医疗卫生XX区医疗保障局2020年医保监管工作开展情况总结

XX区医疗保障局2020年医保监管工作开展情况总结 2020年，在区委、区政府的正确领导与大力支持下，在上级业务部门的精心指导下，XX区医疗保障局坚持以人民为中心，以“维护医保基金安全、守好人民群众救命钱”为目标，统筹做好我区医疗保障基金监管工作，努力为人民群众提供保基本、全覆盖医疗保障服务。现将全年医保监管工作开展情况总结报告如下：
一、工作开展情况 2020年，XX区医保基金监管改变了过去稽核、审核混为一体的模式，组建了一支专业稽核队伍；
成立了基金监管股，对定点医药机构全覆盖稽核。启动医疗保险驻院巡查制度，将医保监管关口前移，对定点医疗机实行现场检查监督。下发了《关于进一步规范贫困人员住院管理的通知》，并及时通报曝光各定点医疗机构的违规行为。出台了举报奖励办法等系列制度措施，进一步加大基金监管力度。2020年1-12月，我区共核查享受待遇人次388人，稽核定点零售药房50家，定点医疗机构185家，查实并追回医保违规金额773.97万元，行政处罚90.71万元。关停了1家药店的医保服务协议，且公开曝光22家医药机构欺诈骗保行为，实现举报奖励的案例共2例。

二、存在问题及困难 （一）医药机构违规现象时有发生，难以根治。部分医疗机构仍然存在重复收费、过度治疗、挂床住院等乱象，定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

（二）基金监管工作量大，专业性强，人员配备不足。我区定点医疗机构和零售药店点多面广，但稽核人员配备非常有限，且医疗行业专业性很强，加之医疗信息不对称，少数医药机构在利益驱动下骗取、套取医保基金花样不断翻新，基金监管难度越来越大，人员短缺问题日益突出。

三、下步打算 （一）进一步加大稽核力度，管好群众的“救命钱”。在今后的工作中，我们将继续通过专项稽核、不定期稽核等形式，加大执法力度。在稽核过程中，对拒不配合、弄虚作假，隐瞒问题、无故推诿扯皮、拒绝检查或毀灭证据的定点医药机构，我局将暂停其医保服务系统甚至取消其医保定点资格，情节严重的移交纪检或司法部门处理。

（二）进一步强化医保对医疗行为的监督管理。为规范医疗机构医师诊疗行为，有效维护参保人员的合法权益，加强医保业务知识培训，就如何规范医疗机构诊疗行为进行培训，并对各定点医药机构提出了相关要求，严格要求医务人员按照各项诊疗规范和操作规程的要求，根据患者病情进行各项诊疗活动，做到合理诊疗、合理检查、合理用药，切实维护参保患者合法权益。