理性疼痛与病理性疼痛发生的机制不同。即使是病理性疼痛，又可分为炎症性疼痛、神经传导病理性疼痛、癌症性疼痛及记忆痛等不同类型；此外，表皮疼痛和深部肌肉、关节、韧带及内脏疼痛的发生机制也不一样，怎么可能发明一种“万能止痛药”呢？
　　（2）疼痛的发生机制涉及痛觉感受器刺激、疼痛物质堆积、痛觉神经传导异常等诸多方面，近年来还发现大脑痛觉中枢病变也是重要的机制之一。此外，一些相关基因也与止痛及致痛因子的分泌有关。所以疼痛感觉有很大的个体差异，对于疼痛的严重程度，每个人的阈值与感受各不相同，带有很大的主观性，这就造成同一药物同一剂量在不同个体疗效有所不同。
　　（3）在临床上还发现，手术或意外受伤后，有一些病人始终感到刀口或创伤部位仍有“顽固性疼痛”；有的病人截肢以后，伤残的肢体仍然疼痛不止，称为“假肢痛”。这些疼痛已不是一般性的“症状”，也无法用痛觉介质及痛觉传导的理论来解释。现在研究发现，慢性疼痛是一种“记忆痛”，由于持续疼痛在大脑中形成一个顽固的痛苦回忆环路，与吗啡成瘾性形成机制类似。
　　正是由于疼痛不是一般性的“症状”，人的心理、记忆、情绪及精神因素在其中起很关键的作用，因此减轻心理压力、克服紧张焦虑，进行心理疏导及认知治疗，常常可事半功倍。例如，最近美国医生采用“镜子反射治疗”减轻“假肢痛”，就是一个典型例子。这个方法十分简单：将一面镜子置于正常肢体与被截肢体之间，使患者“看到”自己被截的肢体依然完好，以取代由于截肢产生的异常神经信号，祛除大脑中的恶性回忆灶。
　　总而言之，对于疼痛治疗而言，选对药物、调节剂量、个体化用药是关键，与此同时，可辅以心理、精神及认知疗法。实践证明，采用合适的药物，辅以局部推拿按摩、理疗、微创、针灸、草药、瑜伽及生物场治疗等综合手段，常常可以取得更加满意的疗效。