湖南省乡镇卫生院,医疗医技质量与病历质量讲评

　湖南省乡镇卫生院

　医疗医技质量与病历质量讲评( ( 可编辑) )

　湖南省乡镇卫生院 医疗医技质量与病历质量讲评

　湖南省乡镇卫生院 医疗医技质量与病历质量讲评 湖南省人民医院 谌南武 省卫生厅组织十四个专家组分赴全省十四个市州，对全省乡镇卫生院开展“管理年活动”进行阶段性评估检查。按照省卫生厅制定的评估检查方案，我们医疗与医技 、检查质量组按统一检查项目和标准要求，进行了现场评估检查。

　1 范围:全省 14 个市州的 28 个县市的 85 所乡镇卫生院。各市州推荐一个样板县市区，检查组随机抽取一个县市区，每个县市区查 3 所乡镇卫生院，其中 1 所县级样板卫生院、1 所中心卫生院和 1 所一般卫生院。

　2、检查项目:按省卫生厅统一布置，医疗与医技质量管理组检查项目分十项，共计 100 分，医疗质量管理 25 分，医疗安全管理 15 分，医疗核心制度建立完善和落实情况 20 分，临床用药管理 15 分，临床用血管理 3 分，放射诊断工作质量 3 分，B 超工作质量 3 分，检验工作质量 3分，心电图工作质量 3 分，医务人员三基培训 10 分。此次每个乡镇卫生院都抽取2009 年下半年病案 11 份，内科病历 5 份，外科 3 份(手术病历)，妇产科病历 3份，共 935 份病历。

　3、评估考核基本结果:被抽查的 85 家乡镇卫生院平均得分为80.9 分，三基技能考核平均分为 75.6 分。乡镇卫生管理年开展以来，取得了阶段性成果，医疗管理逐步强化，医疗行为逐步规范，医疗质量逐步改进，医师素质逐步增强。

　按得分排名:前三名市州分别为常德市 94.8 分、邵阳市 88.5 分、衡阳市88.1 分;前五名县市区为石门县 95 分、澧县 94.6 分、邵东县 92 分、桑植县 90.8分、常宁县 89.8 分。后三名的市州分别为湘潭市 74.5 分、长沙市 75.2 分、株洲市 75.5 分;后五名的县市区为新化县 68.9 分、湘潭县 69.2 分、望城县 69.7 分、株洲县 72.3 分、道县 72.3 分; 三基考核得分排名:前三名市州分

　别为常德市 92.5 分、湘西州 88.9 分、邵阳市 86.2 分;前五名县市区为石门县92.5 分、澧县 91.6 分、龙山县 90.8 分、沅江县 89 分、邵东县 87.3 分;后三名市州分别为:衡阳市 53.4 分、怀化市 55.7 分、长沙市 66.3 分;后五名县市区分别为:芷江县 47.3 分、常宁市 52.8 分、耒阳市 54 分、望城县 59.5 分、株洲县 62.2分。

　这次省卫生厅评估检查不排名次，考核分值仅供参考。本着有则改之，无则加勉，重在整改、持续改进，评估检查是过程，目的是督导促进。科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，有利于乡镇卫生院医疗和医技质量更上一层楼。

　1、检查范围:全省十四个市州的 28 个县市 85 所卫生院。每个被检查卫生院随机抽取了 11 份病案，其中，内科病案 5 份、外科病案 3 份、妇产科病案 3 份。有较全面的代表性，基本反映目前全省乡镇卫生院病 、评定标准:病案评定标准按照《湖南省乡村医疗机构医案质量管理现状。

　2 疗文书规范及管理规定》执行。对每份病案均依据《全省乡镇卫生院管理年活动医疗病历(案)质量标定表》要求，进行?―?五个等级的质量评定。

　结果:以县为单位，将县级辖区范围内乡镇卫生院 11 份病案评定分为优良率(?、?级)，合格率(?级)和?、?级病历，并进行统计列表(表?)。优良病案计 80 分，合格病案计 60分，?、?级病案计 40 分，以此计算求得总分进行排名(表?)(表?)。

　表? 湖南省乡镇卫生院病案质量评定统计表 表? 乡镇卫生院病历质量抽检评定排序表(市、州) 表? 乡镇卫生院病历质量抽检评定排序表(县市区) 3、说明:由于病案评定时间短，任务重，内容多，各位专家认识水平、评判能力等各有差异。加上病案样本不足一千份，考核结果不一定全面准确。各县抽查的病案的排序仅供参考。评定检查是过程，目的是督导促进。本着有则改之，无则加勉，重在整改，持续改进。科学诊治，规范操作，优化流程，细化服务，有利于全省乡镇卫生院病案质量更上一个新台阶。

