四川省德阳市广汉市人民法院公证送达服务项目单一来源采购公告5705

　 采购编号：

　5106812019000319

　广汉市 人民法院 公证送达服务 项目

　 单

　一

　来

　源

　采

　购 购 文 文 件 件

　中国·四川（ 广汉 ）

　）

　广汉市 人民法院 、广汉市采购中心共同 印制

　2019 年 年 11 月 月

　１

　目

　录

　第一章

　商定邀请

　…………………………………………………………2 2

　第二章

　拟定供应商须知

　…………………………… …………………. .4 4

　第三章

　响应文件格式 ……………………………………………………9 9

　第四章

　拟定供应商应当提供的资格、资质性及其他类似效力要求的相关证明材料 ……………………………………………………………

　18

　第五章

　采购项目技术、商务及其他要求 ………………………………

　19

　第六章

　合同主要条款 ……………………………………………………

　20

　２ 第一章

　商定邀请 广汉市公共资源交易服务中心受采购单位委托，并经广汉市财政局批准，拟对委托项目进行单一来源采购，特邀请你单位前来商定。

　一、 邀请参加商定的供 应商方式及名称：

　本次商定采取在四川政府采购网（ www.ccgp- - sichuan.gov.cn ）以发布公告的方式 邀请: :

　广汉市公证处 。

　二、项目编号：

　5106812019000319

　三、 项目名称 ：

　广汉市 人民法院 公证送达服务 项目

　四、采购项目简介：

　广汉市 人 民法院 采购 公证送达服务 项目 1 1 项。

　五、 采购预算金额：

　2800000 .00 元

　六、拟定供应 商 资格条件：

　1、具有独立承担民事责任的能力； 2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度； 3、具有履行合同所必须的设备和专业技术能力； 4、具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； 5、参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录； 6、法律、行政法规规定的其他条件。

　七、 单一来源采购 文件获取 ：

　本项目不报名，商定供应商在四川政府采购网（www.ccgp-sichuan.gov.cn）上自行下载获取单一来源采购文件。

　本项目若有补遗或更正公告会在政府采购网（www.ccgp-sichuan.gov.cn）上发布，请商定响应供应商随时关注；若因以上原因造成的损失由供应商自行负责。

　八、 商定时间：9 2019 年 年 2 12 月 月 5 5 日 日 14: : 00（北京时间）。

　九、 商定 地点：广汉市公共资源交易服务中心（广汉市成都路南一段 1 号：广汉市政府政务服务中心办公大楼一楼开标室）。

　十 、采购人地址和联系方式：

　 采购人：

　广汉市 人民法院

　邮

　编：

　618300 地 址：广汉市天津路西一段 联 系 人：李老师 联系电话：13689611221

　３ 十一、采购代理机构地址和联系方式：

　名

　称：广汉市公共资源交易服务中心

　地

　址：广汉市成都路南一段 1 号 邮

　编：618300 十二、采购项目联系人姓名和电话：

　联 系 人：刘先生 联系电话：0838-5513055

　4 第二章

　拟定供应商须知 拟定供应商须知前附表 序号

　应知事项

　说明和要求 1

　采购方式

　 单一来源采购 2 响应文件份数 正本 1份；副本 2份。

　3

　 响应文件的制作 正本和副本采用书本式装订（胶装）用A4幅面纸印制。

　4

　 响应文件的密封 正本和副本分别密封。

　5 商定保证金 本项目不收取商定保证金。

　6 履约保证金 成交金额的5%。

　交款方式：1、银行转账形式。2、银行电汇形式。3、网上银行转账形式。不接受以现金及个人名义汇款交纳的询价保证金。（1、商定保证金必须从供应商基本账户转出或汇出或转账。2、通过网上银行转帐的，所提供的商定保证金交纳凭证上必须有银行的相关凭证。3、摘要栏或备注栏须注明：5106812017000（若因未注明项目编号而造成退还延迟等，责任自负）。

　收款单位：广汉市公共资源交易服务中心。

　开 户 行：农业银行广汉支行。

　银行账号：22210101040017149。

　交款时间：合同签订前 退款方式：凭“广汉市政府采购项目验收报告”、投标人基本账户“开户许可证”复印件（加盖投标人公章）和往来票据（加盖投标人单位财务印章）到广汉市公共资源交易服务中心财务室办理。

