清远市社会保障卡申领登记表-单位

　 清远市社会保障卡申领登记表

　单位名称：

　 统一社会信用代码：

　基本资料 照 照 片 片 框

　 粘贴相片或相片回执 姓名

　职

　业

　民族

　性

　别

　证件号码

　证件类型

　①身份证

　 ②户口簿 国籍/ / 地区

　证件有效期

　手机号码

　户口性质

　①本市非农业

　 ②外市非农业

　 ③本市农业

　 ④外市农业 通信地 址

　开户银行

　□建设银行

　□广发银行

　□工商银行

　□中国银行

　□农业银行

　□邮储银行

　□清远农商银行

　 申领人 身份证复印件 照片面 粘贴处 不得超出框体

　 申领人 身份证复印件 国徽面 粘贴处 不得超出框体

　注：1 1 、没有办理二代身份证的 未成年人请将户口本人 本人页（须有本人 18 位身份证号码）复印件粘贴于 实线框内 2 2 、 港澳台人士请粘贴通行证复印件； 其他外籍人士请粘贴护照复印件。

　本栏仅粘贴申领人证件 申领（代办）人签名：

　年

　月

　日

　代办人证件类型：

　代办人证件号码: : 社会保障卡申领须知

　1、 同一单位职工所选的开户银行应为同一银行。

　2、申领人在填写表格前须到社保卡办理进度查询网站（http://sbk.qyhrss.gov.cn/）查询是否已有制卡信息，已有信息的无须再次重复填写此表。

　3、照片框可粘贴近期一寸白底证件照片，或到符合社保卡照相标准的相馆照相后，直接粘贴相片回执。

　4、身份证 须剪切后粘贴到指定区域，不允许 直接装订或依附在申领表后面。

　。

　5、本表是发放清远市社会保障卡的依据，请申领人用 黑色签字笔认真填写，并确保所提供的资料真实、有效。因提供的个人资料错误或缺失所造成的损失由本人自行承担。

　6、申领人或单位经办人填写申领表后需递交表格到所属区（县市）社保卡服务网点。

　7、首次申领清远市社会保障卡免收工本费，申领人对填表资料核查无误后， 由本人或代办人签名确认并填写日期。

　8、本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》，遵守银行卡及银行账户的相关规定，愿意承担因违反规定而造成的一切损失和后果 9、咨询电话：400-808-2611

　 0763-3380097