舒茂国局麻下颌角_局麻下口内入路下颌角肥大及颧骨突出磨削矫治术

　　[摘要]目的：探讨一种安全、简便、有效的下颌角肥大及颧骨突出矫治术。方法：根据下颌角肥大及颧骨突出的情况，在局部浸润麻醉下，由口内入路，应用颌面骨电动手术器械行下颌角、颧骨磨削术。结果：2004～2008年，我们共实施35例该手术，所有病例治疗过程顺利，未出现骨折、大出血等并发症，经过1～36个月的随访，所有患者均对术后效果满意。结论：局部浸润麻醉下下颌角肥大及颧骨突出磨削术是一种操作简便、安全合理的术式，并发症少、恢复快、符合美学标准及美容手术原则。
　　[关键词]局部浸润麻醉；下颌角；颧骨；磨削术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1160-03
　　
　　Correction of prominent mandibular angle and malar with a abrasive mothod through intraoral incision under local anesthesia
　　LI Dong
　　(Cosmetic Plastic Center of Guangxi Medical University,Nanning 530007,Guangxi,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo search a simple, safe and effective method for correction of prominent mandibular angle and malar under localanesthesia.MethodsAccording to the patient" s condition with prominent mandibular angle and malar, abrasive osteoplasty was performed using the special designed grinding burs with protecting sheath through intraoral incisions under local anaesthsia.ResultsFrom 2004 to 2008, we have performed 35 patients with prominent mandibular angle and malar using this method. Postoperative follow up for 1～36 months showed satisfactory results in all cases.ConclusionThe abrasive osteoplasty is a simple, safe and effective method for correction of prominent mandibular angle and malar, which accords with rules of aesthetic surgery.
　　Key words: local anesthesia;prominent mandibular angle;malar;abrasion
　　
　　方脸畸形的特点为面中部两侧向前突出，面下1／3较宽，面中部向下没有逐渐缩窄的一种弧度，下颌角及颧骨明显突出，鼻背突度不足，面颊部凹陷，在东方民族中比较常见。方形脸与东方传统观念所崇尚的“瓜子脸”或“鹅蛋脸”为美的脸型相左，随着人们生活水平的提高，想通过手术改变脸型者日益增多。矫正方脸畸形的术式多采取全麻下截骨，操作复杂并发症多，安全性不足[1]。2004年7月～2008年5月，我们采用局麻，由口内入路，应用颌面骨电动手术器械对35例患者进行治疗，术后随访1～36个月效果满意。报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组共35例患者，其中2例男性，其余均为女性。年龄20～43岁，平均年龄31.5岁。