　电话：0838-5513051 7 广汉市公共资源交易服务中心咨询 广汉市政府采购中心

　 电话：0838-5513055 8 质疑 质疑受理单位：广汉市公共资源交易服务中心 联系电话：0838－5350303 9 投诉 投诉受理单位：广汉市财政局 联系电话：0838－5241410

　5357261 地址：广汉市银川路 2 号

　邮编：618300

　5 商定须知 1 1 ．响应文件的组成

　 拟定供应商应严格按照采购文件附件的规定和要求编制响应文件。拟定供应商拟在成交后将成交项目的非主体、非关键性工作交由他人完成的，应当在响应文件中载明。拟定供应商编写的响应文件（含正本和副本）应包括下列部分：

　报价部分、 技术部分、商务部分、售后服务。

　2 2 ．响应文件格式

　2.1 拟定供应商应严格按照采购文件第三章中提供的“响应文件格式”填写相关内容。除明确允许拟定供应商可以自行编写的外，拟定供应商不得以“响应文件格式”规定之外的方式填写相关内容。否则，拟定供应商提供的响应文件将作为无效报价处理。

　2.2 对于没有格式要求的响应文件由拟定供应商自行编写。

　3 3 ．商定保证金

　本项目不收取商定保证金。

　4 4 ．报价须知

　4.1 供应商按要求提供响应文件，并保证所提供的全部资料的真实性和有效性，一经发现有虚假行为，将取消其成交资格，并承担相应的法律责任。

　4.2 报价原则：

　（1）满足需求原则。报价供应商所提供的产品，必须满足报价邀请中所规定的参数要求、售后服务及交货时间等要求。对于没有满足或不符合要求的报价，将视其为无效报价。

　（2）低于市场平均价原则。报价供应商所报价格，应低于同期同类商品的市场平均价格，所报价格高于市场平均价格的，将视其为无效报价。

　4.3 报价有效期 （1）报价有效期为广汉市公共资源交易服务中心规定的报价之日后 60 天。

　（2）在特殊情况下，广汉市公共资源交易服务中心于原报价有效期满之前，可向报价人提出延长报价有效期的要求。这种要求与答复均应采用书面形式如信件、传真或电报等。报价人可以拒绝广汉市公共资源交易服务中心的这一要求而放弃报价。

　6 4.4 响应文件的份数和签署

　（1）参加报价的供应商应按照本邀请书的相关要求，准备响应文件。

　（2）响应文件均需打印，由报价单位法定代表人或其授权代表签字并盖单位印章。授权代表必须将法定代表人签字并盖章后的“法定代表人授权书”（格式附后）附在响应文件中。

　4.5 知识产权 （1）报价人应保证在本项目使用的任何产品和服务（包括部分使用）时，不会产生因第三方提出侵犯其专利权、商标权或其它知识产权而引起的法律和经济纠纷，如因专利权、商标权或其它知识产权而引起法律和经济纠纷，由报价人承担所有相关责任。

　（2）采购人享有本项目实施过程中产生的知识成果及知识产权。

　（3）报价人如欲在项目实施过程中采用自有知识成果，需在响应文件中声明，并提供相关知识产权证明文件。使用该知识成果后，报价人需提供 开发接口和开发手册等技术文档，并承诺提供无限期技术支持，采购人享 有永久使用权。

　（4）如采用报价人所不拥有的知识产权，则在报价中必须包括合法获取该知识产权的相关费用。

　5. 商定程序

　5.1 商定会主持人按照采购文件规定的商定时间，按照规定要求主持商定会。

　6. 评审

　6.1 响应文件属于下列情况的，在资格性、符合性检查时按照无效处理：

　（1）不具备采购文件中规定的资格条件和要求的； （2）不符合法律法规和采购文件中规定的其他实质性要求的； （3）采购文件规定的其他无效情形。

　6.2 采购中，出现下列情形之一的，予以终止：

　（1）符合专业条件的供应商或者对采购文件作实质响应的供应商未报名参加的； （2）出现影响采购公正的违法、违规行为的； （3）拟定供应商的报价超过了采购预算的； （4）因情况变化，不再符合规定的单一来源采购方式适用情形的； 终止后，采购代理机构应在四川政府采购网上公告，并公告终止的详细理由。

