第届贵州省青少年科技创新大赛

　 第

　 届贵州省青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称：

　申报者：

　所在学校（全称）：

　 辅导教师：

　 辅导机构（全称）：

　 项目所属学科：（请在确认的学科上划“”，只能选择一项）

　□数学（MA）

　□微生物学（MI）

　□计算机科学（CS）

　□医学与健康学（ME）

　□物理学（PH）

　□化学（CH）

　□地球与空间科学（ES）

　□生物化学（BI）

　□工程学（EN）

　□环境科学（EV）

　□动物学（ZO）

　□社会科学（SO）

　□植物学（BO）

　项目申报类别：

　（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）

　 是否参加贵州科技馆创意奖评审

　是 □

　否 □

　 □个人项目 □集体项目

　□初中项目 □高中项目

　A A 、申报者与辅导教师情况

　说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓

　名

　性别

　民族

　出生年月

　申报者 2 寸免冠彩色近照 现学历类别 □ 初中生

　 □高中生 年

　级

　学校全名

　学校电话

　学校地址

　邮

　编

　家庭住址

　家庭电话

　父亲姓名

　工作单位

　职务（或职称）

　讲师 母亲姓名

　工作单位

　职务（或职称）

　高级教师 署名申报表 姓

　名

　性别

　民族

　出生年月

　 现学历类别 □ 初中生

　 □高中生 年

　级

　学校全名

　学校电话

　学校地址

　邮

　编

　家庭住址

　家庭电话

　父亲姓名

　工作单位

　职务（或职称）

　农艺师 母亲姓名

　工作单位

　职务（或职称）

　中学高级教师 署名申报表 姓

　名

　性别

　民族

　出生年月

　 现学历类别 □ 初中生

　 □高中生 年

　级

　学校全名

　学校电话

　学校地址

　邮

　编

　家庭住址

　家庭电话

　父亲姓名

　工作单位

　职务（或职称）

　母亲姓名

　工作单位

　职务（或职称）

　辅导教师 姓名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务（或职称）

　专业领域 联系电话

　B B 、项目情况

　项目研究时间 开始时间年

　月

　 日

　完成时间

　年月

　日 专利申请号 及批准号 申请号

　 申请人姓名

　申请时间

　 年

　月

　日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称

　 发表日期

　 年

　月

　日 项目简介

　C C 、 申报者确认事宜

　申报者确认事宜

　我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。

　我（们）确认所有申报资料属实。

　我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

　我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

　申报者签名：

　 监护人签名：

　年

　月

　日

　年

　月

　日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

　D D 、资格确认

　资格确认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。

　2．本项目是申报者于本年度于 3 月 1 日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师上）完成的科技创新成果。

　 辅导教师（或班主任签名）：

　学校学籍管理部门盖章

　学校校长（负责人）签名：

　年

　 月

　 日

　E E 、项目申报材料

　项目申报材料 1．项目申报书

　 份 2．项目研究论文

　页，

　 项目查新报告

　页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：

　（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）

　页； （2）项目研究活动照片

　页； （3）项目研究活动日志

　页； （4）数据光盘或软盘

　张，存储项目数据量

　MB； （5）其它（请注明）

　页；

　F F 、 市、州 级组织机构审查以及推荐意见

　市 、州级组织机构审查以及推荐意见 该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内（2013 年 3 月 1 日之后）完成的科技创新成果。

　该项目于

　 年

　月

　日在

　 市、州第

　 届青少年科技创新大赛上被评为

　等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第 30 届贵州省青少年科技创新大赛。

　市、州级组织机构负责人签名（手写）：

　（市、州级组织机构盖章）

　年

　月

　日