论“温\通\补”治法与治疗不孕证_温补气血

　　[摘要] 目的 应用“温、通、补”治法观察治疗不孕证疗效。方法 本文根据女子月经周期的生理规律和不孕证虚实挟杂的病理特点，从临床实际出发，探讨了“温、通、补”治法与治疗不孕证的关系，提出月经初期以“补”为主,月经前期以“温、通”为主的不孕证治法。结果 据临床病例分析归纳:“温、通、补”法治疗不孕证效果满意。结论 研究“温、通、补”治法与治疗不孕证的关系，有助于提高临床治疗不孕证的疗效。
　　[关键词] 天癸； 不孕证； 病因； 病机；“温、通、补”治法
　　[中图分类号] R271.14[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-042-02
　　
　　不孕(有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者),现为妇科病中比较常见的病证。本病对妇女、家庭、社会有极大影响，本文根据不孕证(不包括生殖系统严重的发育畸形)的病因、病机及临床特征，试图说明“温、通、补”治法与治疗不孕证的关系，使临床治疗不孕证有规律可循，有治法可遵。
　　1 女子孕育的基本条件 《素问・上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。对女子月经与孕育的关系作了精辟论述，此段经文可列为生育公式：“天癸”(肾中精气充盈到一定程度时产生的具有促进人体生殖器官成熟，并维持生殖功能的物质)的作用，促使“任脉通，太冲脉盛”(功能活动)，在外形成“月事时下”(即正常的月经表现)。如此，月经正常，才能孕育。
　　以脏腑学说而论，肾、肝、脾与女子孕育关系最为密切。肾藏精，系冲任，为孕育之本源；肝藏血，调冲任，为女子之先天;脾为生血之源，为后天之本。肾精充沛，则天癸旺盛；肝之疏泄正常，则冲任调和;脾气健运，则肝肾得养。因此，肾、肝、脾三脏功能活动协调，精、气、血充足，冲任二脉调和，月经表现正常则是女子孕育的基本条件。
　　2 不孕证的病因病机、病理特点及临床特征 《医宗金鉴・妇科心法・调经门》曰：“女子不孕之故，由伤其冲任也……若为三因之邪，伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、经崩等病生焉，或因宿血积瘀胞中，新血不能生成孕；或因胞寒、胞热不能摄精成孕;或因体盛痰多，脂膜雍塞胞中而不孕……”又说：“……妇人从人，凡事不得专主，忧思忿怒郁气所伤，故经病因于七情者居多。盖血之行、止、顺、逆皆由一气率之而行也”。《女科经纶・嗣育门》云：“……有肾虚精弱不能融育成胎者……”。以上论述可以看出:先天不足，外感六淫、情志内伤以致冲任受损，脏腑功能失调，或成肝肾亏损，或瘀血内滞，或胞宫寒冷，或痰湿阻络，或气郁血滞，或瘀热内结等，均可造成月经失调而致不孕。不孕患者一般病史较长，由于盼子心切，情志忧虑，四处求医，杂乱服药，易成郁、痰、瘀等实证。久则暗耗精血，脏腑受损，冲任失调，又易成虚证。故虚实挟杂为不孕证的主要病理特点。
　　《证治准绳・女科》：“妇人无子者，其经必或前或后或多或少，或经将行作痛，或紫或黑或淡或凝而不调。不调则气血乖争，不能成孕矣”。临床所见，不孕证患者其月经多有期、量、色、质的改变或痛经。所以，月经失调是不孕证的主要临床特征。
　　以上所述，治不孕证的关键，在于调理月经。因为，从月经的正常与否，可得知精、气、血的盛衰，冲任功能是否正常，了解肝、脾、肾之虚实。所以，辩月经失常可求其因，审因以求其调治，寓孕育于调经之中。
　　应该指出，现代节育术的部分措施(指安环、人流、清宫术等)亦可能影响女子月经而致不孕。从病因上讲，这些节育术属中医“金刃所伤”，其机理是：“人流、放环后，宫颈扩张损伤和宫内节育环的刺激，损伤脉络，或术后外邪乘虚而入，与血相搏，结而成瘀，瘀阻胞宫……”[1]。中医认为，流产(包括人流、自流)其伤于人体，更甚于足月分娩。足月分娩属瓜熟蒂落，为生理之常;流产则属生理之变，“使体内已建立起来的适应妊娠需要的脏腑、气血、经络功能因妊娠的突然停止而发生改变。流产后常见的病证包括：……月经失调、不孕……”[2]。就临床所见继发性不孕证中，相当部分患者有安环、人流、人流术后放环、自然流产并行清宫术等四种节育史。
