药物热――一个亟待重视的问题_亟待 重视

　　药物热是由于患者因病使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热，是临床最为常见的药物不良反应之一，也是发热的常见病因。近年随着各种新药的不断问世，其罹病药物和发生率亦逐渐增多。目前，对药物引起的皮疹、血管神经性水肿、哮喘、过敏性休克、肝肾损害等毒副反应，已为人们所熟知。但对药物热，特别是在不伴其他不良反应而单独出现时尚认识不够，易误诊误治。个别患者因不能及时发现而停药，可危及生命。
　　
　　药物热是怎样发生的
　　
　　1. 因药物在制作或使用过程中受到污染引起。这种药物热与药物本身的药理作用无关，在药物的生产、运输或使用过程中由于受到微生物的污染，混入内毒素或其他杂质等外源性致热原，被患者误用后即可致病。最常见的是注射剂受污染，临床以输液反应为主要表现。
　　2. 因药物的使用途径所致。如静脉给药时，某些人可引起静脉炎而致发热；肌肉注射亦可因引发局部无菌性脓肿导致发热。
　　3. 因药物的药理作用所致。此种发热虽与用药有关，但非药物直接引起。常因药物造成病原体短期内大量死亡或病变组织的迅速崩解，毒素刺激机体而引起发热。如青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病或敏感菌引起的脑膜炎、肺炎等疾病时，被杀死的菌体释放出大量内毒素可引起发热甚至高热惊厥。肿瘤患者在化疗过程中，由于癌组织被大量破坏，释放出一系列炎性介质和毒素而引起发热。大量应用抗凝剂导致内出血时，可引起发热(吸收热)。
　　4．因药物影响体温调节机制所致。如苯丙胺、可卡因、麦角酰二乙胺等，可直接影响体温调节中枢而引起发热。使用过量甲状腺素时，由于使基础代谢亢进而发热。肾上腺素则可使周围血管收缩，机体散热减少而发热。阿托品、吩噻嗪类药物，可使机体减少出汗而发热。婴幼儿、极少数成人患者对上述药物耐受性差，或在高温环境中使用，有时即使为小量亦能引起药物热。
　　5. 因某些个体先天性生化代谢缺陷所致。目前发现，有些药物能使有先天性生化代谢缺陷的患者产生药物热。如对有6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者，使用伯氨喹啉等药物后，可引起溶血性贫血和发热。对有机钙代谢障碍的患者，若应用全身麻醉剂或除极化的肌肉松弛剂后，亦可引起发热。国外以氟烷或司可林引起者较常见，患者大多身体健康，于麻醉诱导后立即发生，表现为体温骤升、过高热，伴强直性痉挛，病死率达60％~70％。本病有明显的家族性，现已证明为常染色体显性遗传。
　　6. 因药物过敏反应所致。在药物热中最为常见，又称为药物过敏症。患者均伴皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多、哮喘发作等过敏表现。
　　
　　致人罹病的药物
　　
　　广义而言，任何药物在制造或使用过程（特别是肠外用药）中，由于污染了微生物、内毒素或其他物质等均可引起用药者发热。尽管其非药物本身所致，但却与用药有关。几乎所有的药物都能通过这种机制引起药物热。通过其他机制罹病者有：①最常见的药物，如磺胺类、两性霉素B、青霉素类、博来霉素、更生霉素、青霉胺、抗组胺药、巴比妥类、天冬酰胺酶、甲基多巴、苯妥英钠、普鲁卡因胺、奎尼丁、水杨酸类、阿托品、甲状腺素、肾上腺素、吩噻嗪类、乙酰唑胺、砷剂、缓泻剂等；②较常见的有头孢菌素类、利福平、链霉素、万古霉素、多黏菌素B、异烟肼、对氨基水杨酸钠、甲硝唑、左旋咪唑、阿霉素、碘制剂、别嘌呤醇、硫唑嘌呤、西咪替丁、可待因、肼苯哒嗪、呋喃妥因、丙基硫氧嘧啶、链激酶、肝素、非那西丁、保泰松、利眠宁、鲨肝醇、炎痛喜康等；③偶见的致病药物，如氯霉素、四环素、洋地黄类、胰岛素等。中药引起药物热者虽较西药为少，但并非罕见，国内已屡有报道。
　　
　　临床表现和诊断
　　
　　典型的药物热出现于用药后第7~10天，若以前接触过这次所用的药物，则可在用后数小时内即出现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现，多数患者仅表现为发热，而无其他症状，一般情况良好，甚至亦不伴有体温升高所致的心率加快。少数患者症状较重，伴有头痛、肌肉关节酸痛、寒战等，部分病人可伴有其他过敏症状。临床医师对任何进行着药物治疗的发热患者，均应考虑到这一病因的可能性。若除发热外，还出现了皮疹、哮喘等过敏症状，虽原发病已有好转，而体温仍高或体温一度下降后再度升高，临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因者，均应想到药物热的可能。若停药后体温在24~48小时内恢复正常，则强烈提示药物热；若再次用药后又出现发热则确诊无疑。再次用药后常可于数小时内引发高热，甚至远超原有热度。倘不将罹发药物立即停去，则可能引起严重的后果。药物触发试验可能给患者带来痛苦或其他意外，不可轻率实施。对接受多种药物治疗出现发热者，最好先停用全部药物，待患者体温正常后，再依据治疗需要逐种添加，一一甄别触发情况，以明确哪种药物是致热祸首。
　　
　　治疗与预防
　　
　　对药物热最好的治疗方法是停用一切可疑药物，补液有利于药物的排泄和高热的处理。重症患者可应用肾上腺素糖皮质激素，对高热或超高热的患者可同时应用物理降温，但对酒精过敏者，禁做酒精擦浴，不用以酒精做溶剂的氢化可的松。值得注意的是，钙剂、抗组胺药、解热镇痛药也能引起药物热，因此不主张首选这些药物处理药物热。
　　药物热的预防亦极为重要，临床医师应提高对药物副作用的认识。由于许多药物均可引发药物热，因此用药要有的放矢、指征明确，反对多、杂、乱、滥。能口服则不注射，能肌注则不静滴，能局部外用则不内服，能单用则不合用，能少用则不多用，能不用最好不用。对已经发生过药物热的患者，应告诫病人，以后有病时禁止再用同一药物，以防意外。对原发病确须应用致热药物时，应先征得病人或家属书面同意，应合用肾上腺糖皮质激素，并从小剂量开始逐渐递增，密切观察病人反应，必要时做好抢救准备。