　二、成绩与亮点 我省决定于 2009 年开始以“规范管理、优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动。活动开展一年多，通过这次阶段性评估检查，对加

　强和改善乡镇卫生院管理起到积极的引导和促进作用。全省乡镇卫生院工作制度基本健全，服务行为比较规范，服务质量明显提高，基本走上持续、健康、协调发展的道路。

　1、医疗质量管理:各卫生院院长为第一责任人，一名副院长负责医疗质量的管理工作。

　绝大多数都成立了医院管理年办公室。对乡镇卫生院管理年活动表现在领导重视、责任明确、层层发动、全员参与，基本上做到人人知晓，落实到位。邵东县把管理年活动作为县卫生局、乡镇卫生院的“一把手”工程，活动不达标，院长一票否决。卫生院不能评先评优，制定了医疗质量管理措施，召开各种会议，对医疗环节质量检查、讲评、通报。

　抽查大部分乡镇卫生院处方，合格率?90[%]。手术病例术前、术后诊断符合率,90[%];无菌手术切口甲级愈合率,90[%]，无菌手术切口感染率,1[%]，达到 。管理年活动的要求。永州市冷水江区三个乡镇卫生院处方诊断书写率 100[%]大部分乡镇卫生院重视门急诊工作，对门急诊室常用急救药和器材都能保持良好备用状态，如龙山县、花垣县等做得好。

　2、医疗安全管理。各卫生院都将医疗安全作为打造和谐医院的大事来抓。经常开展医疗安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析会。如龙山县水田坝中心卫生院每月一次分析会，有一例医疗纠纷及时上报。乡镇卫生院与医务人员签订医疗安全责任状，能结合本院实际，制定了行之有效的医疗事故防范和处理预案。医疗纠纷明显减少，绝大多数乡镇卫生院未发生一起医疗纠纷。

　3、医疗核心制度建立完善和落实情况:湖南省卫生厅编印了乡镇卫生院医疗管理基本规范(试行)，组织学习和执行，许多县卫生局统一印制了核心制度等有关资料。

　邵东县黑田铺中心卫生院用电子屏幕公示医疗核心制度，制作医疗管理年宣传长廊。石门磨市中心卫生院编印《磨医通讯》，有关医疗质量和安全的内容其中得到体现。

　邵东县黑田铺中心卫生院今年已出五期(共出 26 期)，介绍医疗核心制度

　考核整改情况。

　4、临床用药管理:通过抽查在架病历，抗菌药物总体使用较为规范，围手术期用药基本按《抗菌药物临床合理使用 指导原则》执行。特别是实行药品零差率的县市区的乡镇卫生院，只能使用基本药物，抗生素的滥用现象得到有效控制。

　各乡镇卫生院都重视特殊药品管理，对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责，专帐、专柜、专册、专处方“五专”项目管理。石门磨市中心医院五专项目管理记录清楚。部分乡镇卫生院制定了药品不良反应报告制度，道县桥头乡卫生院填写了四份不良反应报告单，说明不单有制度也有执行。

　5、医技管理:这几年政府加大对乡镇卫生院硬件建设、设备的投入基本可以满足卫生院医疗工作需要。各乡镇卫生院开展了放射、B 超、检验、心电等工作，部分乡镇卫生院有专人专岗技术人员，操作技术基本掌握，诊断报告基本正确，报告发放及时，书写尚清楚。

　6、医务人员“三基”培训:大多数乡镇卫生院三基培训有计划、有制度、有考核、有奖罚措施。查阅记录和试卷，许多乡镇卫生院都已组织了理论考试和技能考核，还挤出工作用房作技能操作示范室。邵东县人民医院实行“1+X”的对口帮扶计划，一个县医院对口指导七个卫生院。派专家定期或不定期下到基屋查房、手术、讲座、培训，也邀请乡镇卫生院同志到县人民医院现场带教和观摩。这种“送上来，走下去”的人才培训方式值得推广。

　1、书写格式规范。较多病案能按《病历书写规范及管理要求》，认真填写病案首页、入院记录按顺序描述、首次病志按标准记录分析、内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等，病程记录有病情变化及诊治分析，有上级医师签改，有些有院长查房记录，有些病历书写清晰、规范。