　　3 “温、通、补”治法的含义及其理论根据 温法：温可祛寒。具有温胞宫、通血脉的作用。由味辛、性温热之药物组成，主治寒邪侵袭胞宫或下元不足，寒从内生之证。通法：通可行滞。通法实寓调气行血之意。由行气活血药物组成。主治气机郁滞，或气机逆乱，或瘀血内停之证。补法：补可扶弱。是针对肝肾不足而设。由味甘、性温润之药组成，主治肝血不足，肾之精、气、阴、阳亏损之证。
　　“温、通、补”三法，具有连贯性、规律性。或先用“温、通”祛邪；而后“补”虚；或先补“虚”而后用“温、通”祛邪；或“温、补”；或“通、补”，扶正祛邪相结合。
　　必须说明：“温、通、补”治法中用“温”，除温可散寒外，尚具有激发阳气的作用。不孕证患者一般病史较长，不论何种证型，都与血分有直接关系，况且胞宫深居下焦，非味气俱厚之温性药物不能达到。《医宗金鉴・妇科心法・调经门》说：“寒则血凝、热则血沸。”故于“通”、“补”法中佐以“温”，可增强活血化瘀、温经通络、补肾壮阳之功。
　　3.1 “温、通、补”治法与月经周期的关系 《素问・八正神明论》说：“月始生，则血气始精，卫气始行;月郭满，则血气实、肌肉坚;月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居”。个人认为月经周期忧如月相的盈亏变化，可根据月相盈亏规律，把月经分成三期:即月经初期(月始生)、月经前期(月郭满)和月经期(月郭空)。对月经的调治，根据《素问・八正神明论》所说:“月生而泻，是谓藏虚;月满而补，血气扬溢，络有留血，命曰重;月郭而空，是谓乱经”。故月经初期如初生之月，血气开始充盈，调治宜补而不宜泄，否则犯虚虚之戒；月经前期如月亮正明，人体血气充实，调治宜泻而不宜补，否则犯实实之误；而月经期则用药应慎，以免“乱经”。所以临床调经，关键在于月经初期和月经前期两个阶段的施治。月经初期用“补”法，助其“血气始生”，使脏腑元气得以恢复；月经前期用“温、通”法，使血气经脉畅通，冲任二脉调和，不致“血气扬溢，络有留血”。
　　3.2 “温、通、补”治法与现代医学的月经周期的关系 现代医学认为，月经周期是以子宫内膜与卵巢的周期性变化而形成，并将这一周期变化也分为三期，即子宫内膜增殖期(卵泡发育成熟，排卵，分泌雌激素，促使子宫内膜修复、形成新内膜而变厚);分泌期(分泌雌激素与孕激素，使子宫内膜进一步增厚，宜于受精卵的种植和发育);月经期(黄体萎缩，子宫内膜剥脱，与内膜中的小血肿一起排出形成月经)。“温、通、补”治法对这一月经周期的生理变化恰恰具有针对性。现代药理已证实，中医“补”法的养血补肾益精药物，可促使性腺激素功能刺激卵巢，使卵泡发育成熟，利于子宫内膜的修复增殖，建全黄体功能。而“温、通”法的行气、活血、散寒药物，具有活血通络作用，可增强子宫肌肉血液循环，刺激子宫内膜，有利于内膜脱落排出。
　　对女子月经周期的认识，中医学与现代医学虽然在说理解释方法上有所不同，但精神实质是一致的。中医学认为的月经初期、月经前期、月经期相当于现代医学月经周期的增殖期、分泌期、月经期。
　　3.3 “温、通、补”治法与不孕证的病理特点 如前所述，虚实挟杂为不孕证的病理特点。虚，指肝血不足、肾精不充、脾失健运，为病之本。实，指瘀血、气郁、痰浊阻滞经脉，为病之标。虚实兼杂，冲任二脉失于调和，影响月经周期规律而致不孕。不孕证虚实挟杂的病理特点、月经周期规律失常的临床特征，正是“温、通、补”治疗的目的所在。“补”可扶持虚弱以治本，“温、通”可行气、活血、化痰以治标，“温、通、补”三法调经则可达孕育之的。
　　4 “温、通、补”治法的方剂及应用 临床上，月经初期以“补”为主，月经前期以“温、通”为主。一般三次月经周期为一疗程。4.1 月经初期 温肾补血益精汤(自拟方)，即四物汤加续断、菟丝子、桑寄生、杜仲、巴戟、淫羊霍、黄芪、党参。方义及加减:四物汤养肝补血调冲任，党参、黄芪益气，余药生精补肾。偏肾阳虚者加肉桂、附片。偏阴(血)虚者加女贞子、枸杞、山药。痰湿重者去熟地、白芍、加二陈汤、白术、肉桂、干姜。用法:月经第五天开始煎服，两日一剂，服6-8剂。
