肱骨近端锁定钢板 [肱骨近端解剖型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折]

　　[摘要] 目的 探讨肱骨近端解剖型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法 对21例老年肱骨近端骨折患者采用肱骨近端解剖型锁定钢板内固定术治疗。结果 术后平均随访3～18个月，骨折平均愈合时间12.5个月。根据Neer功能评分标准，优12例，良7例，中1例，差1例，优良率90.5％。结论 肱骨近端解剖型锁定钢板治疗肱骨近端骨折，固定可靠、血运破坏少、骨折愈合高，可行早期功能锻炼，功能恢复好，尤其适用于粉碎性及老年骨质疏松患者。
　　[关键词] 肱骨近端解剖型锁定钢板； 肱骨近端骨折； 内固定； 骨质疏松
　　[中图分类号] R658.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-066-01
　　
　　随着社会老龄化，高龄肱骨近端骨折患者逐渐增多，近年来大多数主张手术治疗[1]，而高龄患者体质差，常伴有内科疾病及较重的骨质疏松。笔者于2007年01月-2009年10月，采用肱骨近端解剖型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折21例，疗效满意。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组21里，男9例，女12例；年龄65～87岁，平均72岁。左侧7例，右侧14例。交通事故伤5例，骑车跌伤9例，走路跌伤7例；合并有肩关节脱位2例。所有病例均急症手术。根据Neer分类：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例。低能量损伤17例，高能量损伤4例，均为闭合性骨折。
　　1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者平卧位，均采用肩部前外侧切口入路，切口始于肩峰前3cm，朝肱骨三角肌粗隆向远端延伸约5cm，顺肌纤维方向纵行分开三角肌，保护好腋神经及相邻的血管等，暴露肱骨近端骨折处并检查肩袖是否破裂或撕脱。清理骨折断端血肿和嵌入的软组织，整复骨折片，骨折复位后用2～3枚克氏针临时固定，骨折端缺损较明显者以自体髂骨或同种异体骨填充。C型臂X线机透视下观察复位满意。将合适长度的钢板置于肱骨近端结节间沟后10mm，上缘离肱骨大结节顶端5mm，钢板不压迫肱二头肌肌腱。在骨折近端的接骨板上使用钻头导向器，用2.8mm钻头预钻孔，注意不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面影响关节活动。测量钻孔的深度，选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定。肱骨头一般用3枚锁定螺钉。骨折远端为皮质骨，可用锁定螺钉固定，也可用普通3.5mm标准皮质骨螺钉。对于骨折严重、稳定性差、骨质疏松明显的患者，骨折远端用锁定螺钉固定为妥。钢板安置完毕，再次在C型臂X线机透视下观察复位固定情况，活动肩关节以检查固定是否可靠。对有肱二头肌损伤及其他肩袖损伤的病例，给予同期修补。放置负压引流，逐层关闭切口。
　　1.3 术后处理 术后应用抗生素3～7天，同时行抗骨质疏松治疗，引流管于术后24～48h拔除。术后即予上肢外展支架外固定，3d后开始被动活动肩关节，逐渐增加活动范围，被动、主动活动相结合，6周后解除上肢外展支架加强锻炼。
　　2 结果
　　21例随访3～18个月，平均12.5个月，均达到骨性愈合，平均愈合时间为12周。根据Neer功能评分：优12例，良7例，中1例，差1例，优良率90.5%。其中差1例系固定失败，分析原因为该老年患者骨折严重、稳定性差、骨质疏松明显，加之术后锻炼不当所致。
　　3 讨论
　　肱骨近端骨折的主要治疗目标为恢复肩关节的正常功能。为此，首先要争取骨折解剖复位，使盂肱关节面保持正常光滑度，同时要保持肩袖各肌肉肌腱的正常运动张力，避免肩关节长期制动，以减少肱二头肌长头、短头肌腱、肩旋转袖和关节囊的粘连。对于Neer一部分骨折、稳定的二部分骨折，目前多采用非手术治疗；对于不稳定的Neer二部分外科颈骨折、三及四部分骨折，大多主张手术治疗。手术方法包括闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定及肩关节置换术。Rowles等[2]通过尸体标本解剖研究发现，闭合穿针有损伤腋神经前支、头静脉、肱二头肌长头肌腱的风险。Raissadat等[3]应用张力带钢丝治疗不稳定性肱骨近端骨折15例，7例发生骨不连。T形钢板、三叶形钢板和支持钢板等目前应用较多。但这些钢板由于体积偏大，术中需要较多的暴露才能安放，增加了医源性的损伤，且钢板与骨质接触面积较大，贴合紧密，对骨折块的血供影响较大，容易发生骨折不愈合，肱骨头缺血性坏死发生率亦较高。
　　肱骨近端解剖型锁定钢板钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。其整体稳定结构相当于内固定支架，使固定强度明显增加，即使骨折端未达到充分的解剖复位，其钢板仍可维持骨折端复位后的位置。因锁定钢板和螺钉形成的内固定支架具有高度的角度稳定性，避免了初期及继发复位的丢失，对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定固定，尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力，螺钉松动的发生率更低。其成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定，接骨板和骨皮质无需紧密接触，降低了骨膜损伤，最大程度地减少了对骨血运的影响。钢板近端的多孔设计，能提供多点固定，抗旋抗剪切力强，在干骺端骨折锁定钢板比其他内固定物具有更多的优势，是治疗肱骨外科颈骨折，尤其是粉碎性及老年骨质疏松性骨折的理想方法。
　　需要注意的是：术中应尽量少剥离骨折块软组织，通过牵引撬拨等间接复位，准确安放钢板及预钻孔，灵活固定，对骨缺损用自体髂骨或同种异体骨进行植骨，对肩袖损伤要仔细修复；术后的康复锻炼对肩关节功能的恢复起相当重要的作用，3d后便开始肩关节的功能锻炼，6周后进行加强锻炼，持续至术后8～16周。
　　文献报道骨的机械强度在Singh指数Ⅲ级以下者，内固定成功率仅20％[4]。所以尽管肱骨近端解剖型锁定钢板的钉板拥有如此多的优点，对老年骨质疏松性骨折的患者，除按一般的骨折进行处理外，还应进行抗骨质疏松治疗，并应将其作为远期疗效评价标准，以提高患者的生活质量及防止再次骨折的发生。
　　参考文献
　　[1] 姜保国，傅中国，张殿英，等. 肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复[J]. 中华创伤杂志，2002，18（3）：133.
　　[2] Rowles DJ, MeGrory JE. Percutaneous pinning of the proximal part of the humerus. An anatomic study[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2001,83:1695.
　　[3] Raissadat K, Struben PJ, Vail Loon CJ. Helix wire osteosynthesis for proximal humeral fractures:unacceptable nonunion rate in two and three part fractuees[J]. Arch Orthop Trauma Sueg, 2004,124:166.
　　[4] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001.203-204.