【手术切口感染相关因素及预防研究】 手术切口的感染因素及预防研究

　　[关键词]手术切口; 感染 　　[中图分类号]R619+.3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-202-01 　　 　　手术部位感染(surgical site Infection,SSI)是外科手术后最常见的感染之一,是衡量外科治疗质量的重要指标。有资料显示,手术部位感染居医院感染的第三位,占住院病人医院感染的14%～16%[1]。手术部位感染不但延长了病人的住院时间,而且提高了发病率和死亡率。因此探讨手术部位感染的危险因素,采取积极有效的预防措施,对于控制和降低手术部位感染具有一定的意义。
　　1 手术部位感染的危险因素
　　1.1 环境因素
　　1.1.1 手术室环境 手术室空气中的细菌对手术切口感染的影响日益受到关注。据世界卫生组织的研究,手术室空气中的含菌量与手术切口感染呈正相关关系,浮游菌总量达700-800cfu/m3时,感染显著增加,若降至180 cfu/m3以下,则感染的危险性大为降低[2]手术室内的细菌多附着于通气管道、唾液、粘液、痰沫及尘埃上形成微粒,这种微粒直接或简接污染切口,咳嗽、谈话、,频繁走动,出入手术室人员过多都会增加手术室环境污染。
　　1.1.2 病房环境 手术后病房环境与手术切口感染相关,回顾性调查外科手术患者5639例,手术切口感染原因分析时发现:病区的环境不洁及医务人员的手清洁不当,能将病源菌带入伤口引起感染。
　　1.2 手术类型 手术大小与手术后感染的发生有显著关系。手术越大,伤情就越重,切口大,手术损伤及破坏的组织脏器较多,患者的全身状况就越差,身体抵抗力低下,抗感染能力降低。手术的种类与切口感染密切相关,清洁切口、清洁-污染切口、和污染感染切口感染差别显著。
　　1.3 患者自身因素患者自身的内源性细菌对切口的污染,如高龄患者常伴有慢性支气管炎和糖尿病等;恶性肿瘤患者本身机体免疫功能较差,且对创伤的修复能力降低,此外患者肥胖、营养不良、创伤、输血、并存病、术前住院时间过长及免疫缺陷病等因素都可使感染率增加。
　　1.4 无菌技术管理不严 无菌技术包括灭菌法、抗菌法、操作规则和管理制度三项不可分割的组成部分。任何一项管理失误都有可能造成手术切口感染。如:手术器械及用物的消毒不严,是导致切口感染的直接原因[3];患者术前未能严格皮肤准备、术中各项无菌技术管理不严。手术人员的手消毒不彻底,手术中洗手护士擦拭器械的纱布细菌含量与切口感染有密切关系,术中忽视无菌操作,组织处理不当,止血不彻底,局部积血积液、切口冲洗不够、留置引流、消毒液使用不当等,这些因素均可增加患者发生手术部位感染几率。
　　1.5 手术时间 手术持续时间是一个重要的因素,因为手术操作和切口暴露时间长,创面细菌感染的机会和数量增多,患者的全身状况就越差,身体抵抗力低下,感染机会增多,且由于手术牵拉脏器造成切口组织损伤加重,局部抵抗力下降,同时长时间的操作,出血量增多,且麻醉时间的相应延长,也导致机体抵抗力下降感染机会增多。
　　1.6 预防性应用抗生素 随着抗生素的应用日益广泛,临床多重耐药菌株也日见增多。感染细菌对多数抗生素不敏感,使得临床感染病例的治疗非常棘手,抗生素使用过度,会增加医院内微生物生态压力,加重细菌对抗生素耐药的危险性,随着使用种类的增加感染率增高。
　　1.7 其他因素
　　1.7.1 患者体温 有文献报道,约50%的手术患者中心体温低于36℃(。即使轻度低温也可通过直接损伤免疫功能氧化杀伤作用和减少皮肤血流而降低机体抵抗力。
　　1.7.2 急诊手术高于非急诊手术,与急诊手术患者病情重,且在急诊条件下实行手术,有可能削弱抗菌或灭菌措施等有关。接台手术高于非接台手术,认为接台手术,由于患者医务人员的进出,手术室的洁净度降低,接台手术之间环境消毒不力,同时由于手术者疲劳易疏于无菌操作原则等有关。
　　1.7.3麻醉因素 近几年研究发现,围手术期麻醉师的处置,也明显影响切口的愈合。由麻醉所致的低体温、疼痛可诱发应激反应造成局部氧分压下降,影响粒细胞的杀伤能力,组织的血液灌注不足,创面缺氧,可降低机体抗感染能力[4]。
　　1.7.4 放置引流管不少报道放置引流的切口感染率增高,尤其是体腔引流物通过切口引流出体外者,感染率明显增高,可能因引流放置不当妨碍了切口愈合,以及增加细菌污染所致。
　　2 手术切口感染预防措施
　　2.1 加强环境管理 严格限制手术间人数,手术区沉降菌密度随手术人数增加而上升[2]严格控制手术室人员的流动,避免不必要的走动或进出,手术开始后手术间的门处于关闭状态,合理安排手术,无菌手术与污染手术必须分室进行,无条件时必须先行无菌手术,后做污染手术。提高手术室环境和物品清洁度,每天清晨用湿式方法清洁所有地面;接台手术之间需湿式消毒地面。每天手术全部结束后,用符合标准的消毒清洁剂彻底消毒清洁所有的物品和地面,每周进行彻底卫生大扫除。加强病房环境管理,注重换药室的空气消毒和医护人员的手卫生,能有效降低切口感染的发生。
