[微创整形美容外科系列讲座(九)]微创外科

　　凡通过注射的方法,将可注射材料直接注射于人体局部或特定部位,使人体的容貌或形体有所改观,起到增进容貌美或同时改善功能者,可统称为注射美容术[1]。注射美容历史久远,因其操作简单、易于掌握、不开刀、不住院、省时、痛苦小,深受广大医务人员和患者的青睐。注射材料的局限是制约注射美容技术应用的主要因素。在临床上曾用过石蜡、蜂蜡、羊毛脂、植物油、凡士林及其混合物等行注射充填。
　　1957年Wegener首次报道用液态硅胶注射,但液态硅凝胶注射后常引起严重的并发症,所以已逐渐被淘汰。作为注射性材料首先必须具备以下条件:①组织相容性好;②无过敏反应,非致热源;③不致癌,不致畸;④非微生物生存基质;⑤与宿主组织具有一定的结合能力;⑥不引起或少引起炎症及异物反应;⑦无抗原性、不导致免疫及组织相关性疾病;⑧易于消毒、贮藏;⑨具有适当的流动性;⑩置入宿主体内后易于成型、塑形及固定,效果持久或永久[2]。随着非生物材料学和组织工程学的发展,人们对注射材料的性能和质量提出了更高的要求,以求在置入宿主体内后具有适当的生物力学和生物学特征,并在此基础上具有组织(细胞)生长诱导作用或组织自身塑形作用,但这方面的研究刚刚起步。因此,整形、美容外科医师试图寻找一种长期、安全、有效的,生物相容性好的材料已有百余年的历史,至今仍然是一个挑战性问题,未能很好解决[3]。
　　在整形美容外科手术中,最常见的隆乳、隆鼻、隆下颏、除皱、体表凹陷填充、瘢痕等的治疗已有相当数量的人采用了注射美容的方法进行[1]。且在不断的追寻扩大注射美容的应用范围。有专家根据近年来注射美容的发展趋势,将注射美容概括为以下几类:①填充类:主要应用材料是自体脂肪、胶原蛋白、羟基磷灰石等。主要适用于面部凹陷的填充、隆鼻、隆下颏、隆颞、隆额、丰唇、隆乳等。②除皱类:主要应用材料有爱贝芙(聚甲基丙烯酸甲酯与胶原蛋白很何物)、胶原蛋白、自体脂肪、透明质酸、肉毒素、真皮颗粒等。③治疗瘢痕和肿瘤类:常用的药物为皮质类固醇激素、平阳霉素、干扰素、95%乙醇,消痔灵等。适用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩、单纯性或海绵状血管瘤、睑黄疣、皮脂囊肿、基底细胞癌等。④治疗损容性疾病:常用药物有皮质类固醇激素、654-2注射液局部封闭等。主要治疗座疮、酒渣鼻、黄褐斑额、白癜风、斑秃、腋臭等。笔者查阅了“中华医学会数字化期刊库”近5年的文献,发现对注射材料报道较多是自体脂肪颗粒移植、聚丙烯酰胺水凝胶、A型肉毒毒素、胶原蛋白、平阳霉素等。我们就以上几种材质的应用逐一分析如下。
　　
　　1自体脂肪颗粒注射移植技术
　　自体脂肪颗粒注射移植技术的内容在本系列讲座的第7讲《自体脂肪颗粒移植注射美容术》已有赘述,在此不再重复。
　　
　　2聚丙烯酰胺水凝胶注射美容术
　　聚丙烯酰胺水凝胶商品名叫爱贝芙,在欧美国家自上世纪90年代初至今已有10余年,临床验证对面部静态皱纹效果满意。但在近几年来,不断有反映聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后,出现痛楚变形等情况。有证据表明,至少有53例香港妇女在注射过聚丙烯酰胺水凝胶后出现了一系列并发症,其中有6人最终要将乳房切除。2002年11月12日,国家药监局发布《关于加强亲水性聚丙烯酰胺凝胶使用管理的通知》要求自2003年1月1日起,亲水性聚丙烯酰胺凝胶产品只限于在具有整形外科手术条件的三甲以上医院使用。曹海茹[4]等认为聚丙烯酰胺水凝胶注入人体后,易引发异物反应,慢性炎症会导致全身性症状,体温与健康女性相比有升高,且注射量越多,机体针对异物的免疫反应越强烈。建议注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳女性,应尽早取出异物。
　　
　　3肉毒毒素注射美容术
　　从1993年我国A型肉毒毒素(BTX-A)问世,到1997年正式被国家批准“注射用A型肉毒毒素投放市场”。它的应用范围被逐渐扩大,主要适应证有:①眼睑痉挛;②痉挛性斜颈;③面部皱纹;④颈阔肌束带;⑤眉毛下垂、上抬或不对称;⑥下眼睑肥厚;⑦单纯性咬肌导致的面部畸形;⑧耳颞神经综合征;⑨面神经异常再生术;⑩软组织填充术的辅助治疗等。A型肉毒毒素在面部除皱中的应用范围从原来的眉间皱纹,扩大到现在已适用全面部、颈部和胸部等处,目前应用肉毒毒素治疗面部皱纹效果最佳。2009年王林等[5]报道了用A型肉毒毒素注射治疗腋窝多汗症或伴腋臭症,于波[6]等在2008年报道了A型肉毒毒素预防与治疗早期增生性瘢痕的临床初探及朱淑萍[7]等在2007年报道了用A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大等。在我院使用A型肉毒毒素治疗面部皱纹的研究也在不断地深入。