　7. 定标原则

　本次单一来源采购由依法组成的单一来源采购小组进行资格审查，由单一来源采购

　7 小组在保证采购项目实质性要求且报价合理的原则确定成交供应商。

　8. 签订合同 8.1 成交人在收到采购人发出的《成交通知书》后，应在采购文件规定的时间内与采购人签订采购合同。由于成交人的原因逾期未与采购人签订采购合同的，将视为放弃成交，取消其成交资格并将按相关规定进行处理。

　8.2 采购人不得向成交人提出任何不合理的要求，作为签订合同的条件，不得与成交人私下订立背离合同实质性内容的任何协议，所签订的合同不得对采购文件和成交人响应文件作实质性修改。

　8.3 成交人因不可抗力原因不能履行采购合同或放弃成交的，采购人可以与排在成交人之后第一位的成交候选人签订采购合同，以此类推。

　8.4 成交人在合同签订之后三个工作日内，将签订的合同（一式四份）送采购代理机构审核。

　9. 履行合同

　 9.1 成交人与采购人签订合同后，合同双方应严格执行合同条款，履行合同规定的义务，保证合同的顺利完成。

　 9.2 在合同履行过程中，如发生合同纠纷，合同双方应按照《合同法》的有关规定进行处理。

　10. 验收 10.1 成交人交货时，由采购人依据采购要求和合同组织验收，如验收合格，采购人应签署《验收结算书》。

　10.2 采购人应当在成交人交货后 10 个工作日内组织货物或服务的验收，无正当理由拒不验收超过 10 个工作日后，视为验收合格。

　10.3 成交人凭《验收结算书》到采购代理机构财务科室办理履约保证金退款手续（办理退款手续时，成交人需开具收据）。

　11. . 申请支付 11.1 货物（设备）验收合格，采购人签署《验收结算书》后，向财政部门提出支付申请。采购人采购货物的自有资金部分，由采购人转入财政部门，由财政部门直接支付给成交人。

　11.2 财政部门根据采购人的支付申请，并对采购合同进行审核后，根据国库集中支付的有关规定直接将货款支付给成交人。

　8 第三章 响应文件格式

　 一、报

　价

　函

　 广汉市公共资源交易服务中心：

　我单位全面研究了你单位“

　 ”项目单一来源文件（5106812019000319 号），决定参加贵中心组织的本项目单一来源采购。我方授权

　（姓名、职务）代表我方

　（响应供应商单位的名称）全权处理本项目谈判采购的有关事宜。

　1、一旦我方成为成交供应商，我方将严格履行合同规定的责任和义务。

　2.我方愿意提供贵中心可能另外要求的，与商定有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件资料是真实、准确的。

　3.我方同意本单一来源文件依据《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采【2015】33 号文件）对我方可能存在的失信行为进行的惩戒。

　4. 我方为本项目提交的响应文件正本 1 份、副本 2 份。

　5.本次商定，我方报价有效期为单一来源文件规定的商定之日后

　天。

　6.我方完全理解贵中心不一定将合同授予最低报价的供应商的行为。

　供应商名称：

　 （盖公章）

　法定代表人或授权代表（签字或盖章）：

　通讯地址：

　 邮政编码：

　联系电话：

　 传

　真：

　开户银行：

　 帐

　号：

　收款单位：

　日期：

　9 二、法定代表人授权书

　广汉市公共资源交易服务中心：

　本授权声明：

　 （拟定供应商名称）

　（法定代表人姓名、职务）授权

　（被授权人姓名、职务）为我方 “

　” 项目（项目编号）采购活动的合法代表，以我方名义全权处理该项目有关商定、签订合同以及执行合同等一切事宜。

　特此声明。

　授权代表有效联系方式：

　，该联系方式从评审到合同履行结束有效。

　法定代表人签字：

　授权代表签字：

　供应商名称：

　 （盖公章）

　日

　期：

　10

　 三、商定承诺函

　广汉市公共资源交易服务中心：

　我公司作为本次采购项目的响应供应商，根据单一来源文件要求，现郑重承诺如下：

　一、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款和本项目规定的条件：

　（一）具有独立承担民事责任的能力；

　（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

　（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

　（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

　（五）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录； （六）法律、行政法规规定的其他条件； （七）根据采购项目提出的特殊条件。

