财产保险中保险人代位求偿权

　摘要本文以财产保险中保险人的代位求偿权为研究对象，以取得-行使-保护的思路对该制度的各方面进行梳理和论述。

　　在各部分的论述中，本文针对特定事项指出我国现行保险法中存在的问题，并提出解决方案。

　　其中，针对保险人代位求偿权的法律保护问题总结了被保险人对损害赔偿请求权的三种处分行为及相应法律后果。

　　关键词保险；保险合同；被保险人；代位求偿权保险代位求偿作为一项保险制度，在世界各国都得到了普遍的立法认可。

　　保险代为求偿的含义在理论上主要是指保险人在向被保险人支付保险赔偿金以后，可以通过行使代位求偿权，从而对保险事故负有赔偿责任的第三人处获得赔偿。

　　本文围绕财产保险中保险人的代位求偿权，针对代位求偿权的不同情形分别论述。

　　一、保险人代位求偿权的取得及其条件当财产保险事故的发生由第三人之原因造成，或第三人因特定法律关系须对事故的发生负责，被保险人可基于保险合同关系向保险人请求赔偿财产损失。

　　同时其也可基于侵权之债向侵权人请求承担赔偿责任。

　　因此在财产保险第三人致害案件中，被保险人可能同时拥有两种救济途径。

　　若允许被保险人同时寻求这两种救济途径，其总共得到赔偿就可能超过其实际损失的金额至多为双倍。

　　法律为了防止这种情况的发生，也为了确保最应承担赔偿责任的致害第三人为其损害行为或事实承担责任，规定保险人在赔偿被保险人的损失后取得被保险人向第三人请求赔偿的权利。

　　亦即保险人代被保险人之位向第三人行使追偿权。

　　目前，学界对于保险人代位求偿权成立的要件的意见不尽相同。

　　但不论是两要见、三要件还是四要件，它们之间也都有相通之处和重叠部分。

　　笔者认为，这部分被普遍认可的要件是保险代位求偿权的成立所不可或缺的，总结起来主要有如下几个1．保险标的遭受损害的事故是保险事故。

　　这是保险人对被保险人承担赔偿责任以及保险代位求偿的最基本的前提；2．被保险人对第三人享有损害赔偿请求权。

　　发生保险事故后，保险人需要赔付保险金，代位求偿是保护保险人权利行使的前提，如果被保险人本人都无请求权可行使，代其位行使求偿权更是无从谈起。

　　因此被保险人须先有赔偿请求权存在，但这种请求权有可能因第三人侵权行为发生，也可因与第三人的契约关系对被保险人依法须负有赔偿责任而产生；3．保险人已经承担保险赔偿责任。

　　保险人取得代位权相对应的义务就是承担保险赔偿责任。

　　设置代位求偿权制度的最大初衷就是防止被保险人获得双重赔偿，因此保险人要想行使这项权利必须履行已经足额赔付保险金的义务。

　　保险人从第三人处获取了利益的前提是进行了保险金的赔付，否则代为求偿这种利益便于法无据，也可能导致被保险人的利益无法得到保障。

　　当上述要件得到了满足，保险人是否就自动取得了保险代位求偿权呢？国外的立法有很多不同的观点，但是主要是有这两种观点1．当然代位主义。

　　该说主张理赔作为代位权的取得要件，带位求偿权的取得是自动性的，保险人的代位求偿也是在履行赔偿保险金后自动获取。

　　这种学说较为符合法理，故为大多数国家所采纳。

　　2．请求代位主义。

　　该说与上述学说不同，该学说主张代为求偿权的取得是不能自动获取的，还需要被保险人将其享有的对第三人的损害赔偿请求权让与给保险人这一行为，保险人才能取得其求偿权。

　　该说存在较为明显的弊端，所以很少有国家会采纳。

　　这种学说在保险人履行赔付责任和取得代位权之间设置了一道债权让与的程序。

　　但这一程序并无任何实质意义，对各方权益的保护都起不到作用，反而徒增了被保险人行使求偿权的成本。

　　二、保险人代位求偿权的行使与实现保险人的代位求偿权因被保险人的求偿权而取得后，可以向负有赔偿责任的第三人行使。

　　这里的第三人范围很广，凡是保险合同当事人以外的所有人都可称之为这里的第三人，包括自然人、法人及非法人组织。

　　但为确保被保险人所获保险赔偿具有实质意义，如果被行使代为求偿权的第三人在某种关系上与保险人存在利害关系，保险人是不能对其行使代位求偿权的，这是对保险人代位权行使对象的必要限制。

