[应用眼轮匝肌蒂皮瓣修复瘢痕性下睑外翻]眼轮匝肌岛状皮瓣

　　[摘要]目的：探讨应用眼轮匝肌蒂皮瓣修复瘢痕性下睑外翻的方法及效果。方法：设计以眼轮匝肌为蒂的颞侧或鼻侧皮瓣,将皮瓣分别旋转180°或90°，覆盖眼睑部瘢痕松解后形成的创面,修复睑外翻。其中应用眼轮匝肌蒂颞侧皮瓣修复下睑外翻34例,皮瓣最大面积1.8cm×2.8cm；应用眼轮匝肌蒂鼻侧皮瓣修复下睑外翻6例, 皮瓣最大面积0.7cm×1.8cm。结果：本组患者40例,皮瓣均完全成活,随访6～12 个月,睑外翻无复发,供区瘢痕不明显。结论：眼轮匝肌蒂皮瓣转移方便，血供良好，色泽协调，是修复瘢痕性下睑外翻的良好选择。
　　[关键词]皮瓣；眼轮匝肌；睑外翻
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）06-0838-02
　　
　　Repairing of lower eyelid ectropion using the flap pedicled with orbicularis oculi muscle
　　SUN Qiang,ZHENG Yong-sheng,MA Tao
　　(Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Beijing Tongren Hospital,Capital University of Medical Sciences,BeiJing 100730,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo investigate the effect of reconstruction of lower eyelid ectropion using the flap pedicledwith orbicularis oculi muscle.MethodsAll patients with lower eyelid ectropion were reconstructed by the flap pedicled with orbicularis oculi muscle. The flap was transferred with 180 or 90 degree rotation to cover lower eyelid defect and the donor site was sutured. 34 cases were repaired by temporal flaps pedicled with orbicularis oculi muscle,the largest flap size was 1.8cm×2.8cm.6 cases were repaired by paranasal flaps pedicled with orbicularis oculi muscle , the largest flap size was 0.7cm×1.8cm.ResultsFourty patients have been followed up for 6～12 months with satisfactory results and no recurrence was appearance.ConclusionApplication of the flap pedicled with orbicularis oculi muscle may get satisfactory result in reconstruction of lower eyelid ectropion.
　　Key words:flap;orbicularis oculi muscle;ectropion
　　
　　瘢痕性下睑外翻是整形外科常见的眼部畸形,修复的方法包括皮片移植、局部皮瓣或远位岛状皮瓣转移法等[1-3]，但往往存在皮片挛缩、皮瓣血运障碍，皮瓣臃肿，瘢痕明显等缺点。笔者自2005年5月～2008年2月应用眼轮匝肌为蒂的颞侧、鼻侧眼轮匝肌蒂皮瓣修复下睑外翻畸形40例患者,效果满意。
　　
　　1应用解剖
　　
　　1.1 眼轮匝肌：眼轮匝肌为环形扁肌,围绕于睑裂周围皮下, 分为睑板前、眶隔前及眶部三部分。睑板前、眶隔前眼轮匝肌为不随意肌,司睑裂轻度闭合,眶部眼轮匝肌司睑裂紧闭。
　　1.2 血管解剖
　　1.2.1 动脉血供：营养眼轮匝肌睑部的动脉来源于眼睑的动脉。眼睑区血液供应大致分内段眼睑区和外段眼睑区。内段眼睑区血管网是由来源于颈内动脉系统的眼动脉的分支： 鼻背动脉、眶上动脉、滑车上动脉和颈外动脉系统的面动脉、内眦动脉、眶下动脉的分支吻合而成。外段眼睑区血管网是由颞浅动脉的分支：眶颧动脉、面横动脉、额支的分支和泪腺动脉的分支吻合而成。正是这个相互吻合的血管网为眼轮匝肌蒂皮瓣提供血供保障。1.2.2 静脉回流：静脉位置浅在,每个眼睑动脉弓均有相应静脉弓。静脉弓向内侧入内眦静脉,向外侧汇入颞浅静脉、颈外静脉[4]。
　　
　　2资料和方法
　　
　　2.1 基本资料：本组下睑外翻患者40例，男性28例,女性12 例,年龄18～45 岁。病因：眼睑外伤后瘢痕32例,烧伤后瘢痕6例，感染后瘢痕2 例。其中应用眼轮匝肌蒂颞侧皮瓣修复下睑外翻34例,皮瓣最大面积1.8cm×2.8cm；应用眼轮匝肌蒂鼻侧皮瓣修复下睑外翻6例, 皮瓣最大面积0.7cm×1.8cm。修复时机：外伤后2周内5例，其余均为瘢痕性下睑外翻形成6个月～5年。
　　2.2手术方法