其中，5例为单纯高颧骨磨削术，23例为单纯下颌角肥大磨削术，6例为下颌角肥大合并高颧骨磨削术，1例为下颌角肥大合并高颧骨磨削术并硅胶假体隆颏术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1术前准备：①拍摄头颅三维CT，了解双侧下颌角外翻度、下颌角角度、下颌支宽度和高度及双侧颧骨体外侧宽度、颧弓宽度；全部病例面部发育及牙齿咬合关系正常；术前摄像；术前用手术标记笔于皮肤上标出拟磨削的肥大下颌角或/及突出的颧骨骨性标志线；②检查颊部丰满程度，与患者沟通，确定是否去除颊脂垫；③检查咬肌是否肥大，瞩患者咬紧牙，检查咬肌发达程度，以决定术中术后是否需辅助BoTox咬肌注射。
　　2.2手术器械：国产的颌面骨电动手术器械装置：各种骨膜剥离子，电动手柄，柱状、伞状、锥状磨头及弯弧骨锉，冷光源及光导拉勾。
　　2.3麻醉：全部手术均采用局部浸润麻醉。用1％利多卡因加1∶2000000肾上腺素于拟手术区域紧贴下颌骨及颧骨表面作放射状浸润麻醉骨膜，并于口内术区粘膜下作浸润麻醉。 2.4手术入路：所有手术均采用口内入路的龈颊沟粘膜切口。下颌骨磨削术由下颌骨升支下前缘的外侧沿前庭沟外侧粘膜向前延伸至下颌第二双尖牙位置，颧骨磨削术由上颌第二侧切牙至第一磨牙经龈颊沟唇侧粘膜切口，注意保留齿侧粘膜6～8mm。
　　2.5手术操作
　　2.5.1下颌角肥大：垂直切开下颌骨升支下前缘的外侧至下颌第二尖双牙龈颊沟粘膜至骨面，注意保留齿侧粘膜6～8mm，切开骨膜，用骨膜剥离器紧贴下颌骨骨面向下颌角方向充分剥离咬肌，暴露下颌骨：上至下颌骨升支中下段，下至下颌体下缘咬肌附着处，前至颏神经孔后方。放置光导拉钩充分暴露术野，先用柱状磨头磨除下颌骨粗隆，后磨除下颌体后外1/2外骨板，至骨面出现较密的点状出血为止，再充分暴露下颌角，改用伞状磨头磨除下颌角肥厚的骨质后，改用弯弧骨锉锉磨下颌缘至下颌升支下段，使下颌升支下段、下颌角至下颌体形成一线条流畅自然的弧形，最后用锥状磨头打磨使整个下颌骨术区的骨面平滑。磨削过程边磨边注水冲洗，注意保护颏神经血管、下颌缘神经血管及术区软组织。如颊部丰满者可顺该切口摘除颊脂肪垫，术毕生理盐水冲洗、止血。同样方法处理对侧。检查无活动性出血后，填入明胶海绵，用快吸收缝合线关闭切口，加压包扎。
　　2.5.2颧骨突出：垂直切开上颌第二侧切牙至第一磨牙经龈颊沟唇侧粘膜至骨膜，同样注意保留齿侧粘膜6～8mm，切开骨膜，用骨膜剥离子在骨膜下剥离，显露上颌前壁、眶下神经血管、颧骨体，光导拉钩充分暴露术野，操作时注意保护眶下神经血管。用柱状或锥状磨头沿颧骨高隆部位磨削，颧弓部位改用弧形骨锉锉磨，最突出部位采用点磨，直至磨除颧骨外板、出现骨松质点状出血为止。磨削过程边磨边注水冲洗。注意控制磨削层次和深度，过深易破入上颌窦，手术过程始终保护好眶下神经血管及眶下壁。同法处理对侧，术毕填入明胶海绵止血，检查无活动性出血后，用快吸收缝合线关闭切口，加压包扎。
　　2.5.3下颌角肥大合并高颧骨磨削术：可先行颧骨磨削，再行下颌角磨削，方法同上。联合手术创伤稍大，可置引流管，加压包扎。
　　2.6术后处理：术后常规给予静脉用抗生素、止血药3天，头部加压包扎3天后解除，置引流管者术后48h拔除、10天拆线。
　　
　　3结果
　　
　　本组35例手术过程顺利，患者均无明显疼痛感，无骨折或血肿等并发症。下颌角手术时间平均1.5h，出血约50ml；颧骨手术手术时间平均1h，出血约30ml。术后下颌缘圆滑，无二次成角形成，颧骨平顺，流线自然。经1～36个月的随访，患者均对手术效果满意（见图1～3）。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 方脸畸形为蒙古人种特征性面型，相对高加索人种比较宽，其发生与遗传、种族、生活习惯有关，如夜磨牙和长期咀嚼，表现以骨性肥大为主，可合并咬肌肥大。高耸的颧骨颧弓增加了面中1/3的宽度，突出的下颌角增加了面下1/3的宽度，且面部五官特征不明显，使面容呈现不和谐的特征，加上东方人文化传统中对高颧骨的审美偏见，下颌角肥大整形术及高颧骨降低手术在我国相当盛行，治疗所采取的手术方式亦在不断改进。
