十二指肠溃疡怎么治 医源性十二指肠损伤的诊治体会

　　摘要：目的探讨医源性十二指肠损伤的诊断与治疗。方法回顾性分析15例与手术操作相关的十二指肠损伤病例。结果全组病例均经手术证实，其中发生于胆囊切除术6例，胆总管探查术5例，ERCP1例，EST2例，右半结肠切除术1例。经再次手术，持续引流结合营养支持等处理后，均痊愈出院，无死亡病例。结论良好的麻醉和细致的手术操作是预防医源性十二指肠损伤的关键，而医源性十二指肠损伤的治疗及预后好坏的关键是术中对损伤部位的及时发现以及根据病情合理选择术式。
　　关键词：医源性　十二指肠损伤　肠瘘
　　
　　医源性十二指肠损伤并非罕见，近年来随着内镜技术的提高，内镜治疗的范围逐步扩大，尤其是腹腔镜下系列手术的拓展及内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+乳头切开术(EST)的广泛开展，使得医源性十二指肠损伤的发生率有明显增加之势，本文回顾性分析了我院从2001年10月～2007年10月治疗的15例医源性十二指肠损伤病例，并就本病的诊治进行讨论。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1　一般资料
　　本组15例医源性十二指肠损伤病例中，男9例，女6例，年龄46岁～77岁，平均61.6岁。
　　
　　1.2　损伤的原因及部位
　　造成十二指肠损伤的首次手术为：胆囊切除术6例(开腹2例，LC4例)胆总管探查术5例(开腹2例，腹腔镜下3例)，ERCPI例，EST2例，右半结肠切除术1例。损伤部位：十二指肠球部前壁8例，十二指肠降部前壁3例。十二指肠降部后壁4例。
　　
　　1.3　损伤的处理及预后
　　术中发现11例均治愈，术后发现的4例均行手术治疗，12～51天后均痊愈出院。切口感染3例，肺部感染2例，无死亡病例。
　　
　　2　讨论
　　
　　十二指肠损伤一直是难治性消化道外伤之一，医源性十二指肠损伤损伤并非罕见，且近来有增加趋势，成为胆道手术后病人死亡的主要原因之一，必须引起外科界的高度重视医源性十二指肠损伤多见于胆道手术，尤其是胆道的多次手术，既往医疗工作者行胆道手术时多将注意力集中在医源性胆道损伤的防治上，而无形中忽略了医源性十二指肠损伤，从而也间接使得发生率呈上升趋势，然而医源性十二指肠损伤的诊断与治疗并不比胆道损伤容易，后果甚至比医源性胆道损伤更为严重。
　　
　　2.1　医源性十二指肠损伤的常见类型有
　　①胆道探查手术，本组5例中，1例为切开胆总管时误切破十二指肠，术中及时发现行局部修补后痊愈。4例因胆道探子或取石钳胆道内操作时用力过猛，刺穿十二指肠2例，刺入胆总管旁夹层进入十二指肠2例。胆总管下端有梗阻时使用胆道探子或取石钳，如过于强力，探条可伤及十二指肠乳头对侧的十二指肠壁，或同时损伤乳头附近的胆总管与胰管。这一损伤往往在术中不易发现，直至术后出现腹膜后感染，胰腺炎等症状时才发现，预后极差。同时一旦发生瘘，手术难度较大。所幸的是近年来，胆道镜的广泛应用，此类暴力伤有所减少。②胆囊切除术，本组6例，除1例戳壳误伤外，其余均为分离胆囊粘连时损伤，尤其在有上腹部手术史或急性炎症病人中更易发生。损伤的部位多位于十二指肠球部或降部起始处，一旦术中发现此处粘连致密时。操作应特别细心，尽量减少损伤的发生，尤其是局部的电凝伤。当然，对于胆囊与十二指肠已形成内瘘的患者应及时发现修补。③ERCP、EST，ERCP、EST技术的广泛应用为胆总管结石、Oddis括约肌狭窄等病人提供了有效的治疗手段，但随之而来是十二指肠损伤的病例也相应增多，最常见的原因是EST时切开过长，或切开方向过偏，导致术后十二指肠瘘。本组3例因发现及时行修补处理，未出现不良并发症。④右半结肠切除术，最常见的部位多是十二指肠降部与水平部的交界处，该部位多位于腹腔，在行右半结肠切除术分离横结肠系膜根部血管时，易损伤该处。若横结肠肿瘤已侵出浆膜外，为达根治目的，在清扫腹膜后淋巴结时，更易损伤该部。⑤医源性十二指肠损伤还可发生于右肾切除或右侧输尿管手术及粘连严重的上腹部手术等，一些肾肿瘤或腹膜后肿瘤行放射性治疗也可引起十二指肠损伤。
　　
　　2.2　医源性十二指肠损伤的诊断与治疗
　　医源性十二指肠损伤的早期诊断及正确处理是决定预后的关键，如能在术中及时发现，经认真修补并结合内外引流，多能避免术后十二指肠瘘的发生。如未及时发现，常因胆汁、胰液、十二指肠液同时漏出，互相混合，激活形成腐蚀性极强的消化液，可使腹膜后组织大片坏死出血，脓肿形成；有的可向下侵及右髂窝，右阴囊及右大腿，向左可沿胰后方扩散到胰体尾，极易造成全身消耗、中毒，且常造成十二指肠梗阻，患者营养不良，病死率很高。
　　术后应仔细观察病人的腹部体征，若出现腹痛、腹膜炎体征时应考虑到十二指肠损伤的可能，术后引流管内出现肠液多可提示十二指肠损伤，或术后突然出现上腹部感染、胸腔积液和呼吸功能障碍，也应怀疑十二指肠外瘘的发生。此时应做进一步的检查，口服美兰或甲紫溶液仅能提示肠瘘的发生，并不能证实肠瘘的部位。有时因为十二指肠瘘口较小，或瘘口水肿，血块与坏死组织填塞，即使有瘘口美兰溶液也难经引流管流出。若腹部x线片提示膈下有游离气体，后腹膜右侧肾周围及右第二腰椎旁有气泡，也应怀疑十二指肠损伤。上腹部CT检查有助于了解有无十二指肠瘘的存在，检查前应口服或从胃管内注入3％的泛影葡胺溶液，CT的最大优点是还可以明确有无没有引流或引流不畅的脓腔。
　　确认十二指肠损伤损伤时应立即经腹手术，根据十二指肠损伤的情况，进行必要的处理。十二指肠损伤2h以内手术者，其病死率仅11％，反之则高达40％。早期处理可望得到良好的疗效，而延误诊断及治疗者，病死率甚高。首先应根据损伤的部位、程度、范围和全身情况等综合因素决定合理的手术方式。十二指肠损伤小，组织水肿轻微，患者一般情况良好的，可行单纯裂口修补术，如裂口较大，组织水肿严重，修补不满意的，对球部损伤，可行胃窦部和十二指肠球部切除与胃空肠吻合术，对于降部于水平部损伤可行空肠十二指肠损伤处的Roux－en-Y吻合术，但不要做直接的空肠十二指肠的侧侧吻合。如不能满意完成上述手术，也可先施行瘘口内外引流术，待感染消退、营养状况改善后再行上述手术。术中认真修剪掉损伤边缘的炎性坏死区，对于电凝伤，要多修剪掉一些组织，同时结合有效的十二指肠腔内减压和肠外引流，破裂口处放置双腔引流管，肝下及右结肠旁沟和盆腔均放置引流管。处理十二指肠瘘前后，常有腹腔感染、出血等并发症，而预防这些并发症的关键就是通畅引流，积极的脏器功能支持与营养支持。