皮瓣手术 [颈部扩张易位皮瓣修复面颊部瘢痕]

　　面部瘢痕畸形是烧伤及外伤后严重的并发症，多影响容貌及心理健康，其理想修复又是一难题，统计2000年10月～2010年10月资料，采用颈侧部扩张易位皮瓣修复面颊部瘢痕62例，取得了理想效果，根据临床研究总结如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组62例，男42例，女20例；烧烫伤瘢痕54例，外伤性瘢痕8例，年龄：15～45岁，瘢痕面积最大13cm×10cm。扩张器选择圆柱形，容积200～300ml。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 扩张器植入术：在面颊下部及颈侧正常皮肤和瘢痕交界处设计切口线，或视情切除病变2～3cm宽的瘢痕组织，规范切口，切开深度面颊部在SMAS浅层，尔后向颈侧钝性分离，用带冷光源的拉钩充分暴露穴腔，沿颈阔肌浅层分离，以免误伤颈丛及颈外静脉，分离的穴腔大于扩张器1cm，在锁骨上方作一小切口和穴腔底部相通，放置引流管，并给予固定，其扩张器长轴顺胸锁乳突肌的方向放置，注射壶埋植于皮下，注水确定通畅，皮下减张后再缝合皮肤，待拆线后，注水缓慢扩张。
　　1.2.2 瘢痕切除设计易位皮瓣转移：皮瓣扩张满意后，顺胸锁乳突肌的方向设计易位皮瓣，周边视情携带未扩张的皮肤1～2cm，修复瘢痕区的皮瓣区的皮瓣呈舌形状，蒂在耳垂下部，舌形皮瓣和缺损区间夹角为45°～60°，以形成蒂在颈前部三角形皮瓣，先切取舌形皮瓣，并向瘢痕区牵拉，以决定切除瘢痕的量，然后切除瘢痕组织，并游离三角形皮瓣，将舌形皮瓣转移至面颊部缺损，三角形皮瓣修复供瓣区,皮瓣下放置引流条，适当加压包扎。
　　1.3 结果：本组62例，5例因后期扩张器外露提前手术，皮瓣满足手术需要，余扩张理想，颈侧部易位皮瓣均成活，所选病例均一次修复。
　　1.4 典型病例：某男，25岁，右面颊部烧伤后2年，因瘢痕增生影响外观而入科，面积10cm×9cm颈侧皮肤未伤。在各项检查正常情况下，于同侧颈下埋植扩张器，容积300ml，园柱状，注水扩张时间52天，注水360ml，设计颈侧部易位皮瓣修复面颊部瘢痕，一次皮瓣成活，外形良好（图1～3）。
　　
　　2讨论
　　2.1 面颊部烧伤、外伤及其它病变破坏皮肤时，易构成继发性瘢痕畸形，其修复的方法，传统的主要为植皮和皮瓣两大类，植皮主要为全厚皮及中厚皮，皮片移植主要用于面部大的皮肤缺损而不适合皮瓣移植的病例，但其愈后的色素沉着，与正常皮肤反差大，供皮区遗留瘢痕。关于皮瓣有文献报道肩胛区超薄皮瓣在面部修复中的应用[1]、颈肩肱部真皮下血管网薄皮瓣修复面颊部[2]等，效果理想，但手术破坏性大，遗留供瓣区缺损，且需植皮修复，皮瓣转移“猫耳”大，也有皮瓣坏死之风险。前臂游离皮瓣修复面部瘢痕问题更多[3]，作为一种技术可以讨论，主要是操作复杂，破坏性大，受缺损面积限制，加之瘢痕的破坏，解剖紊乱，给吻合血管造成困难，愈后外观臃肿。近几年来，随着激光技术的发展，其在瘢痕方向的应用也有较多的文章进行了探讨[4-5]，激光其作用仅是改善外观，并不能去除瘢痕，尤其是大面积的瘢痕。自1976年RadoVan发明使用软组织扩张器以来，由皮肤扩张产生的“额外”皮肤，在色泽、质地、弹性、毛发、厚薄均与受区相似，尤其是对面部缺损的修复，是其它传统的整复方法所不及的。