　　4.2 月经前期 少腹逐瘀汤(王清任《医林改错》)或柴胡疏肝散(《景岳全书》)加桃仁、红花、当归、元胡。前方适用于经行伴腹冷痛，经色暗黑挟瘀块，淋沥不尽，经期前后不定之寒凝血滞证。后方适用于经行伴乳胀、腰疼、小腹胀疼、经期错乱、经行不畅、经色暗红之肝郁血滞证。方义:少腹逐瘀汤中小茴香、干姜、肉桂温经散寒，通达下焦;元胡、没药、蒲黄、五灵脂活血法瘀;当归、川芎、赤芍行气活血调经，全方具有温经散寒、活血法瘀、调经止痛功效。柴胡疏肝散中柴胡、枳实、香附行气止痛，白芍、甘草、川芎养血调经，加当归、红花、桃仁、元胡活血通经止痛，全方具有疏肝解郁、活血调经之功。用法:月经第二十一天开始煎服，一日一剂，连服三剂，然后观察月经情况。按：少腹逐瘀汤是取《金匮要略・妇人杂病病脉证治》温经汤和失笑散化裁而成，最具有“温、通”治法的代表性。本方对寒凝血滞型不孕证，疗效显著。临床对没有寒凝而仅血滞痛经者投以本方，其效比单用活血化瘀方剂强，而且未见因有温热药而化燥伤阴。
　　5 典型病例
　　5.1 案一 邓××,33岁，工人，98年7月29日初诊。结婚八年未孕，男方精液检查正常。月经13岁初潮。17岁曾出现过月经过多，现月经1次/24-26天，量少，经色暗红挟瘀块，经行伴右少腹剧烈冷痛。平时白带多清稀。面色晦暗，舌质暗红挟瘀点，脉沉细略弦。
　　医院妇检：宫、腹腔镜检查及输卵管通畅性试验正常,未见其它器质性病变。诊断为不孕证(原发性)。
　　中医诊断：1)月经过少。2)痛经。辨证为肝肾精血不足兼胞瘀宫寒。施用“温、通、补”治法，月经初期用“温肾补血益精汤”加肉桂、制附片、紫石英。另外，艾灸中极、关元穴，每日一次，每次20分钟。月经前用少腹逐瘀汤加乌药。
　　用药后第一月经周期：经量稍多仍挟瘀，余症未减。第二周期：痛经明显减轻，白带清稀消除，仍伴少腹冷痛。第三周期：经色转红，量中等，少腹疼痛消失但略有冷感，月经后腰略�胀。第四周期：月经正常，兼证消失。第五周期(11月16日)月经未再来潮。12月小便妊娠试验：阳性。于99年8月足月顺产一子。
　　按：本例患者婚后八年未孕，曾服中药达200剂之多。观前医方药，亦为活血化瘀、疏肝调经、补肾益精、温胞散寒，确系对症，但均不凑效。其因在于未按月经周期生理特点遣方用药。而“温、通、补”治法所用方药并未脱离前医方药范围，但由于根据月经周期不同阶段的生理特点调整了施治用药步骤，故使顽疾得愈而受孕。
　　5.2 案二 陈××，工人，24岁。1998年6月26日初诊。婚后3年未孕，男方精检正常。14岁月经初潮。现月经7/30天（经期/周期），量中，色稠红。行经前2-3天小腹剧疼、腰胀。平时常感左侧少腹痞硬，可触及包块。余无阳性症状。舌质暗红、舌尖有瘀点，舌苔薄白，脉弦。
　　医院诊断:1)原发性不孕。2)子宫内膜异位证。3)右侧附件增厚。曾用过胎盘组织浆、大黄庶虫丸。
　　中医诊断:1)痛经。2)�积。辨证为肝郁血滞。就诊时月经将行。先用“通”法，方用柴胡疏肝散加桃仁、红花、元胡、当归、三棱。
　　第一月经周期:用药后第三天即6月29日月经行5/27天(经期/周期)。色量无改变，痛经强减，仍感左侧少腹硬痛。月经第六天用“通、补”法，方用温肾补血益精汤，去黄芪、党参、巴戟，加香附、木香、三棱、莪术。用药后左侧包块缩小变钦，疼痛明显减轻，月经未再潮。9个月后于1999年3月顺产一子。
　　按:本例患者虽然月经周期及经色、量正常。但有明显痛经证及�积证。其舌尖瘀点、脉弦，显系气郁瘀滞型。月经前期用疏肝解郁、活血调经之柴胡疏肝散加味。月经初期用扶正祛邪之“通、补”法，使肾气充足、新血滋生而瘀滞自去。故痛经消失，�积缩小，变软而受孕。
　　6 讨论 “温、通、补”治法用于不孕证，是根据祖国医学整体观念及辨证论治的思想，结合女子的月经周期生理规律以及不孕证虚实挟杂的病理特点，用“温、通、补”治法调理月经的不同阶段，使之月经正常而受孕。
　　“温、通、补”治法适用于不孕证属郁、瘀、寒、虚者。临床观察，此四种病证最为多见。如有瘀热者、仍应治瘀为主，即所谓“瘀消则热自去”。偶有虚热者，可考虑改“温、通”为“清、泄”。但仍不失此治法之意。
　　文中例举“温、通、补”治法方剂仅为代表方，而临床证候错综复杂，医者可随证加减或更方，不可拘泥。
　　参考文献
　　[1] 沈关侦.“人流”放环后副反应的辨证论治[J].浙江中医杂志,1984,(19):127.
　　[2] 陈惠依.流产后常见病症的辨证及治疗[J].浙江中医学院学报,1985,(9):24.