　　4.2 目前的手术方式大致可分为两种：截骨术及磨削术。如行颧骨磨削术，磨削厚度最大可相当于去除前外骨板、保留后内骨板，正常情况下可使颧骨向后缩小4.4mm左右，向内缩小1.5mm左右；如行截骨术则截骨量的控制可根据颧骨后间隙的大小及需要缩小量来确定，正常情况下可使颧骨向后移位5mm左右，向内移位3mm左右而不影响下颌骨冠突的活动[2]。下面部的宽度由下颌角间宽决定，下颌角外翻角度与下颌角间宽呈显著正相关，外翻下颌角的骨质也相应增厚，下颌支高度及宽度也是影响面部轮廓的重要因素。下面部的宽度还决定于咬肌及下面部脂肪的厚度[3]。下颌角部下颌骨外板宽度为(5.83±1.63)mm，下颌骨下缘至下颌管下缘宽(11.50±3.51)mm，在行肥大下颌骨矫正术时，去除的骨质只要不超过下颌管下缘则可以避免损伤下牙槽神经血管[4]。故无论是磨削术或是截骨术，均需在安全的解剖范围内操作。
　　
　　4.3 截骨术切口入路常常是口内与口外入路相结合才能充分暴露术野，术后往往存在瘢痕显露的缺点，否则操作较困难[5]。行截骨或劈骨时对手术医师的技术要求较高，以避免因操作不当引起并发症的发生。术后较易出现凹陷或台阶感及失去立体感，形成呆板脸型。而磨削法亦可以达到截骨法的去骨量及对骨外板处理的要求[6]，只需行口内入路便可完成，避免了面部瘢痕形成，手术在直视下进行，不同部位选用不同的专用设备，磨削器械的顶端均用保护罩，手术过程中角度可以随意调整，不用锯、钻、凿、咬，因此操作方法相对容易掌握，不易出现骨折及损伤神经血管等并发症，克服早期截骨方法的角性突起和截骨线之间的弧度不理想的缺点，对肥大、突出的下颌骨、颧骨进行整体缩小成形，术后线条流畅自然，整个面部轮廓变得柔美又保持了下颌骨、颧骨的空间立体感。但是对于严重的下颌角肥大及颧骨突出，磨削术能达到的效果是相对有限的。
　　4.4 在对待咬肌肥大的处理问题上，早期采用切除部分咬肌的方法，但两侧出现不对称或局部不平整的情况比较多见。一方面在行下颌骨磨削的过程中，已使肌肉的附着点缩短，随着肌张力的变小，咬肌会自然发生适应性萎缩，本身就可使咬肌的体积减小，对咬肌肥大明显的病例可于术后6个月手术效果确定后用BoTox注射的方法，起到加速咬肌萎缩的效果，而发生因切除肌肉导致面部不对称等并发症得以有效控制，手术安全性进一步提高。对于双侧颞窝欠丰满的假性颧骨复合体肥大，则需行颞部填充整复术而不仅仅是缩小颧骨复合体。如下颌角肥大及颧骨突出并存时需一并磨削才能达到较理想的效果，否则会在视觉上加重中面部或下面部的宽度，整体效果会不协调。
　　4.5 行颧骨降低术后，部分患者会出现颊部下垂的改变，面颊部软组织较丰满者尤明显[1]。所以此类患者我们会建议术中一并行颊脂垫部分取出。因颧骨及下颌骨缩小整形术引起颊部下垂而呈现出老态，针对年纪较大患者可以联合除皱术，而对于大多数年轻患者而言，能预防术后面部松垂即可，损伤小、无瘢痕遗留的口内悬吊解剖性复位方法可取得良好效果[7]， 目前我们仍在进一步探讨中。
　　4.6 截骨手术已经过半个多世纪发展，但至今要在局麻下行口内切口截骨方法对下颌骨和颧骨进行一次理想的骨性改造仍然不是一件易事[8]。过去常常采取全麻，多为经鼻或口腔插管麻醉。全麻药物选用吸入麻醉，静脉麻醉或复合药[9]。插管全麻有利于较长的手术操作及大出血等意外的处理，为加强麻醉效果、减少麻醉用药和出血，可在下颌角附近对咬肌及翼内肌附着区附加局部浸润麻醉[10]。因下颌角肥大及高颧骨的治疗采取磨削术相对截骨术其出现骨折、损伤神经血管的几率更小、更安全，所以我们在临床实践中采用局麻下行磨削术，并且发现与传统全麻相比，局麻具有明显优越性：①微创，出血少；②术中患者清醒，可较好地配合术者；③恢复快，无术后呼吸困难发生，无需麻醉后监护；④操作简单，易于在各级医院开展。但由于术中处于清醒，部分患者对手术时动力器械产生的噪音较敏感而产生恐惧心理，术前良好的沟通均可以取得配合和理解，此类患者还可于术前给与适当镇静药物以缓解紧张情绪。
　　我们采用局部浸润麻醉下磨削法行下颌角肥大及颧骨突出矫治，患者无明显心理压力，术者操作较简易，损伤小、出血少，术后面部轮廓曲线柔和自然，效果确定，符合美学标准，可广泛应用于各级医院。
　　
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　　[收稿日期]2008-03-27[修回日期]2008-07-04
　　编辑/张惠娟