　　2.2 关于皮肤扩张修复面部瘢痕的文章报道较多[6-8]，大多论述局限于面颈部皮肤扩张向上推移修复，此种方法临床常用，操作简单，但对于修复面积大，位置高的瘢痕则显不足，且不能充分应用扩张的皮肤，主要是面颊部扩张是双向的，加之下颌骨和锁骨间的凹陷，扩张后的皮肤在转移时还得填充这一部分的空间，限制了向上推移的距离，如强行向上牵拉，一是对面部器官造成移位，二是扩张的皮瓣和基底不能完全接触，易形成空腔，有可能发生血肿，甚至血清肿，而易位皮瓣则是理想选择[9]，所谓易位皮瓣即设计的皮瓣和缺损之间有一夹角，形成一蒂部相向的舌状皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣修复缺损区，三角形皮瓣修复供瓣区，尤其适用于颈部皮肤扩张修复面颊，能最大地利用扩张的皮瓣，其优点：①颈部皮肤和面部皮肤色泽近，扩张后皮瓣类似超薄皮瓣，面颊部转移后不臃肿，外观理想；②易位皮瓣纵轴线和颈颌角水平线呈45°～60°夹角，依靠角作用使皮瓣充分向上转移，皮瓣一次成形，不留“猫耳”,蒂在对侧的三角形皮瓣修复供瓣区，免去植皮之苦，同时也克服对口角、下唇的牵拉；③皮瓣转移后由于三角形皮瓣向颈后上方牵拉，使下颌角及颈颌角轮廓更加清晰，立体感强；④设计合理，充分利用了扩张的皮肤，两种皮瓣交错缝合后，皮瓣和基底粘贴紧密，避免了血肿及血清肿的发生，且转移后皮瓣回缩力小，愈后切口瘢痕轻。
　　2.3 血肿和扩张器外露的预防是保证扩张成功的关键，主要是预防血肿及扩张器外露。文献报道较多的是使用负压引流，但也时有阻塞导管现象，影响引流。笔者临床上采用引流管方式，即在分离穴腔最低部切开并放置引流管固定，切口留线，以达到充分引流，之后拔管，切口线结扎，以使穴腔无积血形成。扩张器外露 扩张器外露的原因很多，在预防上要做到：①病变组织不切除（或部分切除），以保证缝合口无过大的张力；②皮下减张要牢固致密，愈合后形成牢固的屏障，以减轻对皮肤切口的张力；③扩张要缓慢，扩张要以成功为前提，使皮肤有缓解的余地，以获得较多的“额外”皮肤。
　　总之，对于面部瘢痕的修复，临床上要根据不同的情况，采用不同的方法，以其达到理想的结果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨智习,陈冰兵,黄超明,等.肩胛区超薄皮瓣在面部修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志,1991:16（6）：335.
　　[2]司徒朴,陈伯华,熊明根,等.颈肩肱部真皮下血管网薄皮瓣修复面颊部大面积皮肤缺损[J].中华整形烧伤外科杂志,1994,10(5):361.
　　[3]杨建申，高增寿.吻合血管的游离皮瓣在整形外科中的应用[J].中华显微外科杂志，1994,17（3）：236.
　　[4]徐芳,李大铁,文祥,等.超脉冲CO2激光联合强脉冲光治疗面部瘢痕[J].中国美容医学,2009,18（1）：81.
　　[5]吴燕虹,程飚,苑凯华,等.超脉冲CO2激光联合点阵饵激光治疗面部瘢痕的研究[J].中华整形烧伤外科杂志,2010,21(12):737.
　　[6]杨建申,刘艳红,王和平.皮肤扩张修复面颊部软组织畸形[J].前卫医药杂志,1999,16(6):335-336.
　　[7]刘凯.李青峰.扩张后皮肤再扩张在面颊部瘢痕治疗中的应用[J].中国美容医学,2003,12（3）：271-272.
　　[8]王怀谷,赵永娟,顾斌.超量扩张颈部皮肤修复半侧颜面中下部瘢痕[J].中华医学美学美容杂志,2000,11(3):127-129.
　　[9]鲁开化,艾玉峰，郭树忠.新编皮肤软组织扩张术[M].上海:第二军医大学出版社,2007:45-46.
　　
　　[收稿日期]2010-12-10[修回日期]2011-03-22
　　编辑/张惠娟