　　3.1美容注射的A型肉毒毒素以25U左右为宜,最多不超过100U。
　　3.2 A型肉毒毒素各种制剂的稀释法:原Botox,它是一种纯的神经毒素复合物,每小瓶含A型肉毒毒素100U,加有0.5mg人血清蛋白,其目的是增加A型肉毒毒素的稳定性,平时应放置在-20～-5℃的冰箱中保存,用生理盐水稀释后4h以内用完,否则影响效价。注射时用1ml注射器,4号半针头,0.9%生理盐水稀释。每瓶Botox含A型肉毒毒素100U,生理盐水注入小瓶内应尽量缓慢,防止起泡。如用1ml稀释100U,则每0.1ml含10U,0.05ml含5U。这样小的容量既可使受术者肌肉麻痹,又可防止注射液弥撒到其他肌肉中去,防止副作用发生。为了获得最大的效应和最小的副作用,要求患者治疗前暂时停用阿司匹林和其他能引起出血倾向的药物,这样可以减少和消除面部的青紫。临床上采用的常规浓度为3～5U/0.1ml,按照皱纹的范围和程度标明注射点。
　　3.3肉毒毒素在不同部位的注射方法:将稀释后的溶液抽入1ml的注射器中,用30号针头进行注射。
　　3.3.1 额头纹的注射法:患者取坐位或卧位,额头纹轻者,可注射10个点,重者可注射12个点。根据患者肌肉丰满情况,每点注射2.5～5U,最少25U,最多60U。注意注射点应设计在眉毛上1～2cm以上,以防止发生上睑下垂。
　　3.3.2 眉间纹的注射法: 一般女性可注射4个点,男性可注射5个点,每个点注射2.5～5U,4～5个点共注射10～22.5U。眉间纹注射尽量离眉头稍远些,以免发生上睑下垂。
　　3.3.3 鱼尾纹的注射法:在眼眶外侧注射3个点,每个点2.5～5U,6个点共15～30U。注射鱼尾纹特别要注意双侧注射点的对称、等距。所注入的剂量要准确,否则会因双侧肌肉松弛程度不一而发生复视。
　　3.3.4 颈阔肌纹注射法:在相当于男性喉结处一个注射点,左、右旁开1～2cm 各注射两个点,每点6U至最大50U,共30～250U。
　　3.3.5 A型肉毒毒素治疗单纯性咬肌肥大:肉毒毒素注射采用50U/ml的浓度,每例使用总剂量为100U/2ml,分两侧注射。每例咬肌分两点注射,第1点位咬肌膨隆最明显处,注射量0.7ml。第2点选择在第一点的斜上方,距第1点1cm以上,注射量为0.3cm.注射后不用做局部按摩,正常的咀嚼活动会使药液在肌肉内扩散。注射后第2周显效,咬肌收缩力减弱,注射后1个月观察到咬肌萎缩和面型的改变,治疗3个月后,每例咬肌厚度较治疗前减少3～6mm,肌容积减少作用持久。
　　3.3.6 A型肉毒毒素副作用:面部除皱时常见的副作用有表情不自然、畏光、流泪、局部肿胀、瘀斑、注射部位麻木、头痛、额部紧绷感,邻近部位皱纹加深等。也可出现眉型改变、上睑下垂、眉下垂、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎、视力模糊、过敏反应等。肉毒毒素治疗咬肌肥大时有可能造成面神经的麻痹。
　　
　　4胶原蛋白注射美容术
　　适用于消除面部细小的皱纹,皱纹过深或凹陷型瘢痕过深不宜选择。
　　4.1注射方法:术前须将医用美容胶原注射剂从冰箱中取出,先放置在室温下1h复温后方可注射。
　　4.2接受胶原注射前可以先做皮肤试验,用0.2m胶原在前臂内侧做真皮注射。过敏反应常发生在几天内,一般在72h开始观察,持续观察4周。皮试出现阳性症状后无需任何治疗,8～10周后会自行消失,也可服用类固醇激素以免留下试敏区的瘢痕。
　　
　　5药物注射疗法治疗血管瘤
　　平阳霉素加地塞米松联合使用治疗海绵状血管瘤,疗效较好,使用安全。
　　5.1注射用平阳霉素粉剂8mg/支,用注射用水或生理盐水4ml溶解,加地塞米松5mg再加2%利多卡因注射液0.5ml,混合均匀后以备注射。浓度过大易引起肿瘤坏死,遗留瘢痕。注射方法:血管瘤较大者可采取分次注射,一般是先外围后中央,以防治疗期间血管瘤向周围进一步扩展。每次用药量最多不超过8mg,总量不超过40mg,一次用药未完全消失者,每隔1～2周可重复用药[1]。
　　5.2平阳霉素加地塞米松局部注射治疗婴幼儿血管瘤:周捍东[8]等报道用平阳霉素加地塞米松局部注射法治疗1～8个月龄婴幼儿体表增生期血管瘤具有疗效显著、简便易行、安全可靠等优点,是治疗增生期血管瘤首选方法之一,值得推广。将平阳霉素8mg+地塞米松5mg+2%利多卡因1～2ml+生理盐水3～8ml稀释后,行血管瘤内注射至肿胀发白为限,1次平阳霉素用量不超过8mg。观察2周,视瘤体颜色及硬度决定是否继续用药,直至瘤体开始变硬萎缩为止。
