牙脱位再植最佳时间 [前牙完全脱位再植术后２８例疗效评价]

　　完全性牙脱位是指在较大外力作用下，牙齿完全从牙槽窝内脱出或部分有软组织粘连的状况[1]。随着人们户外活动、体育锻炼的增多，前牙完全性脱位也渐为常见。及时成功实施牙再植术对恢复前牙美观、语言功能与咀嚼功能、保持牙列完整性有重要作用。我科于2004～2006年开始实施脱位牙再植术。经过6月～2年以上的随访观察，取得了满意的效果，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1临床资料：选择性收集门诊2004～2006年前牙外伤致完全性脱位患者，筛选脱落当日就诊、无牙槽骨骨折、严重污染的脱位牙作为观察病例共19人（28颗），其中上颌23颗，下颌5颗，年龄9～32岁，男性15例（23颗牙），女性4例（5颗牙），牙脱位时间0.5～8h，其中＜2h者11例，＞2h者17例，就诊时脱位牙有干保存与湿保存两种方式。
　　1.2处理方法：遵循完全性牙脱位应尽量保留患牙的治疗原则[2]，针对不同情况进行处理。
　　1.2.1 对根尖孔已发育完成的脱位牙，若2h以内就诊，生理盐水冲洗，清除脱位牙上的污物，将处理好的脱位牙按一定方向植入原牙位，让患者正中咬合，准确复位再植，术后树脂方丝固定。细胞动力学和实验创伤治愈模型提示牙周缺损修复的关键期一般为2～4周，我们要求患者4周复诊，复诊时检查牙冠颜色，牙齿松动度，叩痛情况，牙髓活力及X线片情况以确定牙髓状态，一旦出现牙髓坏死迹象，即应去髓做根管治疗，以预防炎症和根吸收；若就诊时超过2h就需体外根管治疗，并经根面、牙槽窝处理后再植，树脂方丝固定，定期1、3、6个月拍X线片复诊。
　　1.2.2 根尖孔未闭合的患牙，若2h以内就诊，不要贸然拔髓，及时复位再植，树脂方丝固定3～4周，1、3、6个月定期X线片检查，确定牙髓状态，有必要时选择根尖诱导术进行治疗；若就诊超过2h，则需体外Ca(OH)2糊剂根尖诱导，再植后树脂方丝固定，1、3、6个月定期X线片检查了解Ca(OH)2糊剂吸收情况，及时换药直至根尖屏障形成后，再行根管充填。再植后给予抗生素预防感染，保持口腔卫生，含漱剂漱口，嘱刷牙时勿伤再植牙。
　　1.3 根据预后情况制定以下疗效评价，其中治愈、显效、有效均视为成功。治愈：6月～1年复查牙髓有活力，牙根牢固，未见明显吸收；显效：牙髓坏死已行根管治疗，牙根牢固，X线片见根充完整，牙根无明显吸收；有效：根尖吸收范围小于根尖1/3，牙齿松动I度以内；无效：牙齿松动，牙根吸收严重，牙齿无继续保留价值。
　　
　　2结果（见表1～3）
　　
　　
　　
　　3讨论
　　
　　根尖孔未闭合的年轻恒牙，牙脱位后若能及时把牙复位到牙槽窝内，或者湿保存后尽快就诊的病例采用保留牙髓行牙再植和去髓根管充填后再植，保留牙髓牙再植比去髓根管充填牙再植疗效好，原因是牙再植术成功与否关键是人牙周膜细胞能否存活和增生[3],牙根未发育完善根尖孔开放的年轻恒牙，其根尖孔宽阔，牙周膜神经血管粗大，对接愈合力强，新生血管可通过宽阔的根端长入髓腔，与原血管发生吻合，其血管丰富、活力旺盛，且抗感染能力也强，利于牙周膜愈合，是临床上再植牙活髓成功的有利条件。有动物实验表明，再植3个月后，93％牙髓全部被新生血液充盈，仅有7％的牙髓坏死[4]。所以本研究中根尖未闭合的脱位牙再植后总有效率达100％。
　　再植牙的愈合过程是牙周膜和牙髓再生修复过程，理想的愈合应该是正常的牙周膜愈合，脱位牙离体时间越短牙周正常生理代谢所受的影响越小，牙周组织所受的损伤就小，牙根吸收就少，且减少了感染发生的可能，越容易形成牙周愈合，所以在2h以内就诊再植的患者成功率高。
　　把脱位牙保存在适当的介质之中（如：牛奶、生理盐水、涎液等）进行湿保存，能提高残存牙周细胞的存活率，有利于牙周膜的生长，为再植成功创造条件。在本组病例中，湿保存的脱位牙再植后愈合率高，而有的患者是就诊时将患牙随意包裹或于手中把玩，甚至有些是再次回事发现场捡回，这时脱位牙干燥时间过长，牙周膜已变性坏死，不可能期望牙周膜重建，只能在体外行根管治疗术。这类牙根的牙骨质和牙本质多被吸收，根部与牙槽骨呈骨性粘连，若为进行性吸收可导致再植失败，愈合欠佳。固定方式的选择与咬合关系的调整也是需要重视的问题，树脂方丝固定方法操作简单，快捷，痛苦小，容易争取患者配合，此种固定方式效果稳定，有利于创口的愈合。咬合创伤可致牙根吸收，适当调牙合即可避免。
　　另外，脱位牙再植疗效好坏，除了脱位牙脱位时间长短、污染程度、保存方式、固定情况外，还与基牙健康状况、局部血运情况、术中术后患者配合情况密切相关。术后还应预防感染，定期复查，发现问题及时处理，以利于提高再植牙远期有效率。
　　
　　[参考文献]
　　[1]周学东，岳松龄.实用牙体牙髓病治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004：177-178.
　　[2]王晓仪，朱亚琴.现代根管治疗学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，2006：145-146.
　　[3]李 浩，李 焰，刘 斌，等.外伤性脱位牙浸泡效果比较[J].临床口腔医学杂志，2003，7：413-414.
　　[4]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，2006：121.
　　
　　[收稿日期]2007-06-25[修回日期]2007-08-27
　　编辑/何志斌