【产时胎心监护200例分析及其临床意义】 胎心监护不过关怎么办

　　[摘要] 目的 探讨胎心监护与分娩方式与新生儿预后的临床意义。方法 回顾性分析200例在我院住院分娩的产妇胎心外监护及新生儿结局的临床资料。结果 在该时期监护的200例中出现异常CTG60例(30%),具体基线率变异异常12例(20%),胎心率各类减速48例(80%),48例中LD16,VD20例,ED12例。结论 产时胎心监护，可及时发现异常的监护图形对及时发现和纠正胎儿宫内缺氧状况，适时决定分娩时间和分娩方式，降低新生儿窒息率和死亡率具有重要的临床意义。
　　[关键词] 产时胎心监护； 异常图形； 新生儿结局
　　[中图分类号] R714.43+1 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　产时胎心监护(CST)就是观察胎儿对宫缩的反应，在产程进展中能随时观察胎心的变化和宫缩的强弱，通过胎心监护可以观察胎儿在宫内情况，预测胎儿在宫内的安危状况.了解宫缩时胎儿机体的代偿能力,通过对胎心宫缩图(CTG)分析,能及早发现异常胎心率图型:晚期减速(LD)、重度可变减速(VD)、频发早期减速(ED)及基线率异常等,便于适时决定分娩时间和分娩方式。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料来源 本资料全部来源于自愿到我院进行住院分娩的孕妇，选择足月单胎头位临产孕妇在产时采用胎心率电子外监护共200例。
　　1.2 监护时间及方法 随机对进入产程的孕妇,在产程的不同时期,使用泰山医学院围产监护中心生产的Ts9110胎儿监护仪,进行胎心率电子外监护，孕妇取半卧位，膀胱非充盈，找到胎心听诊最清晰的位置，用弹性腹带固定监护探头，有专人守护，以防探头滑动，监护40-60min不等。其中潜伏期监护80例,活跃期监护65例,第二产程监护55例。
　　1.3 判定标准[1] CST阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好。阳性：≥50%的宫缩以后有晚期减速，若宫缩频率未达到3次/10分钟，既有晚期减速，提示胎儿已出现不能耐受的缺氧状态。可疑阳性：包括宫缩时有间断的晚期减速或明显的变异减速、可疑过度应激以及图形不满意。
　　1.4 出现异常CTG,为了解胎儿情况常规观察下列情况 (1)羊水粪染及羊水量:已破膜,上推胎头,让羊水流出,未破膜 (宫口开大2cm以上) 行人工破膜,看羊水有无粪染,B超测羊水指数估计有无羊水过少。(2)B超检测有无脐带绕颈。(3)宫缩情况 观察异常CTG是否因宫缩过强(子宫过激)引起,满意的子宫收缩为10min内有3次子宫收缩,持续40-60s。
　　2 结果 (1)在该时期监护的200例中出现异常CTG60例(30%),具体基线率变异异常12例(20%),胎心率各类减速48例(80%）,48例中LD16,VD20例,ED12例。(2)CST监测可疑或异常图型与分娩时异常发现(可能导致胎儿缺氧因素)的关系，60例中,有脐带异常者39例(65%),其中绕颈25例(64.1%),绕身绕肢体10例(25.64%),隐性脱垂2例(5.12%),扭转2例(5.12%),VD20例,有脐带异常者17例(85%),LD和基线变异异常图型以过期妊娠,羊水过少,低体重儿多见。(3)CTG与羊水粪染的关系,60例中有羊水粪染(Ⅰ-Ⅲ)共20例(33.33%),其中基线率变异异常6例(30%),LD9例(45%),重度VD5例(25%)。(4)CTG与新生儿生后Apgar评分关系，在监护中对CST阳性或可疑的病例,我们皆积极进行宫内复苏:采取吸氧 、左侧卧位 、静脉推注50%葡萄糖+维生素C,静脉滴注小苏打；活跃期行人工破膜观察羊水的性质有无粪染及羊水过少,综合分析评价其它指标,选择适当分娩方式及时终止妊娠,60例中新生儿评分 8分者51例,评分在4-7分者8例,为轻度窒息,1例评分3分，为重度窒息，窒息率为15%。
　　3 讨论 临产后，反复宫缩是对胎儿的最大负荷。每一次子宫收缩都可能对胎儿血氧产生不利的影响，轻微的缺氧便可导致异常图形的出现，先于胎儿受损，如能及时发现采取措施干预，避免缺氧进一步加重，可有效地降低新生儿的窒息率和新生儿的死亡率。一般脐带异常的孕妇当无宫缩或胎头较高胎膜未破时并不出现胎心监护异常图形，但随着产程的进展，胎头不断下降，脐带受到牵拉或刺激时，易发生收缩而堵闭血流；破膜后脐带隐性脱垂脐带受压，脐带血循环受阻，胎儿缺氧就会出现胎心监护异常图形。子宫收缩会使子宫―胎盘间的血流量减少，产程进行中，胎血的氧分压及ph值逐渐下降，若为正常分娩，在下降到正常值之前胎儿已经娩出，不会对新生儿造成不良后果。若为异常孕产情况，如高危妊娠胎盘机能低下，过期妊娠胎盘老化，尤其是羊水过少时，胎盘受到子宫收缩的压迫，血流量及物质交换明显减少，这些因素均可导致胎儿缺氧而出现异常的监护图形。 产程中不同时期使用胎儿监护仪进行胎心率的监护，能较早发现胎儿宫内缺氧的情况，缩短胎儿宫内缺氧的时间，使新生儿的预后更为乐观。
　　3.1 产程期出现异常CTG对预测胎儿缺氧有重要意义 潜伏期出现LD，重度VD，基线率变异异常等都是胎儿缺氧的信号，重度VD预示有严重的脐带因素，LD一般代表胎盘储备功能,包括胎盘血流灌注不足(母体低血压),胎盘功能不全(过期妊娠 妊娠高血压综合征、羊水过少 胎儿宫内发育迟缓等),子宫过激综合征。ED多发生在第一产程的活跃期,是胎头受压所致,一般与胎儿缺氧无关,另外，暂时性的脐带受压也可因脐带血流一时性受阻，血压升高、副交感神经兴奋，反射性地发生早发减速。因此，早发减速若频发于分娩早期，则应引起注意，要继续动态观察CTG,随着产程的进展有可能出现其它异常CTG图型。
　　3.2 强调出现CTG异常要与其它指标综合分析 因为CTG有文献报道有25%-50%假阳性[2],所以我们要结合临床上有无羊水粪染,B超检查羊水指数有无羊水过少,有无脐带绕颈,有无子宫过激等因素相联系,综合分析有无胎儿宫内缺氧状况。
　　3.3 胎心监护出现异常CTG 判断胎儿可能有宫内缺氧，可通过宫内复苏，及时终止妊娠来改善胎儿预后。发生在潜伏期活跃期的频发减速，包括变异减速和晚期减速及基线率异常，要及时采取措施行剖宫产。发生在第二产程，估计能经阴道分娩者要及时行阴道助产。短时间内不能经阴道分娩者要果断进行剖宫产。作为产科工作人员，应熟悉各种胎心监护图形的发生机制及表现，结合临床具体情况，正确做出判断和处理，减少新生儿的窒息率和死亡率，对提高产科的工作质量具有重要的意义。
　　参考文献
　　[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:56.
　　[2] 张德陶.胎儿监护图型的分析[J].实用妇科与产科杂志,1992,8:18.