　　
　　6组织工程技术除皱术
　　是运用当代最新科技成果组织细胞工程学来完成。首先取材于自身皮肤细胞,然后经细胞培养、增殖、纯化为单一真皮细胞,再将这些活体细胞注射于面部皮肤皱纹底部,来达到美容祛皱纹及年轻化的美容目的。
　　6.1操作方法:首先从求美者耳后取3mm×7mm的一小块完整皮肤组织,放入专用的保存液中,在低温、无菌状态下送到专用细胞培养室,分离并提取健康、年轻状态的皮肤细胞,进行细胞的纯化和增殖,最后制成2 000～4 000万数量级的、含有自体胶原、细胞间质、弹力蛋白等的混悬液,然后将其注射到需要被改善部位的真皮层内,每次注射需间隔两周,一般需注射3次左右。治疗后1～3个月开始出现效果,6～12个月时效果最佳,其疗效至少可达5年之久(疗效观察来自以前治疗的美容者)。是一种根本性治疗皱纹和凹陷性瘢痕的方法。维持时间 8～10年。但起效需要1～3个月,且对60岁以上的人群皱纹效果不明显[9]。石杭燕[10]等在取得患者知情同意的情况下,取10例睑袋及上睑松弛手术切除的皮肤行体外培养,细胞数量扩增至108后注射入面部不同治疗部位皮肤的真皮深层,注射3次,每次间隔2周。10例随访6～12月,各例皱纹均得到明显改善,未出现免疫排斥、肉芽肿等并发症。再次证明应用培养的自体成纤维细胞注射去除面部浅表皱纹,治疗过程简便、创伤微小、安全、效果确实。远期疗效还有待进一步观察。
　　
　　7羊胎素注射除皱技术
　　是一种外用激素,经多次肌肉注射以调节人体内激素水平的平衡达到除皱的目的,维持时间2～3年,价格昂贵,去皱效果不明显。
　　
　　8玻尿酸除皱技术
　　公元1934年,美国哥伦比亚大学眼科教授Meyer等首先从牛眼玻璃体中分离出玻尿酸并分析其结构。目前已列入除皱整形的行列,这种整形技术是利用细菌发酵所培养出来的非动物稳定性玻尿酸,藉由玻尿酸以填充物的方式注射进入真皮皱折凹陷,或希望丰润的部位,达到除皱纹与修饰脸部的效果,可以立即除皱和改变容貌。玻尿酸主要用于医疗和美容两大领域,现在大有取代胶原蛋白、胎盘素和肉毒杆菌之势[9]。
　　注射美容术虽然操作简单、易于掌握,但仍属于医疗美容范畴,应该由医务人员来规范操作,避免可能产生不良反应甚至严重的后果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]周存才,杨晓惠.注射美容术[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2006:28-87.
　　[2]程宁新,高尔清.整形美容外科可注射性材料的进展[J].中华医学美容杂志,1999,5(4):220-223.
　　[3]高景恒,马晓光,王忠媛.注射性软组织填充材料及组织工程研究的进展[J].实用美容整形外科杂志,2001,12(2):95-97.
　　[4]曹海茹,李玉玲.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后局部和全身症状研究[J].护理学报,2010,17(3B):38-40.
　　[5]王 琳,高 赫,魏丽岩,等.A型肉毒毒素注射治疗腋窝多汗症或伴腋臭症[J].中华医学美学美容杂志,2009,15(3):173-175.
　　[6]于 波,陈敏亮,刘文阁,等.A型肉毒毒素预防与治疗早期增生性瘢痕的临床初探[J].中华医学美学美容杂志,2008,14(2):98-100.
　　[7]朱淑萍,郭 云.注射A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(4):245-246.
　　[8]周捍东,林晓曦,安一峰,等.平阳霉素加地塞米松局部注射治疗婴幼儿血管瘤[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(5):291-293.
　　[9]侯典举.微创整形美容外科系列讲座(三)微创除皱术[J].中国美容医学,2010,19(3):428-430.
　　[10]石杭燕,孙 �,严 晟,等.注射自体成纤维细胞除皱的临床应用[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(6):321-322.
　　
　　[收稿日期]2010-08-03
　　编辑/何志斌