漫谈中医的辨证(八) 漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　(三)血热证是指血分有热,或热邪侵犯血分的证候。其形成的原因,一是直接感受外界热邪,或其他外邪入里化热,进入血分;一是由于肝郁化火,扰动血分所致。所以血热证既可见于以发热为特点的热性病过程中,也可见于非热性病的过程中。如西医所说的过敏性紫癜、血小板减少性紫斑、多形红斑、再生障碍性贫血、白血病等疾病的过程中,有时也可见到血热的证候。
　　血热证的临床表现主要有两方面,一是各种出血症状,如吐血、咯血、尿血、便血,月经过多等,其特点是出血量多,颜色鲜红;一是皮下出血,如红斑、红疹等。同时伴有身热、口渴但不喜饮、心烦躁,甚至谵语发狂,舌红绛,脉数等。
　　三、气血同病的证候
　　气与血在生理上有密切的关系,在病理上也相互影响。其中任何一方的病变发展到一定程度,都会导致对方的发病,从而形成气血同病的证候。较常见的如气滞血瘀证、气虚血瘀、气血两虚、气不摄血、气随血脱等等。
　　气滞血瘀证气滞与血瘀常能互为因果,从而形成气滞和血瘀同时存在的证候。临床表现既有胸胁胀满,疼痛走窜,心烦易怒的气滞症状,又有痞块刺痛拒按,舌紫或有瘀斑的血瘀表现。例如妇女的痛经、闭经等伴有乳房胀痛者;慢性肝炎病人,肝区胀痛,肝脏肿大压痛等,均属于这种证候。
　　气血两虚证是指气虚与血虚同时并见的证候。多因久病不愈,气血两伤所致。或先有失血,气随血耗;或先因气虚,不能生血,以致气血两虚。临床表现如气短懒言、自汗无力(气虚),面色苍白或萎黄、心悸失眠,唇舌色淡(血虚)等。
　　气不摄血证即气虚不能统摄血液而见失血的证候。也有因气虚下陷,血从下溢的,则称为血随气陷。临床多见于出血的同时,表现有倦怠无力、气短、面色苍白等气虚症状。
　　气随血脱证即大量出血后,气也随之暴脱的证候。其临床表现是,在大量出血的同时,见有面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至晕厥,脉搏微细等症状。在这种情况下,中医常用“独参汤”顿服,不但可救虚脱,在一定程度上能收止血的效果。
　　四、津液病的证候
　　一般可有津液不足或水液停聚两方面。
　　(一)津液不足证津液不足,又称为津亏、津伤。由于津液亏虚,脏腑组织、官窍等失于濡润滋养而引起的各种干燥症状,便属于津液亏虚证。
　　导致津液不足的原因是多方面的,如热性病过程中的高热、多汗伤津;或大汗、大吐、大泻损伤津液;气候干燥,或体内阳气偏亢耗伤津液;或饮水过少,或脏气虚衰,津液生成不足等等。
　　津液不足证候的临床表现,可因津液损伤的轻重程度不同而有所不同。损伤程度轻者,称为伤津、津亏,以口、鼻、咽干,欲饮水,大便干等干燥症状为主要特点;损伤程度重的,称为液耗、液脱,则以皮肤干燥或枯瘪、眼球深陷、小便短少为主要特点。
　　(二)水液停聚证主要指津液运行、输布、代谢发生障碍而聚积时所引起的病证。水液停聚常能形成痰、饮、水湿等病理产物。以下分别予以介绍。
　　1.痰证即由痰浊停积所导致的病证。古人说:“脾为生痰之源,肺为储痰之器。”说明痰的生成与脾湿不运有关。痰浊最容易停于肺而致肺失宣降。此外,痰阻于胃则胃失和降;留于局部则形成痰核包块;溢于肌肤则见体胖;蒙蔽清窍则头晕眼花;痰蒙心神则神志昏乱等等。总之,痰浊可形成很多病证,一般要以咳吐痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖,或局部包块、皮下结核,苔腻、脉滑等为主要辨证依据。
　　根据痰的性状及兼症的不同,常见的痰证有风痰、热痰、寒痰、湿痰、燥痰、瘀痰、脓痰等等。兹作重点介绍。
　　风痰素有痰病又感受风邪,或痰盛挟有肝风内动的,均属于风痰。一般多指后者。临床主要表现为头晕目眩、头痛,喉中痰鸣、胸闷呕恶,或突然昏仆,口眼歪斜,舌强不语,四肢麻木和偏瘫等。
　　热痰即痰、热互结的病证。临床主要见有烦热,咳痰黄稠,咽痛,便干;或痰扰心神而见癫狂或喜笑不休等症。
　　寒痰素有痰病又感寒邪,或阳虚而寒、痰搏结的,均属于寒痰范畴。一般多指后者。临床见有畏寒肢冷,咳吐稀白痰或寒痰阻络,四肢不举,骨痹刺痛和脉沉迟等。
　　湿痰指聚湿成痰,痰盛而又兼湿的病证。临床表现为痰多易吐,胸闷、呕恶、纳呆,身重而软,倦怠喜卧,舌苔厚腻和脉濡滑等。
　　燥痰痰证而兼有燥象的称为燥痰。多因肺燥所致。临床表现为咯痰如珠如线,艰涩难出,甚或痰中夹血丝,口鼻干燥,咽喉干痛,大便干结,舌干少津,脉细滑数等症状。
　　在辨析痰证中,还可参考对痰的性状的辨别。如痰的颜色、形状、稀稠度、气味等。一般寒痰色清,湿痰色白,热痰色黄,火痰色灰黑。滑而易咯,是脾的湿痰;燥而艰咯,是肺的燥痰;清而多泡沫,属肝的风痰;坚而成块者,属心的热痰;带有黑点而清稀,属肾的寒痰。
　　2.饮证泛指各种水饮所引起的病证。饮是水液停聚所形成,因与痰、水有许多相似之处,如饮的性质清稀似水,浑浊似痰。但水清饮浊,痰稠饮稀,是其主要区别。故“饮”也常称为“痰饮”、“水饮”。又因饮的形成多缘中阳素虚,运化失司,又加外感寒湿所致,故又称“寒饮”。
　　饮的辨证依据以胸脘痞闷、呕吐清水、咳吐清稀痰涎、肋间饱满、苔滑等为主。根据水饮停积的部位不同,尚有不同的名称和各自的证候。兹分别介绍如下。
　　痰饮饮邪停留于胃肠之间的称为“痰饮”。此为狭义,而非广义的痰饮。临床主要表现为脘腹胀满、水声漉漉、呕吐清水稀涎,或有头目眩晕和心悸气短等症。
　　悬饮水饮停留于胁下的称为“悬饮”。主要表现为肋间饱满、肋痛、咳唾牵引痛甚,气短息促和脉沉弦等症。
　　餐饮饮邪停于胸膈胃脘(心包)的,称为“餐饮”。主要以咳逆上气、心悸气短、倚息不能平卧为辨证依据。
　　溢饮饮邪滞留于四肢肌肤之间的,称为“溢饮”。主要表现为肢体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,小便不利,或见有发热恶寒无汗,咳喘痰多如白沫等症。
　　3.水湿停积证水液停聚而形成的病理性的“水”,质地清稀,流动性大,由其导致的病证,称之为水停证。一般水邪泛溢肌肤的,以头面、四肢浮肿,按之凹陷,小便不利等症为主;停聚于腹腔的,则成腹水,而以腹部膨隆胀满,小便不利等症为主。
　　水与湿的性质相同,但水有形且流动性强;湿则无形而弥漫性大。故水病以肿为主,湿病以肢体困重为主。