[保留喉功能的下咽癌切除手术临床研究] 全喉切除术手术步骤

　　[摘要] 目的 对保留喉功能的下咽癌切除手术进行研究，观察疗效及注意事项。方法 对2000-2005年太原市人民医院入院治疗的35例下咽癌患者进行保留喉功能的切除手术，对并发症、临床疗效、手术方法等方面进行分析。结果 35例患者中有28例(80%)恢复了喉全功能，有15例(42.9%)患者有并发症发生，出院时有33例经口进食，吞咽成功率为94.3%，3年和5年的生存率分别为71.4%(25/35)和40%(14/35)。结论 通过有效的手术方式，可以在切除下咽癌的同时保留喉功能，显著提高患者的生活质量，是一种理想的下咽癌治疗方法。
　　[关键词] 下咽癌 喉功能 喉切除术 生存率
　　[中图分类号] R739.65[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-108-01
　　1 样本与方法
　　1.1 样本来源 2000-2005年太原市人民医院入院治疗的35例下咽癌患者，其中男性28例，女性7例，年龄最大76岁，最小43岁，平均年龄62岁。病程差距较大，最长有298天，最短21天，从发现异常到接受治疗的平均时间为102.4天。
　　1.2 症状及体征 咽部有异物感最多，有30例，占85.7%；其次为颈部淋巴结肿大，27例，占77.1%；吞咽障碍有24例，占68.5%；声音嘶哑有6例，占17.1%。从癌症原发位置来看，原发于梨状窝的有26例，下咽后壁区有6例，环后区3例。
　　1.3 按照1997年UICC对下咽癌的肿瘤分期标准[1] 对35例患者进行分类，其中T2N010例，T2N116例，T3N05例，T4N14例，全部为鳞状细胞癌，并且均没有转移发生。
　　1.4 手术及修复 依据肿瘤的位置以及患者的特征，手术采用了三种切口，其中，U型切口28例，正中切口5例，H型切口2例。在35例患者中，胸骨舌骨肌筋修复有12例，结肠代食管6例，下咽粘膜修复5例，甲状软骨膜修复5例，胃代食管5例，还有咽喉粘膜修复2例。
　　2 结果
　　2.1 手术效果
　　2.1.1 吞咽功能 35例患者手术后吞咽功能恢复效果如表1所示，进食无呛咳的患者有13例，占37.1%。进食轻度呛咳患者有12例，中度呛咳7例，其中有6例需要带气囊套管进食4周，1例带气囊套管进食8周克服误吸。进食重度呛咳有3例，全部带气囊套管进食后1 年克服误吸。
　　表1 35例患者手术后吞咽功能恢复效果
　　2.1.2 呼吸功能 有15例患者拔除气管套管，最短 15 天，最长304天，平均44.6天，拔管率为42.9%。有18例患者间断堵管发音，由于日常呼吸量不足尚未拔管，其中3例6个月后病情复发，重新建立食管发音，另有6例分别于6-26个月复发，最后将全喉切除。
　　2.2 手术并发症 35例患者手术后并发症统计如表2所示，发生咽瘘的患者最多，有8例，占22.9%，发生时间大多在手术后7天-10天，平均7.8天。其次为皮下气肿和肺内感染，均有7例，各占20%，切口感染的患者有4例，占11.4%，另有2例发生轻微胃出血，尽管有并发症发生，但没有患者在住院期间死亡。
　　表2术后并发症统计
　　2.3 术后随访 35例下咽癌手术患者均进行手术后回访，3年和5年的存活率结果如表3所示，有2例患者于手术后1年死亡，3例患者于手术后2年死亡，5例患者于手术后3年死亡，3年的生存率为71.4%。另有11例患者在第4年和第5年死亡，5年生存率为为40%。死亡的 21例患者中，因局部复发引起的死亡病例最多，为16例，占76.2%，其次为颈部转移和肺部转移。
　　表335例下咽癌患者3年和5年的存活率
　　3 讨论
　　3.1 适应症的选择 晚期下咽癌手术，应结合患者自身体条件以及具体癌症类型选择合适的手术方式[2]。常见的梨状窝癌，颈段食管癌引入等，会引起患者不同程度的吞咽困难，在面对吞咽困难的患者，不可盲目采取全切或部分切除，对于自身体质较差的患者，则不宜进行大创伤手术，可以切除下咽及颈段食管，利用残余的喉部组织及胸大肌修复咽和食管。
　　3.2 手术配合 保留喉功能的下咽癌切除手术，对医生的手术技能有着更高的要求，特别是咽与食管的重建。喉的重建要注意预防患者术后的误咽现象，这就要求在手术过程中将喉上踢，尽量使舌根与喉头接近，同时要垫高喉头，在防止误咽的同时，还可以提高患者的发声质量[3]。在修复咽的过程中，由于喉被提高，与舌骨之间会形成一个较大的空腔，在手术后非常容易感染，可以考虑将同一侧的甲状腺填充于此，预防感染。
　　3.3 修复材料的选择 保留喉功能的下咽癌切除手术，重点在于喉及食管的重建及修复，目前修复的材料与方法各有其特点，应结合患者的体征、癌症的具体位置以及咽、喉损伤来制定[4]。甲状软骨膜适合修复病灶小，损伤不大的病例，胸骨舌骨肌筋可以用于损伤较大的修复，如果肌筋被肿瘤侵害或者手术意外破坏，则可以考虑采用同侧的侧颈皮瓣修复。对于肿瘤更严重，病灶部分更大的患者，考虑到肿瘤已经侵入食管入口，手术切除范围广，可以采用胸大肌或者空肠、胃来代替下咽食管。
　　参考文献
　　[1] 屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M ].北京:科学技术出版社,2004:594.
　　[2] 王天铎,于振坤.保留喉功能的下咽癌切除术[J].中国耳奔咽喉颅底外科杂志,1996,2(1):28-32.
　　[3] 黎明,汤国娇,敖惠萍.颈咽段食管癌并全喉切除术的手术配合[J].护理学杂志,2006,21(20):45-46.
　　[4] Wang T,Li X,Lu Y,Yu Z.Preservation of laryngeal function in treatment of hypopharyngeal carcinoma[J].Chin Med J(Engl). 2002,115(6):892-896.