　二、完全接受和满足本项目单一来源文件中规定的实质性要求，如对单一来源文件有异议，已经在响应文件提交截止时间届满前依法进行维权救济，不存在对单一来源文件有异议的同时又参加商定以求侥幸成交或者为实现其他非法目的的行为。

　三、参加本次商定采购活动，不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的其他供应商参与同一合同项下的政府采购活动的行为。

　四、参加本次商定采购活动，不存在和其他供应商在同一合同项下的采购项目中，同时委托同一个自然人、同一家庭的人员、同一单位的人员作为代理人的行为。

　五、如果有《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采[2015]33 号）规定的记入诚信档案的失信行为，将在响应文件中全面如实反映。

　六、单一来源文件中提供的能够给予我公司带来优惠、好处的任何材料资料和技术、服务、商务等响应承诺情况都是真实的、有效的、合法的。

　七、如本项目评审过程中需要提供样品，则我公司提供的样品即为成交后将要提供的成交产品，我公司对提供样品的性能和质量负责，因样品存在缺陷或者不符合谈判文件要求导致未能成交的，我公司愿意承担相应不利后果。

　本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我公司愿意接受以提供虚假材料谋取中标追究法律责任。

　 供应商名称：XXXX（单位公章）。

　法定代表人或授权代表（签字或加盖个人名章）：XXXX。

　日

　期：XXXX。

　11 四、报价一览表

　 第

　 包

　 序号 项目名称 制造商家及规格型号 数量 单价 （万元）

　总价

　（万元）

　交货时间 备注

　 报价合计（万元）：

　大写：

　注：1. 报价应是最终用户验收合格后的总价，包括设备运输、保险、代理、安装调试、培训、税费、系统集成费用和采购文件规定的其它费用。

　 拟定供应商名称：

　（盖公章）

　法定代表人或授权代表（签字）：

　商定日期：

　12 五、分项报价明细表

　 第 XX 包

　 序号 产品名称 规格型号

　 品牌 单位

　数量

　单价（元）

　金额 （元）

　备注

　分项报价合计（元）

　 注：1、拟定供应商必须按“分项报价明细表”的格式详细报出总价的各个组成部分的报价，否则作无效报价处理。

　2、“分项报价明细表”各分项报价合计应当与“报价一览表”报价合计相等。

　拟定供应商名称：

　（盖公章）

　法定代表人或授权代表（签字）：

　商定日期：

　13 六、项目要求（技术、商务条款）

　应答 表

　分包号：

　序号 采购文件要求 投标响应 偏离及其影响

　 注：

　1．供应商必须据实填写，不得虚假响应，否则将取消其成交资格，并追究相关责任。

　 拟定供应商名称：

　（盖公章）

　法定代表人或授权代表（签字）：

　商定日期:

　14 七、项目成本构成和同类项目合同价格的相关证明材料

　15 八、供应商基本情况表

　 拟定供应商名称

　注册地址

　邮政编码

　联系方式 联系人

　电话

　传真

　网址

　组织结构

　法定代表人 姓名

　技术职称

　电话

　 技术负责人 姓名

　技术职称

　电话

　 成立时间

　员工总人数：

　企业资质等级

　其中 项目经理

　 营业执照号

　高级职称人员

　 注册资金

　中级职称人员

　 开户银行

　初级职称人员

　 账号

　技工

　 经营范围

　 备注

　拟定供应商名称：

　（盖公章）

　法定代表人或授权代表（签字）：

　商定日期:

　16 九、

　供应商类似项目业绩一览表

　 年份

　用户名称

　项目名称

　完成时间

　合同金额

　完成项目质量

　备注

　 注：拟定供应商（仅限于拟定供应商自己实施的）以上业绩需提供有关书面证明材料。“合同金额”需提供合同复印件；“完成项目质量”需提供合同验收合格或用户单位书面证明材料。