　　2.2.1 术前设计：根据下睑外翻的部位及程度选用不同皮瓣。通常下睑外翻位于鼻侧时，可考虑应用鼻侧眼轮匝肌蒂皮瓣，当下睑外翻位于颞侧或全下睑外翻时，可考虑应用颞侧眼轮匝肌蒂皮瓣。由于不同患者其皮肤的弹性不同,可提供的最大皮瓣宽度也不同。术前应根据下睑外翻程度，估计所需皮瓣大小。同时，颞侧眼轮匝肌蒂皮瓣常能提供较大皮肤量。
　　
　　2.2 手术步骤
　　2.2.1 眼睑瘢痕松解：于距睑缘1.5～2mm 平行睑缘做切口,长度以超过睑外翻边缘成角畸形处2～3mm为宜。切开皮肤，保留睑板前眼轮匝肌,于眼轮匝肌浅面分离,彻底松解挛缩瘢痕至眶下缘水平,使睑缘完全复位。注意勿打开眶隔，避免眶隔脂肪疝出。
　　2.2.2 皮瓣制备：根据所形成创面大小，修剪布样较创面扩大1 mm左右,以外眦或内眦切口处为旋转点, 依布样标记出皮瓣范围。此时，可使用夹持法判断供区是否能够直接拉拢缝合。切开皮瓣皮肤全层及皮下组织，于皮瓣远端皮下向近端剥离至皮瓣全长2/3～3/4处，逐渐携带部分眼轮匝肌束，并使肌束逐渐增厚，至蒂部时达肌肉全层。掀起颞侧皮瓣时，注意勿损伤面神经颞支。肌肉蒂部应保证必要宽度，以不影响皮瓣旋转为度。充分止血，颞侧皮瓣旋转180°，鼻侧皮瓣旋转90°至受区，缝合皮肤，打包加压包扎，皮瓣下置橡皮片引流。
　　2.2.3 供区处理：充分止血，分别缝合皮下、真皮、皮肤。
　　2.3典型病例
　　2.3.1 某男,28岁。因外伤后瘢痕挛缩致右下睑外翻3年,眼睑闭合不全,入院后应用颞侧眼轮匝肌蒂皮瓣转移修复,皮瓣面积2.8cm×1.8cm,术后皮瓣血运良好, 供区瘢痕不明显（图1）。
　　2.3.2 某男,34岁。因外伤后瘢痕挛缩致右下睑外翻4年,眼睑闭合不全,入院后应用鼻侧眼轮匝肌蒂皮瓣转移修复,皮瓣面积0.5cm×1.7cm,术后皮瓣血运良好, 供区瘢痕不明显(图2)。
　　2.4结果
　　本组应用眼轮匝肌蒂颞侧皮瓣修复下睑外翻34例,应用眼轮匝肌蒂鼻侧皮瓣修复下睑外翻6例,术后皮瓣均完全成活。40例患者随访6～12个月,下睑外翻无复发,皮瓣颜色与周围皮肤一致,供区瘢痕轻微,效果满意。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 瘢痕性下睑外翻畸形多由于各种原因导致的外伤、感染、肿物切除后瘢痕挛缩所致，表现为下睑外翻，睑结膜外露充血，并发溢泪，睑结膜长时间暴露可出现睑结膜干燥、充血、肥厚甚至角化，严重者伴发角膜溃疡甚至穿孔。矫正瘢痕性下睑外翻的传统手术方式包括：①游离植皮法：适用于上、下睑任何程度的外翻,但术后皮片易出现色素沉着、挛缩,导致睑外翻复发。有时为防止其挛缩，常需同时行上、下睑缘粘连术，不仅需时较长（3～6 个月），其效果亦常常不尽人意；②局部皮瓣改形法：“V-Y”法或“Z”成形法,只适用于轻度睑外翻患者；③远位岛状皮瓣法：包括耳后岛状皮瓣、颞浅动脉岛状皮瓣等,适于眼睑周围广泛瘢痕,邻近部位无法利用,不宜植皮者；但操作复杂,有皮瓣坏死的风险,并且修复眼睑略显臃肿；④邻位旋转皮瓣法：可从颧部或颞部切取一定长宽比例皮瓣，旋转至下睑；此方法适用于大部分瘢痕性下睑外翻患者，手术方法简单，皮瓣颜色、质地与受区接近是其优点；但此方法存在蒂部不能过窄，易形成猫耳畸形，近蒂部皮肤不能充分利用的不足。而本文所述方法所用眼轮匝肌带皮瓣应用下睑相对应之颞部或侧鼻部皮肤，其肤色、质地、厚薄与受区一致，并且由于以眼轮匝肌穿支血管为蒂，血供丰富，皮瓣成活有保障；供瓣区直接拉拢缝合后，切口与皮纹方向一致，瘢痕不明显。
　　3.2 在设计皮瓣时，应根据下睑外翻的位置和程度灵活应用。当外翻主要位于下睑内侧1/3时，可首先考虑应用侧鼻部眼轮匝肌蒂皮瓣。其优点是皮瓣不需要很长，血运有保障，术后瘢痕小。此时若强行采用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣，眼轮匝肌蒂会很长，且旋转后容易受压，出现血运障碍，并且供区瘢痕也较长。当外翻主要位于下睑中1/3、外侧1/3或全下睑时，应首先考虑应用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣。由于皮瓣转移至受区蒂部需要旋转180°，因此避免蒂部受压折叠十分重要，笔者认为皮瓣逆时针旋转蒂部眼轮匝肌血运保证更充分。另外，设计皮瓣时宽度可较缺损面宽1mm ，这样即使术后皮瓣略有回缩也不会影响手术效果。且术后采用植皮术方法打包包扎固定以减轻静脉瘀血，利于皮瓣成活。
　　3.3 手术时机的选择：由于下睑外翻不仅对患者的容貌产生影响，更重要的是造成眼睑甚至眼球的功能障碍。因此，笔者认为下睑外翻矫正并非要等到外翻出现半年或更长时间，待瘢痕成熟了再进行，而应当根据具体情况进行分析。对于外伤早期，瘢痕增生不明显的患者（外伤后两周内），可积极进行手术治疗。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王 炜.整形外科学[M]. 杭州:浙江科学技术出版社，1999:927-931.
　　[2]李 勤,柳大烈,齐向东,等. 岛状皮瓣修复瘢痕性睑外翻[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(3):188-190.
　　[3]伍建华.眼轮匝肌眶部双蒂肌皮瓣在烧伤致上睑重度外翻修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(1):83-84.
　　[4]杨彪炳,蔡 霞,唐胜建. 眼轮匝肌颞区皮瓣的应用解剖[J]. 潍坊医学院学报,2000,22(1):32-33.
　　
　　[收稿日期]2008-05-15[修回日期]2008-06-07
　　编辑/张惠娟