　　但为防范道德风险，我国《保险法》也有特例，即第62条规定如果保险事故的发生是由被保险人家庭成员或其他组成人员的故意行为造成的，保险人仍可行使代位权。

　　笔者认为，现代社会家庭组成模式更为多元，对家庭成员的定义应尽可能宽泛。

　　限制代位权行使对象的初衷就是为了维护被保险人乃至其所在家族的整体利益。

　　但应注意，此处对于家族的理解应突破传统意义上的具有血缘亲属关系的家族。

　　现代社会的家族观念应包含自然人所属的每一个社会生活单元。

　　这些单元并不必然都以婚姻关系或血缘关系构成，而是每一个稳定存续的生活体。

　　笔者认为，对家庭成员的认定具体可参考这种标准被保险人的配偶；与被保险人在血缘关系上具有同源关系的自然血亲,这种标准囊括了传统意义上一般人的自然亲属，同时也包含了那些与之共同生活形成了亲密关系但可能不具有血缘亲属关系的人。

　　这种标准能够有效的维护自然人及其所归属生活单元的整体利益。

　　关于代位权的行使，另一问题是保险人行使求偿权的请求数额。

　　保险人求偿应以不超过保险人对被保险人的赔偿金额为限。

　　根据损失补偿原则，保险人只能在实际赔付的范围内向第三人求偿，否则保险人将获得超过其保险赔付的利益。

　　三、保险人代位求偿权的法律保护这类保护主要是指在各种情况下如何保护保险人求偿权的问题。

　　当保险事故发生后，被保险人就取得了对该第三人的损害赔偿请求权。

　　在保险人代位之前，被保险人的处分行为可能对其代位权的行使产生显著影响。

　　被保险人对赔偿请求权的处分及其法律后果主要有三种情况一被保险人预先抛弃的情形抛弃是指被保险人明知对第三人可能存有损害赔偿请求权，而对该第三人预先不行使的意思表示。

　　抛弃往往需要在事故发生前作出，因为在承保事故发生后作出的不行使的意思表示是免责，不再称之为抛弃。

　　保险代位求偿权作为保险人惯常享有的权利是其经营的常态，代位的因素在计算保险费时会被考虑到。

　　被保险人在投保时若就抛弃进行告知，保险人如若接受应以书面形式呈现，另一方面保险费用也必然相应提高。

　　二被保险人与第三人和解的情形和解是保险事故发生后保险人进行赔偿前，当事人约定有偿的互相让步，以终止争端的合意。

　　这在保险法上必然会发生阻却保险人取得代位求偿权的结果。

　　此时，保险人因不能取得代位权而依保险合同的代为条款使得原本应负的赔偿责任也因此被免除了。

　　三被保险人对第三人免责的情形免责是指在保险事故发生后，被保险人不追究第三人赔偿的意思表示。

　　免责在理论上可以根据成立时间分为保险人赔偿前和保险人赔偿后的两种情形。

　　被保险人在保险人赔偿前免除第三人的赔偿责任的情形，按各国立法有两种观点一种认为被保险人的和解或免责对保险人在保险契约下应负的赔付责任不发生影响，保险人仍须履行保险赔付义务。

　　保险人因被保险人的免除或和解损害其对第三人的代位求偿权的，可以在代位求偿的范围内向被保险人请求赔偿；另一种认为维护保险代位是被保险人对保险人请求损害赔偿的前提要件，被保险人的对第三人的免责是对保险合同代位条款的违反，保险人可以据以免除赔偿责任。

　　上述两种观点虽然取向各有不同，但最后都能够使保险人的利益得到有效保障，只是实现的路径各有差异。

　　我国保险法更接近于第二种观点，即只要被保险人放弃对他人的赔偿的权利的往往是不承担赔偿保险金责任的。

　　上述第二种保险人赔偿后免责的情形，依据我国《保险法》第60条的规定，保险人给付赔偿金后，在赔偿金额范围内当然取得代位求偿权。

　　事实上，此时被保险人的赔偿请求权已经移转给了保险人，这种请求权以代位求偿权的形式存在，被保险人对第三人的免责行为事实上构成无权处分，除经保险人时候追认外，不发生效力。

　　此时，保险人仍可基于《保险法》第60条关于代位求偿权的规定向第三人请求损害赔偿。

　　需要指出的是，被保险人在获得保险赔偿后对第三人免责应当属于此处所指故意，所以保险人也可基于这项规定要求被保险人返还已支付的保险金。

　　作者王锐单位天津市宝坻区人民检察院参考文献[1]王楠．对我国保险代位求偿权制度的问题分析及立法完善．吉林大学．2007．[2]施文森．保险法判决之研究上册．五南图书出版公司．1976．[3]崔爱东．保险代位求偿制度研究．吉林大学．2012．[4]万梁浩．关于我国保险代位求偿权实务问题研究．苏州大学．2010．[5]江朝国．保险法基础理论．中国政法大学出版社．2002．

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。