　 拟定供应商名称：

　 （盖公章）

　法定代表人或授权代表（签字）：

　商定日期:

　17 十、本项目参加政府采购活动的投标人在前三年内不得具有行贿犯罪记录的承诺 广汉市公共资源交易服务中心：

　依据《关于在政府采购活动中全面开展行贿犯罪档案查询的通知》（川检会〔2016〕5 号）的规定，我公司承诺在参加本项目政府采购活动前三年中我司及其现任法定代表人、主要负责人不具有行贿犯罪记录。

　本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我公司愿意接受以提供虚假材料谋取中标追究法律责任。

　且同时承诺如我司中标，成交后提交行贿犯罪记录查询结果给采购人查验。

　企业名称（盖章）：

　日

　期：

　18 第四章

　拟定供应商应当提供的资格、资质性及其他类 似效力要求的相关证明材料

　一、 应当提供的拟定供应商资格、资质性及其他类似效力要求的相关证明材料

　1、有效的营业执照副本（复印件加盖投标人鲜章）； 2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度的书面承诺函原件（格式自拟）或相关证明材料复印件（复印件加盖投标人鲜章）； 3、商定承诺函原件； 4、本项目参加政府采购活动的投标人在前三年内不得具有行贿犯罪记录的承诺原件； 5、法定代表人授权书（原件）（非法定代表人投标时提供）； 6、法定代表人的身份证（复印件加盖投标人鲜章）； 7、授权代表的身份证（复印件加盖投标人鲜章）（非法定代表人投标时提供）； 二、应当提供的投标产品的资格、资质性及其他类似效力要求的相关证明材料

　 以上证明材料要求提供复印件的必须加盖单位公章，不得使用专用印章（如经济合同章、投标专用章等）或下属单位印章代替。

　19 第五章

　采购项目技术、商务及其他要求 一、采购 项目名称：

　广汉市 人民法院 采购 公证送达服务 项目 1 1 项。

　二、采购要求：

　：

　（一）项目概述：

　1、本项目为广汉市人民法院的公证参与司法辅助事务采购项目。

　2、供应商受采购人委托派遣工作人员入广汉市人民法院参与公证送达等工作 （二）服务内容：

　根据采购人的具体工作情况，送达范围为：广汉市人民法院机关各庭室、派出法庭的案件(刑事案件除外)的送达；采购人所有法律文书如需邮寄送达的均由供应商统一邮寄送达。

　（三）服务要求：

　1、人员管理：供应商应派遣 5 名工作人员入驻广汉市人民法院负责相关司法辅助事务。广汉市人民法院负责提供办公场地、办公电脑、座机电话机及其它办公用品。入驻的工作人员由供应商进行人事管理，采购人进行监督、考核。

　2、供应商委派的送达人员应严格按照民事诉讼法和司法解释规定进行送送，确保送达合法、有效。

　3、供应商委派的送达人员应切实维护司法权威和良好公证形象，外出送达时应当着正装、佩戴标识，携带并出示送达专用工作证。

　4、供应商应严格按照采购人的要求及时、准确完成送任务。直接送达的应在 3 个工作日内完成，如因特殊原因不能完成的，须在期限届满日向相关业务庭

　20 通报，由相关业务庭决定送达方式及送达期限。采用电话、电子邮件等方式送的，应当在接受移送后]个工作日内完成。采用电话送达时，应当严格按照规范的电话送达用语进行。

　5、供应商应在每个工作日 17 时至 18 时期间，与甲方各审判业务庭办理交接手续。

　6、供应商需自备外出直接送达车辆，相关费用及安全责任由供应商自行负。

　7、供商应加强对入驻的送达人员的教育培训，确保其严格遵守人民法院审判工作纪律。

　 三、商务要求

　1、服务期限：1 年。

　2、支付方式：签订合同后按月支付。

　3、合同总价是履行合同的最终价格，应包括人工、邮费、材料(含辅材)、保险、代理、培训、税金(含关税)及采购文件规定完成本项目的所有费用。

　4、如因供应商原因适成诉讼文书漏送、错送而延误审理期限的，采购人有权按 500 元／件扣除服务费用。如因供应商送达不合法导致案件审理程序违法，甲方有权按照 1000 元／件扣除服务费用。