　2、诊疗方案合理。从多数病历质量中看，治疗方案体现出对症检查、合理用药、规范治疗;有些乡镇卫生院设置医疗诊治计划表，九项核心制度能在病案中体现，上级医师意见记入病志并执行，会诊及时能按会诊意见调整方案，辅助检查认真粘贴，能记入病志，异常情况还能分析。

　3、告知制度到位。凡有损伤的诊断、

　检查、治疗、手术、麻醉等较多卫生院均有告知书，并有医患双方签字。在治疗过程中有些患者及家属要求出院或转院，也签字并注明时间、保护患者，也保护自己。

　4、抗菌药物总体使用较为规范，基本按照《抗菌药物临床合理使用指导原则》执行。特别是实行药品零差率的县市区的乡镇卫生院，只能使用基本药物，抗菌药物的滥用现象得到有效控制。

　5、病历质控是亮点。部分乡镇卫生院有专页的《病例医疗质量检查登记卡》、《医疗质量检控卡》。并通项打分，量化考核，相应来说，开展了病历质控的卫生院病历质量都较好，也体现了这些乡镇卫生院医疗管理水平，值得提倡。

　三、问题和不足 此次评估检查发现问题和不足的项目主要是医疗质量和安全制度的落实和执行不到位、处方不合格、抗生素滥用、医技科室项目开展不全与质量不高、三基培训“走过场”等， 病历方面，无二上述项目扣分较多，也存在较多医疗安全隐患。

　级医师查房、辅助检查无记录分析、抗生素使用不合理、使用、改用、停用抗生素病志中无记录等等。这些拖了病历质量优良率的后腿，杜绝缺陷才能避免隐患。

　1、要进一步加强管理年活动的资料整理、归档。部分乡镇卫生院的医疗质量、医疗安全管理的各种资料较为混乱，部分制度、措施、方案不规范，未能分类、整理、归档、建档。一些管理年活动工作在资料中没有体现出来。乡镇卫生院要有专(兼)职人员负责医疗质量管理。

　2、落实医疗核心制度有待加强。各乡镇卫生院对九项核心制度都基本建立，但落实不到位。病例分型不准确(ABCD 型)，诊断缺乏依据，一份病历就是一个医师一人记录，体现不出上级医师医疗行为;手术病历看不到术前讨论记录;危重病人抢救制度也很少在记录中体现;交接班记录很随意，无交接也无接班记录„„病历书写不规范，要引起高度重视。许多体现不出核心制度的落实。如医师查房制度、谈话告知制度等不健全等等。急诊室、抢救室的抢救药品有过期，抢救器材简陋不配套。未建立急诊绿色通道等。

　3、处方不合格，

　由于未经培训和责任心不强，处方不合理现象较为多见，处方填写缺项，填写不全，如无临床诊断记载、中英文混开、书写药品商品名、特殊药品与普通药品开在同一处方上、药品和治疗开在同一处方上等，特殊药品管理在有些乡镇卫生院出现空白，制度不落实，“五专”项目 如同虚设。使用应做皮试的处方药，在处方上来注明皮试结果，签名和时间，存在安全隐患。

　4、抗生素滥用现象比较严重。选用、改用、停用抗菌药物，记录中没有说明原因，随意性大，未按《抗菌药物合理使用指导原则》合理使用抗生素。抗生素应用时间过长、联用过滥、品种过多。围手术期使用抗生素不规范，不科学。

　5、要加强医技科室的规范化管理。有部分乡镇卫生院不重视医技科室建设和发展，有设备但不使用。有放射、B 超、检验心电的设备，因无医师均未开展,设备使用率低。有些卫生院心电图项目都未开展。有些乡镇卫生院无阅片灯，一些乡镇卫生院医师兼职医技科室工作。由于业务水平不高，出现医技科室诊断报告误诊、漏诊，报告不规范，医技科室的功能和质量不能满足临床需求。

　6、要加大三基培训力度。有些乡镇卫生院有培训计划和奖罚措施。但考试考核未得到有效落实。有些卫生院几乎未开展“三基”培训，技能考核培训要加强力度。要落实三基三严训练，提高医务人员业务素质和水平，有些医务人员操作步骤混乱，回答问题不全，无菌观念不强。

　专家们评估检查中发现的问题或不足，普遍带有共性。有些问题是不认真、责任性不强;有些问题反复提，反复犯，视而不见、老改不了;有些问题是“三基”不扎实，学习和培训不到位;有些问题领导重视不够，在提高医务人员业务素质上未下大力气。医学大师张孝骞说过，行医如临深渊，如履薄冰。这次检查的