　　2.2 患者的准备 患者的全身情况与手术切口的感染有着密切的关系。术前积极改善病人的全身情况,使病人血糖处于手术的最佳状态,严格控制糖尿病人的血糖水平,围手术期尤其要防止高血糖;吸烟可使伤口愈合速度减慢,增加切口感染发生的危险,术前要积极鼓励病人戒烟;择期手术病人术前要增加营养,改善营养不良状况,术后在可以进食的情况下给予高蛋白高热量饮食,以改善局部和全身状况,增加机体防御能力促进手术切口的早日愈合,降低切口感染率。
　　2.3 认真执行无菌操作 认真执行无菌操作是降低无菌手术感染率的另一重要条件,手术者按正确的方法穿手术衣和戴手套,并清洗手套上的滑石粉,避免带入到体腔内,洗手护士严格遵循无菌要求执行每一项技术操作,保持手术野清洁干燥,对暂不用的器械物品要用无菌巾覆盖,对接触胃肠道或脓液、及结核和癌组织的物品要分开放放置,做好台上的消毒隔离工作,对违反无菌操作者则立即指出并协助更正。
　　2.4 缩短手术时间:缩短手术时间是预防和减少切口感染的关键之一,术前充分的物品准备,熟练掌握手术步骤及娴熟敏捷的手术配合均有助于缩短手术时间,加强手术室护理人员的技术培训,使医护间配合的默契,以提高配合的质量和缩短手术切口在空气中暴露时间,尽可能减少感染机会。
　　2.5 预防性应用抗生素应用是使手术时机体血浆浓度和手术部位有足够的抗生素浓度,以消灭手术过程中侵入机体的细菌。有研究证明,术前2小时内输入抗生素可最大限度地降低切口感染率。[5]对可疑污染或污染病人围手术期应使用预防性抗生素,对于感染的病人,使用预防性可在麻醉开始时应用,起一次剂量的效果不逊于3d用药的方案。而没有必要手术前日或数日给予抗生素。围手术期大量应用抗生素并不能降低术后切口感染率。预防性应用抗生素应严格掌握指征,做到正确合理使用。
　　2.6 术前备皮时间的选择术前皮肤准备可以有效地降低切口感染的发生率,国内大多数医院均是在术前一天对患者进行手术区皮肤准备,目的是去除手术区毛发、污垢和表面携带的细菌为手术时皮肤消毒前做准备。近年很多报道指出:术前不但要彻底清洁皮肤,还要控制距离手术的时间以减少细菌生长的机会,即皮肤准备时间距离手术时间越近越好。1999年美国疾病控制和预防中心CDC发布的《预防手术切口感染的准则》也指出皮肤准备时间距离手术时间越近越好。国内的张夏英等人将227例普外科手术病人随机分为术前2小时备皮组和术前1天备皮组,比较两种备皮方法对术后切口感染的影响;结果发现术前2小时备皮组病人切口感染率远低于术前一天备皮组(P>0.01)[6]对于术前备皮最佳时间目前还存在争议,但笔者也认为皮肤准备时间还是距离手术时间越近越好。
　　2.7可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭引流的不用开放引流,不起作用的引流物尽早拔除。
　　2.8 加强手术后管理 术后要保持切口干燥,清除渗液和血迹,用酒精擦洗,伤口敷料渗湿后及时更换。观察手术病人的体温变化,检查切口局部有无红、肿、热、痛和硬结,早发现,早处理。及时纠正低血容量,防止灌注不足,注意术后营养,增强免疫功能。
　　总之,与手术切口感染相关的因素包括手术和住院环境、患者自身、手术时间和技术、术前抗生素的应用等,针对这些危险因素各国学者开展了预防手术切口感染预防技术的研究,随着分子生物学、组织工程学和生物技术的不断发展相信在今后外科手术切口感染的发生率会越来越降低,不洁可疑加快外科手术患者康复的速度,而且可以减少患者住院时间,节约住院费用,提高患者的满意度。
　　参考文献
　　[1] fry D The economic costs of surgical site,2002,3(Suppl):37-43.
　　[2] 宫庆月.矫玲.动态条件下洁净手术室污染检测与医院感染管理[J].中国感染控制杂志,2006,5(1):11-13.
　　[3] 邢红英,杨允.切口感染的相关因素及预防[J].华北国防医药2002,14(3):19.
　　[4]张瑾.麻醉因素能影响切口愈合吗[J].国外医学护理分册,2001,20(2):79.
　　[5] 王鲜平,王发强,曹力 外科清洁手术预防性抗生素应用探讨[J].中华感染学杂志,2000,10(1):66.
　　[6] 曹婕.浅谈手术切口感染的危险因素.全国第12届手术室护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编(上册),2008 年.