　5、如因供应商委派的入驻人员违反保密协定向他人透露案件信息，采购人有权解除与供应商的合同，且供应商应向采购人支付违约金 10000 元。

　21 第六章

　合同主要条款（参考格式）

　集中采购机构(盖章)：

　 政府采购 合同

　采购方（简称甲方）：

　供应方（简称乙方）：

　甲乙双方根据广汉市公共资源交易服务中心广资交成 [2019]第

　号成交通知书，就_

　_采购事宜签订如下协议。

　一、采购项目名称：

　二、采购项目内容：

　三、合同标的(人民币总价款)：人民币

　 元， 大写：

　 四、货物供应标准：国家标准和行业标准 五、货物供应时间、地点：乙方在 2019 年

　月

　 日前按甲方指定的具体地点：

　 。

　六、付款方式：

　1、乙方在合同签订之前交纳文件规定数额的履约保证金

　元，人民币大写：

　 元整。

　2、全部货物安装调试完毕并验收合格之日起，甲方接到乙方通知与票据凭证资料以后的

　日内，提交支付凭证资料给广汉市财政国库支付执行机构办理财政国库支付手续，并由其向乙方核拨合同总价的百分之

　款项：￥

　 元，人民币大写

　元整；余款在

　年质保期满后一次性无息支付。

　3、合同履约保证金：在货物验收合格后，广汉市公共资源交易服务中心财务部门接到乙方的收据，以及由甲方确认本合同货物质量与服务等约定事项已经履行完毕的《验收结算书》后的 10 日内，广汉市公共资源交易服务中心向乙方支付合同履约保证金￥

　元， 人民币大写：

　元整； 4、乙方须向甲方出具合法有效完整的完税发票及凭证资料进行支付结算，并由甲方签字盖章确认。

　22

　七、货款结算方式：乙方提供的货物经甲方验收合格并开具验收结算书后（甲方可委托有关部门验收），乙方向甲方出据正式发票，由甲方将验收结算书、政府采购合同、发票复印件等一并交广汉市财政局政府采购监督管理科，广汉市财政局政府采购监督管理科按照采购及响应文件明确的货款支付时间、支付方式支付货款。

　八、货物验收办法：按照有关质量标准，由甲方对乙方提供的货物自行组织验收（甲方也可委托有关部门验收），出现问题按有关法律解决。

　九、售后服务 1、质保期为验收合格后

　年，质保期内出现质量问题，乙方在接到通知后

　 小时内响应到场，

　小时内完成维修或更换，并承担修理调换的费用；如货物经乙方

　 次维修仍不能达到本合同约定的质量标准，视作乙方未能按时交货，甲方有权退货并追究乙方的违约责任。货到现场后由于甲方保管不当造成的问题，乙方亦应负责修复，但费用由甲方负担。

　2、乙方须指派专人负责与甲方联系售后服务事宜。联系电话：

　十、违约责任：1、如一方违约，违约方应按合同总价款的 5%向守约方支付违约金，并赔偿由此给守约方造成的经济损失。2、如果乙方未在规定时间提供产品或服务，集中采购机构可以履约保证金来弥补由此给甲方带来的损失。

　十一、纠纷解决办法：如发生纠纷，双方应协商解决，协商不成，可申请人民法院诉讼解决。

　十二、合同附件：采购文件、供应商响应文件、成交通知书。

　十三、其它约定（甲乙双方协商补充）：

　十四、合同的生效：

　1、如有未尽事宜，由双方依法订立补充合同。

　2、本合同一式四份，自甲乙双方签章并经政府广汉市公共资源交易服务中心审核编号后生效。甲方、乙方、政府采购管理部门、政府广汉市公共资源交易服务中心各一份。

　 甲方：

　 （盖章）

　 乙方：

　 （盖章）

　23 法定代表人（授权代表）：

　法定代表人（授权代表）：

　地

　址：

　 地

　址：

　开户银行：

　 开户银行：

　账号：

　 账号：

　电

　话：

　 电

　话：

　传

　真：

　 传

　真：

　签约日期：

　XX 年 XX 月 XX 日

　签约日期：

　XX 年 XX 月 XX 日